李珂 馮小紅

(1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 洛陽(yáng) 471000；2南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科)

急性胰腺炎(AP)是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，患者臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至休克等〔1〕。AP不僅會(huì)損傷患者肝腎功能，還會(huì)損傷心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)，引起局部或全身并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康造成威脅〔2〕。輕癥AP早期無(wú)明顯臨床癥狀，早期診斷難度較大，易發(fā)展為重癥AP，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，尤其是老年患者，由于合并慢性疾病較多，多器官組織功能降低，所以相對(duì)于年輕患者而言，預(yù)后較差〔3〕。有研究認(rèn)為，老年AP病情兇險(xiǎn)且復(fù)雜，高血糖、低蛋白、肥胖、高血脂、衰竭器官數(shù)目等均是影響老年AP預(yù)后的危險(xiǎn)因素〔4〕。目前，如何提高判斷AP及其嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。臨床上，診斷AP的常用影像學(xué)方法為CT，并根據(jù)Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AP嚴(yán)重程度〔5〕。磁共振(MR)彌散加權(quán)成像(DWI)逐漸在腹腔臟器研究中展開(kāi)應(yīng)用。DWI的表觀彌散系數(shù)(ADC)可反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況，在診斷AP方面具有一定優(yōu)勢(shì)〔6〕。但目前關(guān)于診斷AP及判斷AP嚴(yán)重程度的ADC臨界值尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，鑒于此，本研究探討DWI ADC值對(duì)AP診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年3月至2019年7月AP患者為AP組108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)均符合2014版《急性胰腺炎診治指南》〔7〕；(3)均接受常規(guī)磁共振成像(MRI)及DWI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)圖片質(zhì)量較差者；(2)臨床資料不全者；(3)合并低白蛋白血癥或失代償期肝硬化者；(4)合并出血、感染及腫瘤性疾病者。其中男58例，女50例，年齡60～81歲，平均(70.58±5.38)歲，根據(jù)胰腺及其周圍MRI改變分為A～E 5級(jí)，其中A級(jí)11例，B級(jí)18例，C級(jí)23例，D級(jí)20例，E級(jí)36例；A～C級(jí)為輕癥AP，D級(jí)和E級(jí)為重癥AP。另收集同期行MRI檢查、胰腺表現(xiàn)正常、性別和年齡與AP組相匹配的健康者30例作為對(duì)照組，其中男18例，女12例，年齡60～80歲，平均(70.01±5.15)歲。

1.2儀器與方法 采用Achieva3.0TMR儀(飛利浦)進(jìn)行腹部掃描，腹部線圈為16通道。叮囑患者檢查前12 h禁食禁飲，檢查時(shí)叮囑患者維持平穩(wěn)呼吸。先進(jìn)行常規(guī)MR平掃，包括T1WI(dual-FFE-fast序列)、T2WI(SPAIR序列)，掃描時(shí)間130～150 s，呼吸觸發(fā)采集。DWI掃描(SE-EPI序列)，取b值0、800 s/mm2，間距1 mm，層厚7 mm，矩陣292×295，F(xiàn)OV 375 mm×295 mm，激勵(lì)次數(shù)為2，于x、y、z軸3個(gè)方向施加擴(kuò)散梯度，每組掃描22～25 s，于深吸氣末屏氣時(shí)掃描。

1.3圖像分析 觀察常規(guī)MRI，對(duì)胰腺形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)信號(hào)、邊緣、胰管及胰周滲出情況進(jìn)行分析。觀察DWI，參考豎脊肌信號(hào)，分析相應(yīng)胰腺組織信號(hào)。ADC值由MR自帶軟件生成，在胰體、胰頭、胰尾等3個(gè)層面選定3～4個(gè)感興趣區(qū)域(ROI)，獲取其ADC值，并取均值，選取ROI時(shí)盡量將胰管、血管等處避開(kāi)。圖像分析由2名具有5年診斷經(jīng)驗(yàn)的MR醫(yī)師完成，采用雙盲法，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，共同商量得到最終診斷結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)ADC對(duì)輕癥AP及其嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1MRI表現(xiàn) 對(duì)照組T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，邊界清晰，相近于肝臟信號(hào)。AP組胰腺不同程度增粗、腫脹，T1WI呈減低信號(hào)，T2WI呈局限性、廣泛性增高信號(hào)。胰腺周圍伴有滲出及液體聚集，T1WI和T2WI分別呈低信號(hào)和高信號(hào)。胰腺內(nèi)小葉間隔及被膜水腫，T2WI呈高信號(hào)。胰腺出血在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)，而壞死均呈低信號(hào)。

2.2DWI表現(xiàn) 對(duì)照組DWI呈中低信號(hào)，相近于腎臟、肝臟信號(hào)。AP組DWI呈高信號(hào)，相對(duì)于腎臟、肝臟信號(hào)明顯較高。見(jiàn)圖1。

圖1 對(duì)照組和AP組DWI表現(xiàn)

2.3對(duì)照組和AP組ADC值比較 對(duì)照組ADC值為(1.674±0.134)×10-3mm2/s，AP組ADC值為(1.612±0.315)×10-3mm2/s，兩組ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AP組中輕癥AP患者ADC值為(1.423±0.125)×10-3mm2/s，較對(duì)照組顯著低(P<0.05)，重癥AP患者ADC值為(1.787±0.587)×10-3mm2/s，與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，但較輕癥AP患者顯著高(P<0.05)。

2.4ADC值診斷輕癥、重癥AP的價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析，ADC值診斷輕癥AP的曲線下面積為0.796(95%CI：0.701～0.891)，敏感度為0.873，特異度為0.652，當(dāng)ADC值為1.547×10-3mm2/s時(shí)，診斷準(zhǔn)確性最高。ADC值評(píng)估AP嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.666(95%CI：0.563～0.769)，敏感度為0.512，特異度為0.844，當(dāng)ADC值為1.562×10-3mm2/s時(shí)，診斷準(zhǔn)確性最高。見(jiàn)圖2。

圖2 ROC曲線分析ADC值診斷輕癥、重癥AP的價(jià)值

3 討 論

AP是一種發(fā)病急、病程快、死亡率高的疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與胰酶異常激活、胰腺微循環(huán)障礙、細(xì)胞因子過(guò)度釋放、胰腺腺泡細(xì)胞凋亡及壞死等有關(guān)〔8～10〕。目前AP臨床診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者典型臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，重癥AP表現(xiàn)為低血壓、休克及其他系統(tǒng)受累癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為淀粉酶、脂肪酶等水平升高〔11〕。但部分患者未表現(xiàn)出典型臨床表現(xiàn)、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也未表現(xiàn)出異常，采用影像學(xué)檢查手段可提高診斷準(zhǔn)確性，有利于治療方案的確定，預(yù)后的改善〔12，13〕。

超聲、CT、MRI是AP診斷的常用影像學(xué)手段。超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于腹腔脹氣或肥胖患者，超聲檢查胰腺清晰度不足〔14〕。CT檢查則不受腹腔脹氣、肥胖等因素影響，胰腺顯示清晰度較高，但增強(qiáng)CT可能存在造影劑過(guò)敏、腎毒性損害等問(wèn)題〔15〕。MRI相對(duì)于CT檢查，不僅組織分辨率更高，而且無(wú)造影劑過(guò)敏、無(wú)放射性，對(duì)于腎功能不全患者而言MRI具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)〔16〕。本研究與梁林等〔17〕對(duì)62例AP患者采用MRI檢查結(jié)果相似，均表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)改變、胰周改變。

DWI屬于MR功能成像，通過(guò)分析細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散情況對(duì)疾病做出診斷，腹部臟器ADC值與組織血液灌流、b值大小、儀器、軟件等多種因素相關(guān)，本研究根據(jù)既往研究報(bào)道〔18〕取b值0、800 s/mm2進(jìn)行DWI診斷。AP病理表現(xiàn)為炎性細(xì)胞增多、胰腺體積增大等現(xiàn)象，其細(xì)胞間隙相對(duì)變小，水分子運(yùn)動(dòng)受限，從而引起相位重聚，呈現(xiàn)較高信號(hào)。本文提示重癥AP患者水分子彌散速度大于輕癥AP患者，這是由于AP病情加重，炎癥程度更嚴(yán)重，細(xì)胞內(nèi)外均發(fā)生水腫，間質(zhì)水分增加，細(xì)胞外間隙開(kāi)始增大，水分子運(yùn)動(dòng)范圍較輕癥時(shí)大，所以ADC值升高〔19〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，ADC值對(duì)輕癥AP、區(qū)分輕癥與重癥AP方面具有中等評(píng)估價(jià)值。

綜上，MR DWI能清晰顯示AP患者胰腺異常，有助于診斷早期。ADC值則可作為一客觀指標(biāo)，對(duì)輕癥AP進(jìn)行診斷，并對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，且本研究首次確定了兩者評(píng)估時(shí)的臨界ADC值，為AP診斷提供一定參考依據(jù)。