李青春，蔣瓊，張淑春

（江西省人民醫(yī)院血液凈化室，南昌 330006）

血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病患者的主要替代治療方法，患者經(jīng)常并發(fā)鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素異常。因腎臟對磷的清除率下降，磷在患者體內(nèi)容易潴留，導(dǎo)致高磷血癥。高磷血癥是MHD病人常見并發(fā)癥之一[1]。血磷水平長期過高可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進、腎性骨營養(yǎng)不良、血管鈣化等多種并發(fā)癥，控制高磷血癥是MHD患者的重要治療目標(biāo)。為此，我院實施動態(tài)健康宣教對透析患者血磷血鈣及甲狀旁腺激素進行干預(yù)，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2019年8月在我院血透中心160例維持性血液透析患者，其中男 87例、女 73例，平均年齡(50±21)歲，按隨機數(shù)字表法分為對照組80例和觀察組80例。兩組透析患者的年齡、性別、透析時間具有可比較性，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析治療時間≥3個月，血磷＞1.45mmol/L。血鈣＞2.1 mmol/L，甲狀旁腺激素 (iPTH)＞300pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不是本透析中心長期透析患者；⑵透析不充分，病情不穩(wěn)定患者；⑶年齡大于70歲以上的患者；⑷依從性差，不配合治療的患者。

1.2 干預(yù)方法 對照組：實施常規(guī)健康宣教：⑴透析期間由經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護士進行透析的相關(guān)知識宣教，內(nèi)容包括透析原理、透析患者注意事項以及鈣磷代謝的基本知識，提倡低磷飲食，并鼓勵患者遵醫(yī)囑服用降磷藥物等；⑵透析候診區(qū)設(shè)置宣傳欄畫(控制食物磷的方法、食物磷金字塔圖的結(jié)構(gòu))，每月一次工休會時間派專人講解和借助多媒體宣講鈣磷代謝對身體的重要性。觀察組：在對照組常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實施干預(yù)，建立微信培訓(xùn)群，群名為“鈣磷醫(yī)護專項小組”。成員包括腎臟病學(xué)副主任醫(yī)師1人 (負責(zé)鈣磷代謝用藥指導(dǎo)相關(guān)知識宣教)、血液透析室?？谱o士10人(血液透析室工作5-10年工作以上專科護士，其中每人負責(zé)8例透析患者，行護理干預(yù)和信息反饋等)。團隊負責(zé)人根據(jù)課題研究目的，綜合團隊意見，建立團隊干預(yù)方案和流程，進行健康宣教，建立相關(guān)制度，重視臨床鈣磷代謝及iPTH干預(yù)方案和流程，進行有效健康宣教和用藥指導(dǎo)。具體實施：⑴鈣磷知識的宣教：快速組建由觀察組患者及家屬和醫(yī)護人員構(gòu)成的微信群，要求其關(guān)注我科血透室微信公眾號，利用公眾號不定時地發(fā)送鈣磷代謝相關(guān)知識和內(nèi)容，強化患者的記憶，在線解答患者提問和疑惑，來院透析期間，團隊護士對所分管的患者進行一對一針對性的宣教，確定患者已掌握相關(guān)知識；⑵信心的培養(yǎng)：團隊護士通過與所分管患者的溝通及提出問題，評估患者對控磷的態(tài)度、信心及困難，同時開展家屬培訓(xùn)，取得患者家庭和社會的有效支持，讓群內(nèi)血磷控制較好的患者介紹經(jīng)驗，增強病人血磷控制自我管理的信心；⑶行為的改變：團隊護士通過患者每天記錄的藥物和食物筆記及每個月血磷血鈣及iPTH檢測值，幫助患者選擇磷/蛋白比值較低的食物，在保證營養(yǎng)的情況下，合理地控制磷的攝入，控制干果類等高磷食品的攝入，烹調(diào)食物盡量采用水煮、棄湯食法等；減少加工食品攝入，從而減少磷添加劑的攝入量，從而實現(xiàn)有效的多元化的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 分別提取兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3、6、12個月后透析前抽血化驗的血鈣、血磷、血iPTH檢查結(jié)果。根據(jù)全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南的建議，血磷正常值為0.87-1.45mmol/L，在此范圍內(nèi)為達標(biāo)，血磷值超過1.45mmol/L診斷為高磷血癥[2]；血鈣正常值為2.1-2.6mmol/L，在此范圍內(nèi)為達標(biāo)，血鈣＜2.1 mmol/L為低鈣，甲狀旁腺激素(iPTH)＞300 pg/mL 為不達標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用()表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組血清磷都呈現(xiàn)明顯的降低 （均P＜0.05），血清鈣水平基本平穩(wěn)；iPTH值達標(biāo)，有效降低了維持性血液透析高磷血癥患者的血磷水平，改善了高磷血癥并發(fā)癥。實驗表明，利用微信對病人進行健康教育明顯提高了病人血磷控制達標(biāo)率。見表 1、表 2、表 3。

2.1 干預(yù)前后兩組患者血磷水平的比較 兩組患者干預(yù)前血磷水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；干預(yù)后 ，觀察組患者在3個月、6個月 、12個月后血磷水平均顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者血鈣水平的比較 兩組患者干預(yù)前血鈣水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者血鈣水平基本平穩(wěn)，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 干預(yù)前后血清磷水平比較()

表1 干預(yù)前后血清磷水平比較()

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后干預(yù)12個月對照組觀察組80 80 t P 2.41±0.45 2.42±0.54 0.199＞0.05 2.33±0.46 2.18±0.57 2.742＜0.05 2.28±0.41 2.06±0.51 3.412＜0.05 2.22±0.61 1.83±0.64 3.903＜0.05后

表2 干預(yù)前后血清鈣水平比較()

表2 干預(yù)前后血清鈣水平比較()

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后干預(yù)12個月后對照組觀察組80 80 t P 2.19±0.21 2.17±0.25 0.588＞0.05 2.23±0.28 2.28±0.32 1.274＞0.05 2.34±0.24 2.33±0.26 0.387＞0.05 2.31±0.26 2.32±0.31 0.365＞0.05

2.3 干預(yù)前后兩組患者甲狀旁腺激素水平的比較兩組患者干預(yù)前血iPTH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者在 3 個月、6 個月、12個月后血iPTH水平均顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后甲狀旁腺激素水平比較()

表3 干預(yù)前后甲狀旁腺激素水平比較()

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后干預(yù)12個月后對照組觀察組80 80 t P 521.7±132.8 522.6±133.5 0.043＞0.05 502.9±173.8 382.7±188.5 4.193＜0.05 452.6±166.4 319.8±121.4 5.766＜0.05 411.2±119.1 240.5±96.6 9.956＜0.05

3 討論

目前血液透析為終末期(CKD5期)腎病患者主要治療方式之一，但治療的同時患者易并發(fā)鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素異常，從而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加透析患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示，我院對觀察組80例透析患者實施動態(tài)的健康宣教和服用磷結(jié)合劑干預(yù)12個月后，取得了良好的治療效果。

3.1 綜合干預(yù)能有效降低血清磷的水平 表1顯示觀察組血清磷水平與對照組比較，干預(yù)3、6、12個月后血清磷均明顯降低（P＜0.05），結(jié)果表明改進后的健康教育方法是降低患者血磷水平的有效措施，有研究報道患者對高磷血癥相關(guān)知識的缺乏及服藥依從性差是導(dǎo)致血磷持續(xù)不降的主要原因，與夏小蓉等人的研究結(jié)論一致[3]。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)合理的控制飲食，實行低蛋白、低磷飲食。每日蛋白攝入量按0.9g/(kg·d)，每日磷的攝入量在800-1000mg/d以下[4]做到低磷飲食，根據(jù)磷／蛋白質(zhì)比值選擇食物，既不增加磷負荷，又不影響每日蛋白質(zhì)的攝入量，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。護士應(yīng)為患者進行個體化的飲食指導(dǎo)，提高血透患者飲食的依從性。

3.2 綜合干預(yù)能保持血鈣值穩(wěn)定不變 表2顯示本研究入組患者血鈣均在2.1mmol/L以上，對照組和觀察組比較血鈣均變化不大，提示血磷的降低對患者的血鈣影響不大。研究結(jié)果進一步驗證了張思進的研究結(jié)論[5]。透析人群的血鈣值要保持在2-2.5 mmol/L區(qū)間，最宜區(qū)間在 2.11-2.37 mmol/L；如果大 于3 mmol/L的上限，則要積極采取降鈣治療。我院干預(yù)后患者血清鈣保持平穩(wěn)。

3.3 穩(wěn)定的鈣磷水平可維持iPTH值持續(xù)下降并達標(biāo) 表3顯示觀察組iPTH值達標(biāo)率高于對照組，鈣磷的變化必然導(dǎo)致甲狀旁腺激素的變化，控制好血磷后，iPTH隨之下降并達標(biāo)，這項研究結(jié)論與E.A.Hamed等人的研究結(jié)果相符[6]。高磷血癥是CKD患者的典型特征，尤其是在終末期腎臟病患者中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。據(jù)報道，高磷血癥現(xiàn)象存在于80%的透析患者中，在我國的發(fā)生率遠高于發(fā)達國家，而患者的飲食不當(dāng)是維持性血液透析患者出現(xiàn)高磷現(xiàn)象的重要原因[7]。根據(jù)血清磷水平，可以獨立預(yù)測患者死亡率，血磷濃度每升高1mg/ml，相對死亡危險率增加9%[8]。高磷血癥是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、維生素D代謝障礙、鈣磷乘積變化、腎性骨病、軟組織鈣化的關(guān)鍵，造成心血管鈣化，是導(dǎo)致死亡率上升的重要因素[9]。調(diào)節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率的關(guān)鍵[10]。

在充分透析結(jié)合服用磷結(jié)合劑治療過程中，實施動態(tài)健康宣教方法，對高磷患者由責(zé)任護士建立微信群進行動態(tài)宣教，進行一對一低磷飲食指導(dǎo)取得了良好的干預(yù)效果。因此對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者進行飲食干預(yù)，是改善患者鈣磷代謝的一線治療方式。指導(dǎo)患者把血磷控制在1.45mmol/L以內(nèi)，血清鈣控制在2.1-2.5 mmol/L以內(nèi)，甲狀旁腺激素最好控制在150-300pg/ml，通過動態(tài)健康宣教對提高維持性血液透析患者血磷、血鈣、甲狀旁腺激素水平及控制的自我效能和遵醫(yī)行為方面有積極作用[11]，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生和再住院率，從而有效地提高了透析患者的生活質(zhì)量和生存壽命，節(jié)約了醫(yī)療資源，實施動態(tài)健康宣教方法是我院對維持性血液透析患者個體化干預(yù)的一項有益的具體實踐[12]。