謝振林 馮雅建 范志偉 姜愛鐘

(東南大學附屬中大醫(yī)院 1急診內(nèi)科，江蘇 南京 210000；2神內(nèi)內(nèi)科)

經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行血運重建的主要方式之一，能有效恢復心肌灌注，拯救瀕死心肌〔1〕。但PCI術后部分心肌梗死患者會出現(xiàn)冠脈慢血流甚至無復流的現(xiàn)象，這通常與冠脈再通后血栓碎片造成的微循環(huán)障礙有關〔2,3〕。因此，清除STEMI患者冠脈血管中的血栓有助于預防PCI后慢血流的發(fā)生，繼而改善患者預后。STEMI患者的血栓負荷較大，而血栓抽吸能利用負壓吸引原理抽出患者冠脈血管中的血栓。相關研究表明，血栓抽吸聯(lián)合PCI可進一步提升STEMI患者的血運重建效果，改善患者預后〔4,5〕。因老年STEMI患者心肌收縮能力下降明顯，且多合并高血壓、糖尿病等慢性病，PCI后發(fā)生無復流、心絞痛、支架內(nèi)血栓形成等風險較大〔6,7〕?？紤]可能為老年心肌梗死患者在實施PCI基礎上聯(lián)合血栓抽吸可提高治療獲益，但目前相關報告較少。本研究旨在探討急診PCI聯(lián)合血栓抽吸對老年STEMI患者左室功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2016年1月至2019年1月東南大學附屬中大醫(yī)院接受急診治療與至少6個月隨訪的老年STEMI患者的臨床資料，從中篩選接受PCI聯(lián)合血栓抽吸的50例患者納入觀察組，篩選單純接受PCI的50例患者納入對照組。納入條件：①符合STEMI的診斷標準〔8〕，內(nèi)容為：持續(xù)>30 min的劇烈胸痛；心電圖示ST段弓背抬高；心肌肌鈣蛋白T或I陽性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限；②年齡≥60周歲；③接受急診PCI治療，且手術順利；④臨床資料、實驗室資料、影像學資料及隨訪資料均完整。排除條件：①陳舊性心肌梗死；②小血管病變、分叉病變、嚴重血管鈣化、血管完全閉塞、冠脈遠端栓塞或冠脈夾層；③合并惡性腫瘤；④PCI術前有心律失常發(fā)作史；⑤合并心肌炎、心臟瓣膜病、擴張型心肌病等心臟疾??；⑥合并肝腎等重要臟器相關疾病。對照組男30例，女20例；年齡60～78歲，平均(69.13±6.41)歲；體重44.5～80.4 kg，平均(62.08±10.82)kg；合并基礎疾?。焊哐獕?7例，高脂血癥18例，糖尿病13例。觀察組男27例，女23例；年齡60～77歲，平均(68.62±6.32)歲；體重46.1～79.8 kg，平均(62.62±10.94)kg；合并基礎疾?。焊哐獕?5例，高脂血癥20例，糖尿病14例。兩組一般資料無差異(P>0.05)。

1.2方法 對照組單純行急診PCI，方法為：患者于PCI前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片(上海信誼百路達藥業(yè)，國藥準字H31022475，規(guī)格25 mg/片)、氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)，國藥準字H20120035，規(guī)格75 mg/片)。為患者靜注肝素鈉注射液(成都海通藥業(yè)，國藥準字H51021208，規(guī)格2 ml：5 000 U)2 500 U，以Seldinger技術行橈動脈穿刺，留置動脈鞘，通過冠脈造影明確狹窄部位。追加肝素鈉注射液100 U/kg，采用藥物洗脫支架進行介入治療，術中每隔1 h追加1 000 U肝素鈉注射液。術后行常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療。在對照組基礎上，觀察組聯(lián)合血栓抽吸。通過冠脈造影明確狹窄部位后，將血栓抽吸導管置于冠脈血管內(nèi)血栓處，導管外端連接負壓吸引管，連續(xù)吸引冠脈內(nèi)血栓3～6次直至冠脈造影不再有血栓顯影，而后采用藥物洗脫支架進行介入治療。其余操作與對照組相同。術后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3觀察指標 心肌灌注狀況：術后第1天，根據(jù)TIMI分級標準〔9〕評估患者的心肌灌注狀況，0級(無血流灌注)：血管遠端無前向血流；1級(少量血流灌注)：僅部分造影劑通過病變段，無法充盈血管遠端；2級(部分血流灌注)：造影劑充盈血管遠端的速度較慢；3級(完整血流灌注)：造影劑迅速充盈血管遠端且能被快速清除。左室功能：分別于術前1 h、術后第7天，采用彩色多普勒超聲檢測儀(德國西門子公司，S2000型)檢測患者左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。心血管不良事件(MACE)：術后進行隨訪調(diào)查，記錄兩組6個月內(nèi)的MACE發(fā)生狀況，包括心絞痛、STEMI再發(fā)、支架內(nèi)血栓形成。MACE發(fā)生率=出現(xiàn)MACE例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1TIMI分級對比 術后第1天，觀察組TIMI分級優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的術后TIMI分級對比〔n(%)，n=50〕

2.2兩組術前1 h、術后第7天LVEF、LVEDD、LVESD對比 術后第7天，兩組LVEF水平較術前1 h明顯升高，LVEDD、LVESD值較術前1 h明顯減少(P<0.001)，且觀察組的LVEF水平高于對照組，LVEDD、LVESD值低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術前后LVEF、LVEDD、LVESD對比

2.3兩組MACE發(fā)生率對比 隨訪期間，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率對比〔n(%)〕

3 討 論

STEMI是因患者冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，導致血栓形成并急性阻塞冠脈血管而起。PCI能通過藥物洗脫支架疏通阻塞血管，繼而恢復STEMI患者的心肌血流灌注。但冠脈被支架疏通后，血栓的碎片可能會隨血流轉(zhuǎn)移，引發(fā)冠脈遠端栓塞、微循環(huán)障礙、微血管痙攣等癥狀，繼而影響血運重建效果，損害患者預后。

血栓抽吸能利用負壓吸引原理抽出STEMI患者冠脈血管內(nèi)血栓，減少PCI后血栓碎片的形成，進而防止慢復流或無復流的發(fā)生。但相關研究指出，高血壓、糖尿病等慢性病是心肌梗死患者PCI后發(fā)生無復流的危險因素〔10～12〕。老年STEMI患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性病，故PCI后發(fā)生無復流的風險大于其他群體。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸能進一步改善老年STEMI患者術后心肌灌注狀況。分析其原因在于，血栓抽吸能抽出引起冠脈血管阻塞的新鮮血栓，提升藥物洗脫支架疏通冠脈的效果，并且血栓抽吸還可抽出微小血栓，繼而改善微小血管的血流狀況。LVEF、LVEDD、LVESD是評價心血管病患者左室功能的常用超聲指標，LVEF與左室收縮能力呈正相關〔13〕；LVESD與左室收縮能力呈負相關〔14〕；LVEDD增大則表明患者伴有心室擴大的癥狀〔15〕。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸能進一步改善老年STEMI患者的左室收縮功能，緩解患者的左室擴大癥狀。PCI聯(lián)合血栓抽吸能更有效地恢復老年STEMI患者的血流灌注，更利于改善心肌的缺血缺氧狀況，挽救瀕死心肌細胞，進而改善心肌收縮能力。STEMI患者左室擴大的發(fā)生主要與高血壓有關，冠脈血管阻塞引發(fā)的心臟負荷改變也可造成心室擴大，故合并高血壓的STEMI患者，其左室擴大癥狀較為嚴重〔16～18〕。而PCI聯(lián)合血栓抽吸的血運重建效果更佳，這有利于改善老年STEMI患者的心臟負荷，繼而緩解左室擴大癥狀，促進左室功能恢復。本研究結(jié)果提示PCI聯(lián)合血栓抽吸有利于改善老年STEMI患者的預后。但因本研究屬于回顧性分析，選取的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏差，且本研究的隨訪時間較短，未能探討PCI聯(lián)用血栓抽吸對老年STEMI患者長期預后的影響。因此，PCI聯(lián)用血栓抽吸對老年STEMI的治療效益，仍有待未來展開大樣本量、長隨訪時間的前瞻性研究加以驗證。

綜上，血栓抽吸能清除老年STEMI患者冠脈血管內(nèi)的新鮮血栓及微小血栓，與PCI聯(lián)合應用能進一步恢復患者的心肌灌注，進而拯救心肌細胞、改善左室擴大，達到促進患者左室功能恢復的效果，且PCI聯(lián)合血栓抽吸能降低患者術后短期內(nèi)MACE發(fā)生率，進而改善患者預后，但對患者遠期預后的影響仍需進一步研究加以驗證。