郎彥波 田 歌

血栓性淺靜脈炎(Superficial thrombophlebitis，STP)又稱為淺靜脈血栓(Superficial-vein thrombosis，SVT)，在人群中的發(fā)病率高達(dá)3%～11%[1]。化學(xué)性血栓性淺靜脈炎為醫(yī)源性原因引起的靜脈炎，因反復(fù)靜脈穿刺、淺靜脈內(nèi)留置注射針或?qū)Ч苓M(jìn)行持續(xù)性輸液、經(jīng)淺靜脈注射各種刺激性藥物溶液或高滲溶液等原因所導(dǎo)致的受累淺表靜脈內(nèi)膜化學(xué)性刺激，形成廣泛性損傷，迅速形成血栓，并有明顯的炎癥反應(yīng)[2]，是臨床治療過程中的常見病、多發(fā)病。近年來，筆者局部外用自制消腫止痛膏治療化學(xué)性血栓性淺靜脈炎取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)對97例病例治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取大慶市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月—2019年12月住院和門診化學(xué)性血栓性淺靜脈炎97例，均發(fā)生于四肢淺表靜脈。其中男36例，女61例；年齡最小29歲，最大86歲，平均(43.27±12.43)歲；病程最短1 d，最長30 d，平均(4.57±2.31)d；因靜脈輸液所導(dǎo)致的63例，經(jīng)淺靜脈內(nèi)留置注射針?biāo)鶎?dǎo)致的32例，靜脈采血所導(dǎo)致的2例；發(fā)生于左上肢37例，右上肢31例，左下肢17例，右下肢12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)》[2]關(guān)于血栓性淺靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢經(jīng)淺靜脈留置靜脈留置針或靜脈導(dǎo)管置管、反復(fù)靜脈穿刺以及經(jīng)淺靜脈注射輸注各種刺激性溶液或高滲溶液史，沿肢體淺表靜脈走行出現(xiàn)紅腫、疼痛伴有條索狀物或結(jié)節(jié)，并伴有周圍組織炎癥表現(xiàn)，血中白細(xì)胞輕度升高，多普勒超聲提示受累淺靜脈血流中斷、管腔內(nèi)可探及低回聲或附壁低回聲、探頭加壓管腔不能壓癟；中醫(yī)癥狀學(xué)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]關(guān)于青蛇毒血熱瘀結(jié)證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：病變筋脈紅腫熱痛，上下游走，肢體活動不利，可有身熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法所有患者均予以邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JZ20130008)300 mg/次，2次/d口服；并囑其清淡飲食，患肢提高避免過度下垂以促進(jìn)靜脈回流。在上述治療的基礎(chǔ)上，局部外用自制消腫止痛膏(由大慶市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，組成：乳香15 g，沒藥15 g，黃柏20 g，生大黃15 g，白芷10 g，皂角刺20 g，赤芍20 g，忍冬藤30 g，土茯苓30 g，大腹皮20 g，全蝎10 g，苦參20 g，連翹20 g，紅花20 g，芙蓉葉30 g，生甘草15 g，醫(yī)用凡士林500 g。制法：將凡士林融化后，納諸藥煎枯后去渣，涼后成膏)。用法：將消腫止痛膏涂抹于雙層紗布上厚約2 mm，外敷于患處，范圍以大于病變范圍2～3 cm為宜，覆蓋3～4層無菌紗布寬松包扎，2次/d，每次外敷時(shí)間4～6 h，2次外敷間隔時(shí)間2 h以上，應(yīng)用5 d為一個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察相關(guān)指標(biāo)改善情況。

1.3.2 觀察指標(biāo)癥狀體征：參照美國靜脈輸液協(xié)會1998年制定的靜脈炎報(bào)告分級，依據(jù)患肢局部皮膚顏色、腫脹程度、皮膚溫度、疼痛程度、索條狀物或硬結(jié)程度制定評分標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)出現(xiàn)與否、癥狀性質(zhì)、輕重程度，按無、輕、中、重分為4級，分別記為0、1、2、3分。疼痛程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用疼痛視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)制定，0表示無痛記為0分，1～3輕度疼痛記為1分，4～6中度疼痛記為2分，7～10重度疼痛記為3分。臨床癥狀積分見表1。

表1 臨床癥狀積分表

1.3.3 理化檢測指標(biāo)分別于治療前后檢測全血高、中、低切還原黏度、卡松黏度及纖維蛋白原，并檢測患肢靜脈血管彩色多普勒超聲。

1.3.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中血栓性靜脈炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：患處皮膚無紅腫熱痛，筋脈無硬索條狀物或硬結(jié)，功能活動恢復(fù)正常，臨床癥狀積分為0分；患肢靜脈彩色多普勒超聲示：靜脈走行清，管腔內(nèi)無異?；芈暎筋^加壓管腔可壓癟，周邊皮下組織無增厚，淋巴管無擴(kuò)張。顯效：患處皮膚無紅腫熱痛，筋脈遺留短段硬索條狀物或硬結(jié)，長度小于2.5 cm，功能活動基本恢復(fù)正常，臨床癥狀積分降低5分以上；患肢靜脈彩色多普勒超聲示：靜脈走行清，管腔內(nèi)可探及偏心性回聲結(jié)構(gòu)，長度小于2.5 cm，探頭加壓管腔不能完全壓癟，周邊皮下組織無增厚，淋巴管無擴(kuò)張。有效：患處皮膚紅腫熱痛減輕，筋脈硬索條狀物或硬結(jié)消退，遺留長度2.5～15 cm，功能活動有所改善，臨床癥狀積分降低1～5分；患肢靜脈彩色多普勒超聲示：靜脈走行清，管腔內(nèi)可探及回聲結(jié)構(gòu)，長度2.5～15 cm，探頭加壓管腔不能壓癟，周邊皮下組織略增厚，淋巴管略顯擴(kuò)張。無效：患處皮膚紅腫熱痛未減輕或加重，筋脈硬索條狀物或硬結(jié)未消退，長度較治療前延長或范圍擴(kuò)大，臨床癥狀積分未降低甚至增長；患肢靜脈彩色多普勒超聲示：靜脈走行清，管腔內(nèi)回聲結(jié)構(gòu)增多，長度范圍擴(kuò)大，探頭加壓管腔不能壓癟，周邊皮下組織增厚，淋巴管擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 治療后臨床癥狀改善情況97例血栓性淺靜脈炎患者經(jīng)治療，臨床治愈65例，占67.0%；顯效7例，占7.2%；有效20例，占20.6%；無效5例，占5.2%，總有效率94.8%。見表2。

表2 97例患者治療前后癥狀體征改善情況比較 (例，%)

2.2 治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)治療后血液流變學(xué)指標(biāo)、纖維蛋白原檢測數(shù)值明顯改善。見表3。

表3 治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及纖維蛋白原比較 (例，

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過程中有3例患者用藥局部出現(xiàn)皮疹瘙癢，停用外用藥3 d并對癥處置后癥狀消失。

3 討論

血栓性淺靜脈炎是臨床多發(fā)病、常見病，多見于靜脈輸液過程中血管內(nèi)膜損傷所致，延誤治療可因穿通支靜脈及深淺靜脈交匯處匯入到深靜脈引起深靜脈血栓，甚至并發(fā)肺動脈栓塞而危及患者生命[5]，屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“惡脈”“黃鰍癰”“青蛇毒”等范疇，對于本病的研究歷代醫(yī)家有著較為詳盡的論述，我國最早醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流……”；晉《肘后備急方》記載：“惡脈病，身中忽有赤絡(luò)脈起如蚯蚓狀”；明《證治準(zhǔn)繩》：“……此名黃鰍癰，屬足太陰與足厥陰二經(jīng)濕熱……”；至清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中稱“青蛇毒，此癥又名青蛇便，生于小腿肚之下，形長二三寸，結(jié)腫，紫塊，僵硬。憎寒壯熱，大痛不食。由腎經(jīng)素虛，濕熱下注而成?！薄按俗C生于小腿肚里側(cè)，疼痛硬胖，長有數(shù)寸，形如泥鰍，其色微紅，由肝、脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)而成。”對本病的臨床表現(xiàn)敘述詳實(shí)，并且指出病因病機(jī)當(dāng)為“濕、熱、瘀”夾雜為病，我們在治療本病過程當(dāng)中遵循古道，研制消腫止痛膏局部外用取得了較好的臨床療效，方中乳香、沒藥活血止痛消腫共為君藥；赤芍、紅花、生大黃、全蝎、連翹、忍冬藤、白芷共為臣藥，助君藥清熱散結(jié)止痛；土茯苓、大腹皮、芙蓉葉共為臣藥，助君藥利濕消腫兼以清熱；佐以黃柏、苦參、皂角刺協(xié)助君藥、臣藥清熱利濕消腫；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥并加強(qiáng)清熱止痛作用；諸藥調(diào)膏外用，體現(xiàn)了“外科之法，最重外治”的原則，通過藥物在局部病變位置的滲透吸收達(dá)到化瘀散結(jié)、清熱利濕的作用。

本項(xiàng)研究所觀察的病例均為靜脈輸液過程中引起的血栓性淺靜脈炎，發(fā)病急，屬于本病的急性期患者，通過治療前后癥狀體征改善情況及癥狀積分提示消腫止痛膏對于局部紅腫疼痛及條索硬結(jié)的消退有顯著的臨床效果，從而間接提示本藥對于血栓性淺靜脈炎急性期具有較好的臨床效果；通過局部靜脈血管彩色多普勒超聲情況分析，局部靜脈血管病變較重的病例與血液流變學(xué)相應(yīng)指標(biāo)及纖維蛋白原的影響密切相關(guān)，治療后局部靜脈血管彩色多普勒超聲檢查得到改善后相應(yīng)的血液流變學(xué)指標(biāo)及纖維蛋白原檢測指標(biāo)亦得到改善，考慮與局部癥狀改善后相應(yīng)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)緩解有關(guān)，然本藥為局部外用制劑，而非內(nèi)服藥物，通過改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境起作用，具體的作用機(jī)理尚需進(jìn)一步研究探討。