蔡新勇 ，孫德明 ，王云霞 ，邵靚 *，朱虹岷 ，黃笑 ，董選忠 ，梅松波 ，肖斌 ，楊旭 ，章黎思

（1.江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330000；2.江西省上饒市萬年縣中醫(yī)院內(nèi)二科，上饒 335500；3.江西樂平市第二醫(yī)院心內(nèi)科，樂平 3333000；4.深圳瑞奧康晨生物科技有限公司，深圳 518000；5.江西省鄱陽縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,鄱陽 333100）

急性心肌梗塞作為冠心病的一種嚴重后果，嚴重威脅到了全球人民的生命和健康[1]。盡管再灌注治療（包括溶栓和介入）挽救了無數(shù)急性心肌梗塞患者的生命，但是再灌注可以引起繼發(fā)性細胞損傷與死亡，并增加梗死面積，這種情況被稱為心肌缺血再灌注(MIR)損傷[2-4]。再灌注治療后發(fā)生心肌缺血再灌注(MIR)損傷的患者生存率明顯降低[5]。如何保護再灌注治療后的心肌細胞是臨床工作中亟待解決的重點問題。

有研究表明，心力衰竭患者常規(guī)治療基礎上加用參附注射液可改善患者心臟功能[6]。但目前運用參附注射液改善急性缺血再灌注患者心功能尚未有研究。本研究選取江西省人民醫(yī)院收治的100例行急診冠脈缺血再灌注患者作為研究對象，旨在探討參附注射液對Toll樣受體 （Toll-like receptors，TLR）的調(diào)節(jié)作用，進一步科學評估參附注射液在缺血性心臟病中的作用，以期為臨床心肌缺血再灌注損傷的治療提供切實有效的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2020年1月江西省人民醫(yī)院收治的100例行急診冠脈缺血再灌注患者作為研究對象，男50例，女50例；年齡52-67歲，診斷符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》[7]；納入標準：2周內(nèi)新發(fā)不穩(wěn)定心絞痛，行擇期PCI術的單支冠脈病變患者。排除標準：多支病變PCI術后；術前有嚴重心力衰竭；伴有嚴重心律失常伴或不伴血流動力學改變；有嚴重肝腎功能不全的患者；孕婦或哺乳期婦女；不滿18歲或大于65歲患者；以及對參附注射液過敏患者和其他不適合納入的患者。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究已通過江西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、血尿素氮、血肌酐、腎小球濾過率、藥物治療、發(fā)病至PCI治療時間以及心肌梗塞溶栓血流分級（TIMI分級）等一般比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用國際PCI術后標準治療方案（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+β受體阻滯劑+ACEI或ARB+他汀類+安慰劑），而參附注射液強化組采用標準治療方案外加參附注射液(參附注射液 20ml-100ml/次，1 次/d)治療。

1.3 觀察指標及評價標準 分別采集急診冠脈再灌注治療后、治療1個月后兩組患者的血液樣本，所有血液樣本在3000 g條件下離心20 min，提取血清保存于-80°C。利用rtPCR和western blot技術分別檢測兩組患者冠脈手術后、治療一個月后外周血中TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的表達，以及信號通路因子MyD88，TRIF-β和下游終端炎癥因子 IFN-β，IP-10，TNF-α 和 IL-8。 比較一個月前后患者基線資料，并觀察兩組治療期間的不良反應發(fā)生情況。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.4 統(tǒng)計學方法 在Win7系統(tǒng)下使用SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標準()形式，組間差異統(tǒng)計學檢驗方法選擇t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)表示為例數(shù)或百分比形式，組間差異統(tǒng)計學檢驗方法選擇Pearson卡方檢驗，以P＜0.05顯示為有統(tǒng)計學差異。根據(jù)方差齊性采用LSD檢驗或者Games-Howell檢驗，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析(ANOVA)。

2 結果

2.1 兩組患者再灌注術后、治療1個月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比較 兩組患者入院時的TLR3和TLR4 mRNA和蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者治療1個月后的mRNA和蛋白水平與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；參附注射液強化組患者治療1個月后的mRNA和蛋白水平均高于術后及同期對照組（表 2）。

2.2 兩組患者再灌注術后、治療1個月后信號通路和下游炎癥因子水平的比較 兩組患者術后的MyD88，TRIF-β和下游終端炎癥因子IFN-，IP-10，TNF-和 IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療1個月后的上述因子水平與術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組治療1個月后的信號通路因子及炎癥因子水平顯著低于術后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表 3）。

2.3 兩組患者再灌注術后、治療1個月后NT-proBNP和心臟彩超射血分數(shù)水平的比較 兩組患者術后NT-proBNP和心臟超聲比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；對照組1個月后的NT-proBNP和心臟超聲與術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組1個月后的NT-proBNP和心臟超聲顯著優(yōu)于術后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

2.4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況 兩組患者在治療期間均未發(fā)生明顯的藥物不良反應。

3 討論

心肌缺血導致細胞代謝和超微結構改變，導致不可逆的損傷。細胞腫脹和凋亡，線粒體損傷，Ca2+超載，氧自由基的損傷，以及炎癥介質(zhì)的參與是再灌注治療后心肌細胞持續(xù)死亡的潛在機制[8-11]。 Toll樣受體（Toll-like receptors，TLR）是一個炎癥模式識別受體（PRR）家族，是指體內(nèi)免疫系統(tǒng)中參與天然免疫的一類重要蛋白質(zhì)分子。它由白細胞、樹突細胞，T/B型淋巴細胞表達，從而溝通非特異性免疫反應和特異性免疫反應。當機體受到應激刺激的時候，如輻射、缺氧、化學損傷等時，TLR可以識別它們并激活機體產(chǎn)生免疫細胞應答[12，13]。而缺血再灌注可引起無菌性炎癥，它與微生物入侵的宿主的免疫反應有許多相似之處[14]。許多研究已經(jīng)證明TLR4可在心肌缺血再灌注損傷期間通過增強炎癥反應增加組織損傷，并在缺血再灌注損傷中起關鍵作用[15-17]。而且在TLR4基因敲除后可以顯著減小急性心肌缺血的梗死病灶[18]。然而，值得注意的是，TLR3則可以通過相關代謝受體下調(diào)機體脂質(zhì)水平，同時表現(xiàn)出對于血管內(nèi)皮的保護作用[19]。且目前心肌缺血再灌注患者的相關治療藥物多以西藥為主。

表2 兩組患者術后、治療1個月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比較（）

表2 兩組患者術后、治療1個月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比較（）

注：與本組術后比較，*P＜0.05

組別TLR3mRNA術后 治療1個月后TLR3mRNA術后 治療1個月后蛋白水平術后 治療1個月后對照組（n＝50）治療組（n＝50）t P 7.87±2.15 8.17±1.85 0.443 0.865 7.25±2.54 4，17±1.98*0.875 0.014 6.17±1.18 7.21±1.37 0.187 0.881 5.86±1.15 3.76±1.31*0.961 0.034 9.32±1.21 9.75±1.22 0.541 0.756 8.76±1.39 5.44±1.57*1.36 0.028

表3 兩組患者術后、治療1個月后信號通路和下游炎癥因子水平的比較（）

表3 兩組患者術后、治療1個月后信號通路和下游炎癥因子水平的比較（）

注：與本組術后比較，*P＜0.05

組別MyD88mRNA術后 治療1個月后TRIF-β術后 治療1個月后IFN-β術后 治療1個月后IP-10術后 治療1個月后TNF-α術后 治療1個月后IL-8術后 治療1個月后對照組(n＝50)治療組(n＝50)t P 3.65±1.25 4.21±1.76 0.524 0.833 3.11±1.54 2，23±1.72*0.847 0.021 5.26±1.35 4.73±1.53 0.211 0.903 5.32±1.75 2.96±1.42*0.981 0.041 5.82±1.24 6.75±1.65 0.671 0.633 4.98±1.45 3.01±1.07*1.74 0.021 7.21±1.55 7.89±1.37 0.347 0.853 7.01±2.23 3.68±1.87*0.815 0.028 9.26±1.28 8.74±1.47 0.175 0.913 8.13±1.49 5.38±1.55*0.977 0.024 9.11±2.11 9.34±1.87 0.542 0.788 7.96±2.34 3.75±2.23*1.41 0.017

表4 兩組患者術后、治療1個月后NT-proBNP和心臟彩超射血分數(shù)水平的比較（）

表4 兩組患者術后、治療1個月后NT-proBNP和心臟彩超射血分數(shù)水平的比較（）

注：與本組術后比較，*P＜0.05

組別NT-proBNP（pg/ml）術后 治療1個月心臟超聲（射血分數(shù)%）術后 治療1個月對照組(n＝50)治療組(n＝50)t P 1865±7.32 2138±6.41 0.416 0.773 1132±3.32 875±4.25*0.797*0.001 48 51 0.352 0.784 47 58 0.83*0.031

參附注射液（SFI）來源于宋代著名醫(yī)家嚴永和《濟生方》中的參附湯，是運用現(xiàn)代制藥工藝從中藥紅參和黑附片中提取其有效成分人參總皂苷及烏頭類生物堿，并加工而成。多項薈萃分析證明了參附注射液對心衰患者的改善作用[6]。但是尚無研究證實參附注射液對心肌缺血再灌注患者的臨床效果，本研究將傳統(tǒng)中藥合成后的參附注射液運用到急診冠脈再灌注治療后的患者，研究結果顯示，參附注射液強化組患者治療1個月后的mRNA和蛋白水平以及信號通路因子MyD88，TRIF-β和下游終端炎癥因子IFN-，IP-10，TNF-和 IL-8水平均低于術后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組1個月后的NT-proBNP和心臟超聲顯著優(yōu)于術后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示參附注射液較一般標準治療可以更加顯著地減少Toll樣受體炎癥識別，降低下游信號通路因子及炎癥因子表達，顯著減少心肌組織損傷，同時改善心衰患者心臟功能，有效緩解患者不適癥狀，并且目前很少有關于參附注射液嚴重不良反應的報告，心動過速、頭暈頭痛、嘔吐以及皮疹等過敏反應等罕見。在本研究中，參附注射液強化組中也未發(fā)現(xiàn)不適癥狀，這可能與所用的劑量較小和使用時間較短有關。因此，參附注射液對再灌注治療患者的長期愈后還有待進一步研究。

綜上所述，在行冠脈缺血再灌注患者中加用參附注射液可以顯著下調(diào)Toll受體下游信號通路及炎癥因子表達，減少心肌組織損傷，同時改善患者心臟功能，這為急性心肌缺血再灌注患者的治療提供了新的策略和方法。