田晨 任洪濤 姜成毅 劉璐 夏洪 鮑慧錚

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000；2吉林省腫瘤醫(yī)院)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，多發(fā)于中老年，50～60歲多見，以結(jié)內(nèi)或結(jié)外單個(gè)或多發(fā)的快速增長的包塊為臨床特征，常會(huì)出現(xiàn)盜汗、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦等全身癥狀，本病病程進(jìn)展迅速，如不予積極治療，中位生存期不足1年。其在臨床表現(xiàn)、免疫表型、分子生物學(xué)等方面具有很大異質(zhì)性。在利妥昔單抗時(shí)代下，盡管DLBCL的治療取得了很大進(jìn)展，但仍有40%的患者預(yù)后不佳，需多中心的研究探討其預(yù)后因素。本研究回顧性分析初治DLBCL患者臨床數(shù)據(jù)，探究其臨床特征、基因特征及影響預(yù)后的因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 病歷均為住院病例，按照WHO 2015年淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年1月至2019年6月于吉林省腫瘤醫(yī)院就診的初治DLBCL患者104例，男49例，女55例，年齡14～81歲，平均年齡(56±14.33)歲。臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例，Ⅳ期35例；納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為DLBCL；臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為Ann Arbor分期； 方案化療為環(huán)磷酸胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松(CHOP)/利妥昔單抗(R)-CHOP治療2個(gè)周期以上；依從性良好，配合臨床隨訪，隨診至2019年6月20日。排除原發(fā)部位為中樞系統(tǒng)者。

1.2療效評(píng)價(jià) 按惡性淋巴瘤的療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)和復(fù)發(fā)/進(jìn)展(PD)四個(gè)等級(jí)。

1.3近期療效評(píng)價(jià)及遠(yuǎn)期生存 以CR+PR計(jì)算客觀緩解率(ORR)。對(duì)所有入組患者進(jìn)行復(fù)診形式隨訪。無進(jìn)展生存期(PFS)定義為從確診時(shí)間至第一次發(fā)生疾病進(jìn)展或任何原因死亡的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier分析、單因素分析及對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)(Log Rank檢驗(yàn))。

1.5基因檢測(cè) 外顯子采用下一代測(cè)序(NGS)技術(shù)，分離患者骨髓液中單個(gè)核細(xì)胞，提取全基因組DNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增及建立文庫，使用Chromas軟件分析測(cè)序結(jié)果，并與Blast比較。

2 結(jié) 果

2.1總體療效 15例CR，72例PR，10例SD，7例PD?？傮w無進(jìn)展生存率見圖1。

圖1 隨訪期總體無進(jìn)展生存率

2.2不同因素近期療效比較 年齡(P=0.032)、血清β2微球蛋白(P=0.001)與DLBCL的ORR相關(guān)，見表1。

2.3不同組別遠(yuǎn)期分析比較 B癥狀(不明原因發(fā)熱體溫>38℃、盜汗、半年內(nèi)體重下降10%以上)(P=0.002)、血清乳酸脫氫酶(LDH)值(P=0.000)、Ki-67表達(dá)程度(P=0.005)、腫塊大小(P=0.006)、雙表達(dá)(MYC、Bcl2/Bcl6免疫組化陽性，P=0.011)與療效及預(yù)后相關(guān)。生存曲線Log-rank檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，圖2。

2.4結(jié)內(nèi)DLBCL及PB-DLBCL的突變基因 行NGS15例中，11例為結(jié)內(nèi)DLBCL，4例為PB-DLBCL，共檢測(cè)到21個(gè)腫瘤相關(guān)基因突變。結(jié)內(nèi)DLBCL檢測(cè)到19個(gè)：5例MYD88、5例PIM1、3例B2M、3例BTG2、3例CD58、3例ETV6、3例KMT2D、2例Bcl2、2例BCOR、2例CDKN1B、2例DUSP2、2例EP300、2例MEF2B、2例NOTCH2、2例SGK1、2例TNFAIP3、1例TBL1XR1、1例RB1、2例MDM4；PB-DLBCL檢測(cè)到15個(gè)基因突變：3例MYD88、1例PIM1、1例B2M、2例BTG2、1例CD58、1例ETV6、3例KMT2D、1例CDKN1B、1例DUSP2、1例EP300、1例NOTCH2、3例TBL1XR1、2例CCND3、2例MED12、2例RB1。

2.5結(jié)內(nèi)DLBCL及PB-DLBCL的突變基因比較 PB-DLBCL和結(jié)內(nèi)DLBCL在MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD58、ETV6、KMT2D、CCND3、MED12等高頻基因較一致(P=0.569，0.604，1.000，0.560，0.604，0.604，0.235，0.066，0.066)。PB-DLBCL中TBL1XR1突變頻率顯著高于結(jié)內(nèi)DLBCL(P=0.033)。結(jié)內(nèi)DLBCL中相關(guān)高頻突變基因BCL2(2/11，18.2%)、BCOR(2/11，18.2%)、MDM4(2/11，18.2%)、SGK1(2/11，18.2%)、TNFAIP3(2/11，18.2%)，在PB-DLBCL中未出現(xiàn)相關(guān)突變。見圖3。

表1 不同臨床特征近期、遠(yuǎn)期療效分析〔n(%)〕

圖2 不同雙表達(dá)、腫塊直徑、B癥狀、Ki-67表達(dá)、LDH水平患者無進(jìn)展生存曲線

圖3 結(jié)內(nèi)DLBCL與PB-DLBCL的基因突變

3 討 論

以往IPI作為重要評(píng)價(jià)DLBCL預(yù)后的指標(biāo)，本文近期療效與無進(jìn)展生存曲線未能證明IPI是DLBCL的預(yù)后因素，可能該分析樣本量不夠大，其更完善的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的確定尚有待大樣本分析。已有共識(shí)表明細(xì)胞來源對(duì)預(yù)后有很大影響，國外多項(xiàng)研究表明，初治DLBCL中生發(fā)中心B細(xì)胞型的預(yù)后明顯優(yōu)于非生發(fā)中心B細(xì)胞型患者。然而，本實(shí)驗(yàn)并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與HANS模型的分類不夠精準(zhǔn)有關(guān)〔1,2〕。雙表達(dá)的患者預(yù)后較差，在遠(yuǎn)期生存率中明顯低于無雙表達(dá)的患者〔3～6〕，在本研究中也得出相應(yīng)結(jié)論。研究表明CD5陽性DLBCL的患者預(yù)后較差，進(jìn)而將CD5陽性表達(dá)作為DLBCL的高危因素之一〔7～9〕，本研究中提示CD5陽性表達(dá)的DLBCL與預(yù)后無關(guān)?？紤]可能為樣本量較少的原因，需要大樣本量的研究去證實(shí)。高Ki-67表達(dá)率是一種不良的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志，Ki-67反映腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)，Ki-67表達(dá)率越高，腫瘤細(xì)胞增殖越旺盛，已有多項(xiàng)研究證明，Ki-67表達(dá)率高于80%時(shí)，預(yù)后明顯較差〔10～14〕，與本研究一致。血清LDH作為初治患者的重要篩查指標(biāo)，已有多項(xiàng)研究證明該指標(biāo)可作為預(yù)后相關(guān)因素，LDH增高的患者腫瘤侵襲性高，與復(fù)發(fā)及預(yù)后皆正相關(guān)〔15,16〕。本文提示LDH增高對(duì)患者預(yù)后不佳，可以作為DLBCL預(yù)后不良因素之一。B癥狀也有大樣本回顧性研究證明與DLBCL預(yù)后相關(guān)，且在臨床中作為患者化療遠(yuǎn)期預(yù)后的參考〔16〕，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道及臨床依據(jù)相符。臨床中認(rèn)為腫塊直徑大于7.5 cm影響患者化療預(yù)后，目前化療方案已針對(duì)是否存在大腫塊進(jìn)行分層治療，本研究佐證了臨床及文獻(xiàn)觀點(diǎn)〔16,17〕。

DLBCL按原發(fā)部位分為原發(fā)結(jié)外 DLBCL 及原發(fā)結(jié)內(nèi)DLBCL，許多研究證實(shí)不同原發(fā)部位的DLBCL在臨床病理特點(diǎn)、分子生物學(xué)、療效及預(yù)后等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。原發(fā)結(jié)外器官常見于胃腸道、扁桃體、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、乳腺等。原發(fā)PB-DLBCL較罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診斷困難，并且其惡性程度高、進(jìn)展快，5年生存率為20%～76%，由于其發(fā)病率低，關(guān)于PB-DLBCL遺傳學(xué)改變的研究較少。國內(nèi)學(xué)者對(duì)17例原發(fā)性乳腺淋巴瘤(PBL)患者的38個(gè)基因進(jìn)行靶向大規(guī)模測(cè)序，分析了PBL突變情況，PIM1(占分析樣本的50%)、MYD88(39%)突變的高頻率可能對(duì)這類淋巴瘤的臨床表現(xiàn)和進(jìn)化有影響。本研究中PB-DLBCL突變高頻基因有MYD88、PIM1、B2M、BTG2、CD5、ETV6、KMT2D，與文獻(xiàn)報(bào)道一致性較高〔18〕。一項(xiàng)29例結(jié)外DLBCL遺傳特征的實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為激活核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB信號(hào)通路的TBL1XR1突變，可能是未來治療策略的有希望的靶點(diǎn)。本研究中TBL1XR1有較高突變率，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，上述基因可能與DLBCL的原發(fā)部位相關(guān)，有可能作為結(jié)外DLBCL的治療靶點(diǎn)〔19〕。一項(xiàng)對(duì)161例乳腺惡性腫瘤進(jìn)行了全面的遺傳評(píng)估鑒定了TBL1XR1蛋白在惡性細(xì)胞系中表達(dá)更高。本組TBL1XR1突變率高，且在乳腺原發(fā)的DLBCL中有特異性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，該基因可能作為原發(fā)乳腺部位腫瘤的特異基因〔20〕。本研究中，結(jié)內(nèi)DLBCL中相關(guān)高頻突變基因BCL2、BCOR、MDM4、SGK1、TNFAIP3，在PB-DLBCL中未出現(xiàn)相關(guān)突變，可能因?yàn)镻B-DLBCL中均為非生發(fā)中心B細(xì)胞型DLBCL，而結(jié)內(nèi)DLBCL只包含部分生發(fā)中心B細(xì)胞型DLBCL，PB-DLBCL與結(jié)內(nèi)DLBCL在遺傳學(xué)圖譜中存在顯著差異，其中TBL1XR1可能是PB-DLBCL的特征性突變，與目前研究現(xiàn)狀相符〔19〕。關(guān)于PB-DLBCL遺傳學(xué)改變的研究較少，為了解PB-DLBCL的基因圖譜，還需要更大樣本量的回顧性研究。DLBCL異質(zhì)性較大，不同的病理學(xué)類型、影像學(xué)分析及近年來出現(xiàn)的不同分子學(xué)分型對(duì)患者生物學(xué)行為、療效及預(yù)后影響較大。對(duì)于DLBCL預(yù)后危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)，其更完善的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的確定需要大樣本回顧性分析〔21〕。