孟雷

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

我國醫(yī)療體制的改革是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，民眾對于醫(yī)療水平的要求越來越高的背景下產(chǎn)生的。從2009年開始，我國開始新一輪的醫(yī)療體系改革，改革的對象是公立醫(yī)院，主要是解決當時人民群眾看病難和看病貴的問題。在隨后的2012、2017年我國逐步取消了公立醫(yī)院的藥品加成政策。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院逐步體現(xiàn)公益性的同時，數(shù)量上在減少，根據(jù)2011-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，截止到2019年底，公立醫(yī)院減少1718家，而民營醫(yī)院的數(shù)量增長近三倍。隨著市場中民營醫(yī)院的不斷崛起，公立醫(yī)院面臨著生存的壓力，這就迫使公立醫(yī)院不能不改變自己的發(fā)展模式，從以前的粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)向精細化的發(fā)展模式，那么公立醫(yī)院的預算績效管理迫在眉睫。

同時，2017年財政部頒布了《政府會計制度》，政府會計改革如火如荼地進行，其中就提出預算會計和財務(wù)會計適度分離并相互銜接的雙核算模式。可以實現(xiàn)以權(quán)責發(fā)生制為基礎(chǔ)的財務(wù)報告和以收付實現(xiàn)制為 “雙基礎(chǔ)”的決算報告。這種要求更加助力預算績效管理。

在我國醫(yī)療體制改革和政府會計改革這兩個重要的背景下，全面預算績效管理逐漸被重視起來。2018年根據(jù)中共中央、國務(wù)院 《關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》的文件中明確全面預算績效管理的重要地位，也就是說全面預算績效管理是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是提升公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。公立醫(yī)院作為我國預算和績效管理的重要主體之一，就應(yīng)該緊跟國家政策，全面推進預算績效管理。

因此，公立醫(yī)院的預算績效管理不僅是國家深化醫(yī)改的政策層面的需求，也是醫(yī)院內(nèi)部精細化管理的需要，如何解決目前醫(yī)院預算績效管理存在的問題，成為目前關(guān)注的焦點問題之一。

一、公立醫(yī)院預算績效管理現(xiàn)狀

早在2008年，財政屆和衛(wèi)生界就當時使用的《醫(yī)院會計制度》是否適應(yīng)我國逐步推進社會主義市場經(jīng)濟體制改革進行過激烈的爭議，經(jīng)過兩年的調(diào)研和探討于2010年修訂了這一制度，要求對醫(yī)院的收支預算進行高效的管理；2009年的醫(yī)改方案《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的修改意見》進一步強化了預算管理的重要性；2012年在全國范圍內(nèi)執(zhí)行的《醫(yī)院財務(wù)制度》將預算管理單列一章，并首次提出醫(yī)院要實行“全面預算管理”，但是推行效果并不理想；2015年《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預算管理的指導意見》中明確支出公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心是財務(wù)和預算管理；到2016年底，所有公立醫(yī)院都要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，進一步完善了全面預算管理制度。2019年公立醫(yī)院開始執(zhí)行政府會計制度，這為公立醫(yī)院預算管理執(zhí)行力的提升以及科學化的管理奠定基礎(chǔ)。

目前公立醫(yī)院預算績效管理取得三點成效：一是拓寬了預算編報的范圍，現(xiàn)在的編報范圍包括醫(yī)療收入和支出、財政收入和支出、上年結(jié) （余）、科教項目收支余，基本實現(xiàn)了預算全口徑的核算和管理；二是實現(xiàn)了同級和非同級專項資金的全面核算和監(jiān)督；三是強化了“三公”經(jīng)費的控制以及會議費用預算，加強了醫(yī)院的廉政工作作風。

二、公立醫(yī)院實施全面預算績效管理存在的難點

預算績效是全面預算管理體制的創(chuàng)新，近年來在財政部門的推進下已經(jīng)取得了明顯的效果，全面預算績效管理是將全面預算管理與績效評價機制有機的融合，主要的目的是促進管理目標的實現(xiàn)。但是目前很多的公立醫(yī)院并沒有將全面預算績效管理作為經(jīng)濟管理的重要工具，主要存在以下三方面的難點：

（一）全面預算績效管理意識不足

目前政府部門預算局限于收支預算，并不能滿足出于環(huán)境競爭激烈的公立醫(yī)院預算管理的需求，雖然政府部門預算和全面預算績效管理存在著聯(lián)系，但是還存在很大的差距，表現(xiàn)在預算的內(nèi)容，預算的管理層級、預算的目的以及預算的功能上。具體來看，全面預算績效管理在預算內(nèi)容上包括醫(yī)院和科室的兩級的業(yè)務(wù)預算、資本預算以及醫(yī)院級別的財務(wù)預算，大大拓展了部門預算的范疇，而這些預算內(nèi)容要和相應(yīng)的績效管理體系相結(jié)合；就預算管理層級來講，全面預算績效管理包括醫(yī)院層面、職能歸口部門以及業(yè)務(wù)科室三個預算績效管理體系；全面預算績效管理的目的不再像部門預算僅僅滿足國家財政的需要，它主要是滿足醫(yī)院內(nèi)部的科學化、精細化的經(jīng)濟管理的需求。就功能上來講全面預算績效管理反映的是財政、醫(yī)院以及責任科室之間的關(guān)系。就以上這些內(nèi)容而言，部分公立醫(yī)院的財務(wù)和其他管理人員并沒有一個完整清晰的認知，把全面預算績效管理僅僅局限于財務(wù)的內(nèi)部，缺乏與科室業(yè)務(wù)部門的溝通和交流，僅僅完成預算編制的執(zhí)行、監(jiān)督和考核，弱化了績效管理的職能。

再加上在深化醫(yī)療改革之前，公立醫(yī)院發(fā)展迅猛，良好的現(xiàn)金流從某種程度上掩蓋了公立醫(yī)院粗放式的管理帶來的弊端，部分管理者甚至認為全面預算績效管理會約束領(lǐng)導管理的自主性，導致對醫(yī)院的預算績效管理推行力度不夠，部分公立醫(yī)院會出兩套預算報表，一套上交財政部門，執(zhí)行另一套的預算，形成預算的“兩張皮”現(xiàn)象。

（二）全面預算績效管理目標不明確

預算的編制作為預算管理的起點，其編制要與醫(yī)院的戰(zhàn)略緊密聯(lián)系在一起的。目前公立醫(yī)院存在預算績效管理的戰(zhàn)略目標不明確，導致預算績效管理的目標不名曲：主要表現(xiàn)在一是醫(yī)院的預算目標主要集中在年度預算的財務(wù)指標上，只關(guān)注醫(yī)院發(fā)展的短期目標，如醫(yī)療收入、支出，預算收入執(zhí)行率、費用水平等，目標太過單一；二是預算績效管理目標的設(shè)計上并沒有考慮到如何公立醫(yī)院發(fā)展的中長期目標；三是在預算編制過程中，預算編制數(shù)據(jù)的選擇過于隨機或者數(shù)據(jù)采集的不充分，這就與實際情況有很大的偏差，或者預算編制只有財務(wù)部門參與，這都會導致后續(xù)工作就會反映出來預算編制的可靠性不強，無法開展后續(xù)的績效管理工作。

（三）全面預算績效管理考評體系不完善

首先，管理人員對業(yè)務(wù)收入和支出的指標表現(xiàn)的極為重視，但是對于這些指標以外的，例如病人的住院天數(shù)、病床的使用頻次卻不關(guān)注；其次，管理人員主要關(guān)注預算的執(zhí)行情況和成本費用的控制，忽略了預算編制的及時性、準確性及績效考評的合理性，也就是只關(guān)注預算績效管理的執(zhí)行效果，忽略了過程管理的重要性。這樣做可能會抑制某些業(yè)務(wù)科室的發(fā)展，從而影響醫(yī)院整體價值的提升。最后，預算績效評價的內(nèi)容過于寬泛，目標任務(wù)不夠明確，層次性不清晰，懲罰制度的執(zhí)行力度太弱，影響員工的主管積極性。

三、推進公立醫(yī)院全面預算績效管理的對策

（一）提高公立醫(yī)院全面預算績效管理的全員意識

目前大部分公立醫(yī)院財務(wù)部門幾乎完成了預算管理工作，業(yè)務(wù)部門或者科室的參與度還是比較低的，績效管理就更不用說了。這會導致預算績效評估和應(yīng)用的環(huán)節(jié)質(zhì)量不高。因此提高全員工的預算績效管理意識很重要。在績效評價過程中，要求醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)人員和各個科室的負責人定期普及預算績效管理理念；預算績效管理部門的專業(yè)人員要在預算績效工作推進過程中對相關(guān)部門和科室的負責人進行工作上的幫扶，思考相關(guān)工作內(nèi)涵和意義；由管理部門的相關(guān)專家和各科室的負責人定期舉辦預算績效管理的交流活動，讓預算績效管理的理念深入人心。

（二）規(guī)范全面預算績效管理目標

明確全面預算績效管理的四個階段。首先是要在首年的9月至11月做好預算績效編制，全部的管理部門和各個科室需要申報各自的績效目標，并要對其申報的重點項目和項目進行事前的評估；其次是在次年的1月至 12月進行預算績效執(zhí)行的監(jiān)控階段，主要是對績效評價結(jié)果進項整改；再次在第三年的1月至9月是評判上一年的預算績效管理執(zhí)行的效果；最后一個階段是問責階段，也就是對于績效沒有達標的科室，采取收回預算資金等績效問責。

（三）完善預算績效管理制度體系

完善預算績效管理制度體系首先要建立分工明確的工作體系，建立專門的預算績效部門負責醫(yī)院的預算績效管理工作。此部門專門負責統(tǒng)一組織預算績效管理，包括績效目標的制定、審核、監(jiān)督預算執(zhí)行、預算績效的評價以及對績效評價結(jié)果的整改。并指導相應(yīng)的管理部門和科室的預算績效管理，配合其完成預算管理目標，完成績效的考核。并在規(guī)定的時間內(nèi)向主管部門報告問題，根據(jù)績效評價結(jié)果改進預算績效的管理工作。

（四）引入第三方評估機構(gòu)

第三方評估機構(gòu)的引入是為了保證公立醫(yī)院績效評價的客觀性和準確性。第三方評估機構(gòu)需要有專業(yè)的審計評估機構(gòu)進行，這樣才有能力在績效評價過程中不斷調(diào)整評價方法，在面對不合理或者不科學的評價指標能夠進行不斷完善。預算績效部門可以保證整個醫(yī)院的全部績效結(jié)果的公平和公正性，對于醫(yī)院的預算績效執(zhí)行情況和階段性的預算績效評價有一個準確和合理的評價結(jié)果。這個結(jié)果可以作為下一年的自己預算的重要參考依據(jù)。第三方評估機構(gòu)給醫(yī)院做出的預算績效評價，能形成一個財政資金分配的良性循環(huán)，能提高公共資源分配的效率，從而提高整體的社會效益。