明穎 李爽 劉秋霞 孫常銘 劉正蓬 張秀琴

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000；2承德市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科)

膿毒癥的發(fā)病率逐年增加,導(dǎo)致器官功能障礙患者的數(shù)量也增加〔1〕。盡管近年來在認(rèn)識(shí)膿毒癥的病理生理學(xué)和改進(jìn)治療策略方面取得了較多進(jìn)展,但嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的死亡率仍然很高〔2〕。膿毒癥患者的不良結(jié)局與年齡、性別、并發(fā)癥、病因和疾病嚴(yán)重程度有關(guān)〔3〕。此外，與膿毒癥相關(guān)的一些生物標(biāo)志物被認(rèn)為對其預(yù)后有一定預(yù)測作用〔4〕。而對疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估和對不良結(jié)局的預(yù)測，有助于對部分患者進(jìn)行更針對性的診斷及有效的干預(yù)最終使患者受益〔5〕。心肌損傷和功能障礙是膿毒癥和膿毒癥休克的常見并發(fā)癥，其在膿毒癥休克患者中的發(fā)生率約為50%〔6〕。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)對心肌細(xì)胞具有較高的特異性，是心肌損傷的一個(gè)敏感標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥介導(dǎo)的心肌損傷患者H-FABP明顯升高〔7〕。N-末端親腦鈉肽(NT-proBNP)水平的升高與心力衰竭、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克有關(guān)〔8〕。此外，促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細(xì)胞介素(IL)-6等水平升高可刺激 BNP 分泌，繼而導(dǎo)致膿毒癥心肌抑制的發(fā)展〔8〕。然而，這些促炎細(xì)胞因子、H-FABP及NT-proBNP水平與膿毒癥患者預(yù)后之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步探討。本研究對不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者間血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平差異及其與膿毒癥和膿毒癥休克患者28 d死亡率間相關(guān)性進(jìn)行探討，并觀察上述因子在膿毒癥患者病情及預(yù)后判斷及膿毒癥心肌損傷早期診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2016年1月至2018年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU收治的老年膿毒癥患者81例，男40例，女41例，年齡60～82歲，平均(72.63±4.57)歲，根據(jù)是否出現(xiàn)休克分為膿毒癥組(n=45)和膿毒癥休克組(n=36)，并對兩組組內(nèi)按是否出現(xiàn)心肌損傷進(jìn)一步分析CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平的差異。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2014版)膿毒癥及膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；②入ICU至發(fā)病時(shí)間<24 h；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院<24 h即死亡或放棄治療者；②原有充血性心力衰竭史、心肌炎或冠心病史；③原有慢性腎衰竭史(H-FABP可受腎清除障礙的影響)；④外傷即手術(shù)病人；⑤免疫缺陷病或3個(gè)月內(nèi)接受激素或免疫抑制藥物治療者。

1.3方法 在入院24 h內(nèi)采集血液標(biāo)本，進(jìn)行下列檢測：(1)NT-proBNP及H-FABP濃度的測定采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定(ElecSys 2010,Roche,德國)，檢測范圍分別為 30～35 000 pg/ml及2～60 ng/ml；(2)炎癥因子：采集的血液標(biāo)本在4℃條件下,通過13 000 r/min離心20 min獲得血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒測量TNF-α、CRP、IL-6濃度；(3)心肌損傷判定：根據(jù)心臟彩色多普勒超聲結(jié)果，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥54 mm。最后記錄納入患者28 d生存情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log rank檢驗(yàn)對生存率的差異進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本臨床特征對比 兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、血培養(yǎng)陽性率、感染部位及共存病之間均無差異(均P>0.05)，而膿毒癥休克組血管活性藥物應(yīng)用率、機(jī)械通氣人數(shù)及急性生理與慢性健康評(píng)分量表(APACHE)Ⅱ評(píng)分顯著高于膿毒癥組，而平均動(dòng)脈壓顯著低于膿毒癥組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本臨床指標(biāo)比較

2.2兩組及組內(nèi)血清學(xué)指標(biāo)比較 膿毒癥休克組CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平顯著高于膿毒癥組(P<0.05)。膿毒癥組中12例出現(xiàn)心肌損傷，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，膿毒癥合并心肌損傷組CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平顯著高于未合并心肌損傷膿毒癥組(均P<0.05)；膿毒癥休克組中21例出現(xiàn)心肌損傷，膿毒癥休克合并心肌損傷組CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平均顯著高于未合并心肌損傷膿毒癥休克組(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組28 d生存分析 28 d時(shí)兩組共死亡25例，其中膿毒癥組8例，28 d生存率為82.2%，膿毒癥休克組17例，28 d生存率僅為52.8%，兩組28 d生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.369，P=0.007)。根據(jù)是否合并心肌損傷，對兩組患者28 d生存情況進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，12例膿毒癥合并心肌損傷組中有5例于28 d死亡，而33例未合并心肌損傷的膿毒癥患者僅3例死亡，膿毒癥合并心肌損傷者組28 d生存率顯著低于未合并心肌損傷的膿毒癥者(χ2=6.525，P=0.011)；此外，膿毒癥休克合并心肌損傷組21例中有13例出現(xiàn)死亡，而15例未合并心肌損傷的膿毒癥休克患者僅死亡4例，膿毒癥休克合并心肌損傷時(shí)28 d生存率顯著降低(χ2=4.016，P=0.045)，見圖1。

表2 兩組及組內(nèi)血清學(xué)指標(biāo)比較

圖1 兩組及組內(nèi)28 d生存曲線對比

3 討 論

膿毒癥可分為兩個(gè)連續(xù)階段：第一個(gè)階段是以全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)為特征的初始高炎癥階段；第二個(gè)階段是隨后的免疫抑制階段，通常以器官功能障礙為特征，也稱為補(bǔ)償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，而目前的膿毒癥生物標(biāo)志物以高炎癥階段的標(biāo)志物居多〔10〕。研究發(fā)現(xiàn)CRP濃度可一定程度上反映炎癥反應(yīng)與膿毒癥的嚴(yán)重程度，TNF-α與 IL-6被認(rèn)為是刺激 CRP 產(chǎn)生的主要介質(zhì)〔11〕，但CRP特異性比較差，不能區(qū)分膿毒癥與其他疾病。

目前有研究認(rèn)為，NT-proBNP 是 ICU 患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，在進(jìn)入ICU時(shí)檢測NT-proBNP的水平增高與膿毒癥患者的死亡增加顯著相關(guān)〔8〕。但膿毒癥患者許多不同的臨床特征可能會(huì)影響NT-proBNP的水平，膿毒癥相關(guān)細(xì)胞因子導(dǎo)致心肌功能障礙，刺激膿毒癥或膿毒癥休克患者的NT-proBNP表達(dá)升高〔4〕，而促炎細(xì)胞因子、血管加壓劑和正壓機(jī)械通氣也可增加BNP水平〔12,13〕。因此單一的生物標(biāo)志物對膿毒癥病情及預(yù)后判斷及膿毒癥心肌損傷的早期診斷可能存在效力不足的問題。導(dǎo)致膿毒癥患者H-FABP濃度升高的確切機(jī)制尚不明確，雖然其與膿毒癥引起的心肌障礙有關(guān)，但僅有心肌功能障礙并不能解釋在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥性休克患者H-FABP 升高的原因，炎癥程度越高、膿毒癥嚴(yán)重程度越重患者的糖原、脂類的分解代謝也可增加游離脂肪酸的水平，而游離脂肪酸的升高可直接導(dǎo)致H-FABP濃度升高〔14〕。

本研究結(jié)果提示，CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP水平可在一定程度上反映膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后，對膿毒癥患者早期監(jiān)測CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP可能對膿毒癥休克的早期診斷及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。此外，既往研究認(rèn)為膿毒癥患者早期就可能出現(xiàn)心肌損傷，而心肌損傷又是膿毒癥患者器官功能障礙或膿毒癥休克的重要影響因素，其與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系密切〔15〕。而本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，代表心肌損傷的NT-proBNP及H-FABP可在一定程度上評(píng)估膿毒癥患者的病情及預(yù)后，另外，提示CRP、IL-6、TNF-α、NT-proBNP及H-FABP可作為膿毒癥心肌損傷的早期診斷指標(biāo)。

對膿毒癥患者心肌損傷進(jìn)行早期診斷及早期干預(yù)是降低膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵因素〔16〕。而NT-proBNP與BNP相比個(gè)體差異小、半衰期更長，常被作為心肌損傷的早期生物標(biāo)志物〔17〕。但NT-proBNP并非是心肌損傷的高度特異性指標(biāo)，在非心源性心肌損傷患者的NT-proBNP水平也升高，而將其與H-FABPA及CRP等相結(jié)合可提高在心肌損傷等疾病嚴(yán)重程度的檢測效度及短期死亡率的預(yù)測作用〔18〕。此外，TNF-α和IL-6可通過激活神經(jīng)鞘磷脂酶、抑制鈣轉(zhuǎn)運(yùn)及一氧化氮途徑而抑制心肌功能、激活肽水解酶和蛋白水解酶降解包括肌鈣蛋白I在內(nèi)的關(guān)鍵性收縮蛋白而影響心肌收縮等多種途徑造成心肌損傷〔19〕。

綜上，在老年膿毒癥患者中早期、聯(lián)合檢測CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP、H-FABP可對膿毒癥病情嚴(yán)重程度及28 d生存率進(jìn)行評(píng)估，對膿毒癥休克及膿毒癥心肌損傷的早期診斷及預(yù)后提供依據(jù)，進(jìn)而對此類患者給予早期干預(yù)措施以改善預(yù)后，最終使患者獲益。