董燕 王莉 趙成 賈嶸 喬莉 龔晨

(連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222000)

低T3綜合征 (LTS)為老年人的常見病。臨床上表現(xiàn)為血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)降低，血清游離甲狀腺素(FT4)降低或正常，反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平升高，促甲狀腺激素(TSH)一般正常，而無甲狀腺功能疾病。LTS為甲狀腺素的產(chǎn)生、代謝和作用失衡所致，其發(fā)生與危重癥及慢性病的發(fā)生、預(yù)后和死亡率相關(guān)〔1～9〕。本研究分析老年患者各危險(xiǎn)因素與LTS的相關(guān)性，探討年齡和低蛋白血癥在LTS發(fā)病中的重要性及可能機(jī)制,從而為預(yù)防和治療LTS提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 按照入院順序收集連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2013年12月至2018年2月60歲以上患者196例，LTS患者89例納入病例組，男54例，女35例，平均年齡(81.5±0.738)歲；甲狀腺功能正常者107例納入對照組，男54例，女53例，平均年齡(76.3±0.859)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：FT3降低(<4.38 pmol/L)，F(xiàn)T4(>21.1 pmol/L)、TSH(>5.6 pmol/L)正常，rT3增高(>0.68 ng/ml)〔1〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體疾病、丘腦疾病、甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等甲狀腺功能疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2試劑和儀器 美國貝克曼生產(chǎn)的FT3(批號：230723)、FT4(批號：230935)、TSH(批號：229509)檢測試劑盒，UnicelBX1800r檢測儀，rT3寄送迪安公司檢測。白蛋白(Alb)測定干片(上海強(qiáng)生，批號：094432924728)，肌酐(Crea)測定干片(上海強(qiáng)生，批號：157033992405)。Vitro350檢測儀，UnicelBX1800r檢測儀。

1.3方法 患者入院后抽晨空腹肘靜脈全血5 ml，以3 000 r/min離心15 min，分離血清，采用UnicelBX1800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑盒測定甲功三項(xiàng)(FT3、FT4、TSH)和rT3的含量。采用Vitro350分析儀和Alb測定干片、Crea測定干片測定血清Alb和Crea的含量。同時(shí)對引起LTS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值評分，分析各危險(xiǎn)因素在兩組間的分布及各危險(xiǎn)因素與LTS發(fā)病的回歸貢獻(xiàn)。各危險(xiǎn)因素的賦值情況如下：年齡：60～64歲=1；65～69歲=2；70～74歲=3；75～79歲=4；80～84歲=5；85～89歲=6；90～94歲=7。Alb：<30.0 g/L=1，30.0～34.9 g/L=2，35.0～39.9 g/L=3；≥40.0 g/L=4。高血壓：有=1；無=0。高血壓級別賦值：收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg=0；高血壓1級：收縮壓140～159 mmHg和(或)舒張壓90～99 mmHg=1；高血壓2級、收縮壓160～179 mmHg和(或)舒張壓100～109 mmHg=2；高血壓3級：收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg=3。2型糖尿?。河?1；無=0。慢性阻塞性肺疾?。河?1；無=0。心臟事件：無=0，有=1；心律失常(房顫、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性期前收縮)和(或)心力衰竭=1；心絞痛=2；急性冠脈綜合征=3。腦血管事件：無=0；短暫性腦缺血(TIA)=1；腦梗死(無癥狀的腔隙性腦梗塞除外)、腦出血=2。腎功能損傷：Crea>133 μmol/L=1；Crea正常=0。惡性腫瘤：有=1；無=0。入院時(shí)存在感染：有=1；無=0。手術(shù)史：有=1；無=0。風(fēng)濕性免疫疾?。河?1；無=0。性別：男=1；女=0。危險(xiǎn)因素按個(gè)數(shù)賦值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、直線回歸分析及Logistic分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組甲狀腺功能及臨床資料比較 LTS組FT3明顯低于非LTS組、rT3明顯高于對照組，Alb含量明顯低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)T4、TSH兩組比較無差異(P>0.05)。見表1。病例組年齡明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。高血壓、心臟事件、腦血管事件在兩組間分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；病例組感染率高于對照組(P<0.05)；性別、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腎功能損傷、腫瘤、手術(shù)史、風(fēng)濕性免疫疾病在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；見表3。

表1 兩組甲狀腺功能與Alb水平比較

表2 兩組危險(xiǎn)因素分布情況(n)

表3 兩組臨床資料賦值及陽性率分布比較

2.2直線回歸分析結(jié)果 Alb與FT3呈正相關(guān)(r= 0.443，R2=0.196，b=2.182)，散點(diǎn)圖見圖1。年齡與FT3呈負(fù)相關(guān)(r=-0.432，R2=0.186，b=-5.639)，散點(diǎn)圖見圖2。

2.3Logistic回歸分析結(jié)果(方法=向前步進(jìn)) Alb為LTS發(fā)病的保護(hù)因素(OR=0.565，P<0.05)，而年齡為LTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=1.331，P<0.05)。LTS發(fā)病與性別、高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟事件、心力衰竭、腦血管事件、腎功能損傷、腫瘤、感染、手術(shù)史、風(fēng)濕性免疫疾病、危險(xiǎn)因素累計(jì)積分無相關(guān)性(P>0.05)。

圖1 Alb隨FT3變化的散點(diǎn)圖

圖2 年齡隨FT3變化的散點(diǎn)圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)：①排除年齡和蛋白相互影響后，Alb為LTS發(fā)病的保護(hù)因素，而年齡為LTS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明年齡增大和低蛋白血癥為LTS獨(dú)立預(yù)測因子并與LTS嚴(yán)重程度呈正比。②LTS發(fā)病與高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心臟事件、心力衰竭、腦血管事件、腎功能損傷、腫瘤、感染、手術(shù)史、風(fēng)濕性免疫疾病等危險(xiǎn)因素?zé)o相關(guān)性。這與目前大多數(shù)研究〔2,4～6,8,14,15〕結(jié)果不符，考慮為納入研究對象不同所致。目前的研究多集中在研究某一特定病種急性期或重癥患者與LTS的關(guān)系。而該研究選擇的是老年醫(yī)學(xué)科住院患者為研究對象，在這類患者大多數(shù)并且穩(wěn)定,故該研究結(jié)果僅代表非急性期、非重癥老年患者LTS的危險(xiǎn)因素情況。③病例組感染率高于對照組，但 Logistic回歸分析在排除年齡和血清Alb含量影響因素后與LTS的發(fā)病無相關(guān)性?？赡芤?yàn)槟挲g越高、蛋白越低情況下患者感染率高所致。Han等〔10〕研究結(jié)果表明：低蛋白血癥、年齡和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ評分是LTS的危險(xiǎn)因素。Hennemann等〔11〕發(fā)現(xiàn)饑餓情況下容易患LTS，而Krysiak等〔12〕發(fā)現(xiàn)大多數(shù)青春期和年輕女性LTS可通過增加體重得到逆轉(zhuǎn)或緩解。體重是評估營養(yǎng)好與壞的一個(gè)指標(biāo)，營養(yǎng)好，血清Alb則高，這間接說明LTS發(fā)病與血清Alb含量相關(guān)。Mebis等〔13〕在重癥兔子模型中，提前給予腸外營養(yǎng)可預(yù)防LTS的發(fā)生。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相符。

年齡和低白蛋白血癥引起LTS發(fā)病機(jī)制可能為：①隨著年齡的逐漸增大，F(xiàn)T4合成減少。②促進(jìn)T3合成的酶減少或活性降低〔14〕。③甲狀腺結(jié)合蛋白的異?！?5〕。④T3清除增加。⑤藥物的影響〔1〕。⑥炎性因子的影響〔16〕。年齡是不可抗的因素，但老年人可通過糾正低蛋白血癥來預(yù)防或治療LTS，從而改善患者的總體預(yù)后，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。