彭春潮 吳婧文 光文輝 王云 張智卿 易正輝

(青海省人民醫(yī)院 1麻醉科，青海 西寧 810007；2 EICU；3上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)

隨著中國社會人口老齡化，人均壽命延長，下肢骨折的發(fā)病率呈上升趨勢〔1〕。股骨近端包括股骨頭、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子，是老年人骨組織中相對比較脆弱的部分。在受到間接旋轉(zhuǎn)外力時易發(fā)生股骨頸和粗隆間骨折。超過90%的股骨近端骨折是由于跌倒所致。另外，骨質(zhì)疏松和骨量減少是導致股骨近端骨折的重要因素。因此老年人群中發(fā)生股骨近端骨折的風險明顯高于其他年齡段人群〔2〕。據(jù)統(tǒng)計，股骨近端骨折在我國成人骨折中約占7%，而在65歲以上老人群體占比高達24%〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)已經(jīng)成為治療老年股骨近端骨折的主要方式。根據(jù)患者的年齡、骨折情況及其他并發(fā)癥，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)方法進行治療〔4〕。然而，手術(shù)過程中患者需要忍受劇烈的疼痛，不僅給老年患者帶來不良的手術(shù)體驗，也會增加發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的風險。因此，國內(nèi)外學者一直在探索和改良老年骨折手術(shù)的麻醉方法。目前手術(shù)通常采用全身麻醉、局部麻醉和周圍神經(jīng)阻滯麻醉幾種方法〔5〕。與全身麻醉和局部麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛時間長、對機體影響小及價格便宜等優(yōu)點。因此在老年患者手術(shù)中，通常采用外周神經(jīng)阻滯麻醉〔6〕。另外，為了延長外周神經(jīng)阻滯的作用時間，通常會添加局麻佐劑延長局麻時間，緩解患者的術(shù)后疼痛感，例如右美托咪定、地塞米松和咪達唑侖等〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有抗炎、抗氧化作用，可以有效延長患者術(shù)后阻滯時間〔8,9〕。本研究分析右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯在老年股骨近端骨折手術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月到青海省人民醫(yī)院就診的130例65歲以上股骨近端骨折患者，隨機分為對照組和觀察組，其中對照組采用外周神經(jīng)(腰從神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng))阻滯麻醉；而觀察組采用外周神經(jīng)復(fù)合右美托咪定麻醉。對照組男34例，女31例，年齡(67.78±2.10)歲，體重(69.05±5.94)kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級42例。觀察組男32例，女33例，年齡(67.15±1.81)歲，體重(70.29±5.51)kg，ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級40例。排除標準：嚴重心臟病、高血壓、糖尿病和臟器功能不全的患者、藥物過敏史和麻醉藥不耐受患者、有凝血功能障礙的患者、長期服用鎮(zhèn)痛藥物的患者、患有精神系統(tǒng)疾病和認知障礙的患者。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準且患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料均無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

1.2神經(jīng)阻滯麻醉方案 患者送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，開放外周靜脈通路，連接常規(guī)心電、血壓和血氧監(jiān)護。先給予患者靜脈少量注射舒芬太尼(20 μg)，同時面罩吸氧。當警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分達到2級時〔10〕，患者取側(cè)臥位，在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1/3處和中間位置1/3處畫線取交點位置，畫和該韌帶處于垂直方向的垂線，然后經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子做腹溝韌帶平行線，取這兩點的中交點作為穿刺點。神經(jīng)阻滯針垂直皮膚進入之后，稍微向外側(cè)偏，直抵股骨小轉(zhuǎn)子，然后退針1～2 cm，向內(nèi)側(cè)方向進行調(diào)整，使神經(jīng)阻滯針和皮膚處于垂直狀態(tài)，然后沿股骨內(nèi)側(cè)，繼續(xù)進針5 cm左右。準確測量進針深度，確保到達穿刺目標位置，旋轉(zhuǎn)針頭回抽之后未見出血，固定穿刺針給藥。對照組：0.3 %羅哌卡(江蘇瑞恒醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號：H20100104)30 ml；觀察組：0.3 %羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定(江蘇瑞恒醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號：H20090248)。用藥后用手掌按摩穿刺部位，幫助藥物均勻擴散。實施外周阻滯30 min之后連接監(jiān)護儀，將患者移至手術(shù)床，并根據(jù)神經(jīng)阻滯效果評級標準評價患者疼痛程度，達到Ⅰ級時被認為可以進行手術(shù)。

1.3觀察指標 (1)兩組阻滯起效時間和維持時間；(2)兩組阻滯前、阻滯后5 min和阻滯后30 min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；(3)兩組術(shù)后6 h、12 h和24 h手術(shù)區(qū)域的疼痛程度，根據(jù)數(shù)字評價量表(NRS)評分系統(tǒng)〔10〕(1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分，中度疼痛，稍微影響睡眠；7～10分，重度疼痛導致無法入睡)進行評價。(4)兩組術(shù)后6 h、12 h和24 h的鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分，不安靜、煩躁；2分，安靜；3分，嗜睡能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)能喚醒；5分，呼吸反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，很難喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)〔11〕進行評價。(5)兩組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、穿刺處傷口發(fā)炎(皮膚瘙癢或發(fā)炎化膿)和神經(jīng)毒性(阻滯區(qū)域感覺異?；蚋杏X缺失)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組阻滯起效時間和維持時間比較 與對照組比較，觀察組神經(jīng)阻滯起效時間顯著較短，而麻醉維持時間顯著較長(P<0.05)。見表1。

表1 兩組阻滯起效時間和維持時間比較

2.2兩組神經(jīng)阻滯前后血流動力學比較 阻滯前兩組MAP、HR和SpO2均無顯著差異(P>0.05)。相比于阻滯前，對照組阻滯后5 min MAP和HR顯著增加(P<0.05)；而觀察組中僅有MAP顯著變化(P<0.05)， HR和SpO2無顯著變化(P>0.05)。阻滯后30 min，兩組MAP、HR和SpO2無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯前后血流動力學比較

2.3兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后6、12 h，觀察組疼痛感明顯低于對照組(P<0.05)。而在術(shù)后24 h，兩組疼痛程度無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間疼痛程度比較分)

2.4兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較 兩組6、12、24 h的鎮(zhèn)靜程度均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，并且兩組都具有較好的鎮(zhèn)靜效果。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間鎮(zhèn)靜程度比較分)

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均有少量患者出現(xiàn)頭暈、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，對照組1例出現(xiàn)穿刺處傷口發(fā)炎癥狀，兩組均未出現(xiàn)呼吸困難和神經(jīng)毒性的不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=65〕

3 討 論

在下肢外科手術(shù)中，外周神經(jīng)阻滯麻醉是應(yīng)用最為廣泛的一種局部麻醉方法。外周神經(jīng)阻滯的作用機制主要是通過局部麻藥阻斷位于神經(jīng)細胞膜上的鈉通道，使神經(jīng)沖動傳到受到阻滯，從而達到局部麻醉的目的〔12〕。外周神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快、持續(xù)時間長、效果完善且副作用小等優(yōu)點，非常適合用于老年患者的外科手術(shù)中。與此同時，為了進一步減輕老年患者術(shù)后痛苦，科學家已經(jīng)開發(fā)了幾種方法延長外周神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，包括持續(xù)性外周神經(jīng)阻滯、注射局麻藥及在外周神經(jīng)阻滯穿刺中添加局麻藥佐劑，其中添加局麻藥佐劑是延長神經(jīng)阻滯最簡單易行的一種方法〔13〕。右美托咪定是一種咪唑類衍生物，屬于α2腎上腺素受體激動劑，研究表明其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗炎等作用，并且?guī)缀醪粫鸷粑δ艿囊种啤?4〕。靜脈注射右美托咪定已經(jīng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于手術(shù)全身麻醉。另外，近年許多實驗證明，其用于局部神經(jīng)阻滯不會對神經(jīng)產(chǎn)生損傷，且能減少機體中炎癥反應(yīng)發(fā)生。Marhofer等〔15〕研究表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯麻醉可有效延長患者麻醉時間，且效果優(yōu)于靜脈給藥。另外在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行股骨神經(jīng)阻滯具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎效果〔16〕。陳笑紅等〔17〕研究也表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因具有保護患者股四頭肌肌力和促進患者恢復(fù)的作用。

股骨近端骨折在老年人群中具有較高的發(fā)生率，雖然大部分患者都能通過手術(shù)進行治療，但是術(shù)后死亡率仍然不容樂觀。這和患者存在并發(fā)癥及術(shù)后認知能力和生活能力下降有關(guān)〔18〕。結(jié)果顯示右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯能有效延長患者麻醉時間；另外，右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯麻醉在很大程度上提升了老年患者手術(shù)和術(shù)后的舒適感，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。但是本研究仍有一定局限性，首先納入本研究的患者沒有高齡和重癥患者，都具有較好的麻醉和手術(shù)耐受能力。因此將進一步探究右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯在高齡患者中的效果。其次，右美托咪定具有抗炎抗氧化的作用，考慮到老年患者身體狀況，在本研究中未研究右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯麻醉對術(shù)后患者炎癥因子產(chǎn)生的影響。將進一步收集患者外周血或通過動物實驗探究右美托咪定復(fù)合外周神經(jīng)阻滯麻醉對炎癥反應(yīng)的影響。