張雪英 郭新平 馮文娟 郭躍凱 謝甜

知覺(jué)壓力是從心理方面評(píng)估某一個(gè)體所感知到的壓力，知覺(jué)壓力水平在一定程度上反映某種應(yīng)激性事件對(duì)其影響程度的大小，知覺(jué)壓力量表能評(píng)估個(gè)體心理壓力水平的效能，已在多種應(yīng)激性事件后患者的心理壓力的評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。女性妊娠分娩屬于自然生理過(guò)程，但部分孕婦分娩后抑郁、焦慮等發(fā)生率明顯升高[3]，對(duì)部分孕婦而言，分娩時(shí)所帶來(lái)的心理和生理變化嚴(yán)重影響產(chǎn)后恢復(fù)情況[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院早產(chǎn)兒發(fā)生率日益上升，早產(chǎn)產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩、母嬰分離，尤其是嬰兒病情變化等事件后，其心理健康指標(biāo)焦慮抑郁、疾病不確定感等水平明顯升高[5-6]。延續(xù)性護(hù)理模式是從醫(yī)院延續(xù)到患者家中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過(guò)醫(yī)患之間有目的互動(dòng)，達(dá)到共同促進(jìn)患者健康恢復(fù)的效果。4C延續(xù)性護(hù)理指按照全面性(comprehensiveness)、合作性(continuity)、協(xié)調(diào)性(coordination)和延續(xù)性(collaboration)4個(gè)原則進(jìn)行。本研究探討采用4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦知覺(jué)壓力及焦慮抑郁水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院產(chǎn)科住院的90例早產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。早產(chǎn)產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲且分娩嬰兒胎齡少于37周；早產(chǎn)產(chǎn)婦分娩的嬰兒體檢健康；產(chǎn)婦有一定交流及溝通能力；對(duì)本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙及急慢性疾病如高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等；本次妊娠前存在流產(chǎn)史；臨床資料不完整。將90例早產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組平均年齡(26.08±4.55)歲；學(xué)歷：高中及以下18例， 大專及以上27例；居住地：農(nóng)村16例，城市29例；分娩方式:順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)25例；月收入3000元及以上40例，3000元以下5例。觀察組平均年齡(25.14±6.23)歲；學(xué)歷：高中及以下20例， 大專及以上25例；居住地：農(nóng)村17例，城市28例；分娩方式:順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)26例；月收入3000元及以上38例，3000元以下7例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予產(chǎn)褥期相關(guān)知識(shí)宣教、盆底功能恢復(fù)指導(dǎo)、生活飲食健康教育指導(dǎo)、哺乳指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施，每隔2周行進(jìn)行電話或微信語(yǔ)音通話回訪1次，時(shí)間累計(jì)持續(xù)3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予4C延續(xù)性護(hù)理措施，具體如下：

1.2.1 成立4C延續(xù)性護(hù)理小組 由產(chǎn)科主治醫(yī)師(1名)、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師和護(hù)師(各1名)等人員組成我科室4C延續(xù)性護(hù)理小組。主治醫(yī)師對(duì)小組成員進(jìn)行早產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)鍛煉、哺乳等?？浦R(shí)培訓(xùn)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作且講解4C延續(xù)性護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；主管護(hù)師和護(hù)師負(fù)責(zé)4C延續(xù)性護(hù)理的具體實(shí)施。因早產(chǎn)產(chǎn)婦家庭地址較為分散，故而院外與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院主治醫(yī)師及護(hù)師各1名參與本組產(chǎn)婦延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施。

1.2.2 觀察組4C延續(xù)性護(hù)理實(shí)施 觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予4C延續(xù)性護(hù)理措施：(1)全面性。所有產(chǎn)婦分娩后根據(jù)每個(gè)人具體情況建立個(gè)人延續(xù)性護(hù)理電子檔案。出院前小組成員與早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通，并對(duì)其身體狀況、心理情況及與嬰兒健康喂養(yǎng)等方面進(jìn)行全面指導(dǎo)并評(píng)估，根據(jù)結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施。包括產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)即告知產(chǎn)婦可每天在室內(nèi)適當(dāng)慢走或室外散步2 h左右，適當(dāng)站立能促進(jìn)惡露的早日排除，每晚清水清洗外陰，同時(shí)對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，給予切口定期換藥；根據(jù)嬰兒哺乳需求，與家屬聯(lián)合制定“月子餐”，以清淡湯水配合一定蔬菜為宜，一日多餐，避免多鹽、多油等；網(wǎng)絡(luò)上尋找產(chǎn)后康復(fù)瑜伽教學(xué)視頻進(jìn)行鍛煉及對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后心理疏導(dǎo)，幫助其克服心理疑慮；同時(shí)積極培養(yǎng)多種興趣愛(ài)好幫其轉(zhuǎn)移注意力。嬰兒健康成長(zhǎng)指導(dǎo)主要為一對(duì)一針對(duì)性輔導(dǎo)早產(chǎn)產(chǎn)婦嬰兒哺乳技巧，如交叉對(duì)稱吸允乳頭、哺乳后適當(dāng)抱起拍背等，對(duì)采用配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)產(chǎn)婦，還應(yīng)讓其學(xué)會(huì)如何配奶，嬰兒每日需求奶量等。指導(dǎo)早產(chǎn)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給嬰兒穿衣、換尿布、溫水清洗肛門(mén)等；檢測(cè)嬰兒生理性黃疸，適當(dāng)查看鞏膜黃染恢復(fù)情況，每隔2 d監(jiān)測(cè)嬰兒體質(zhì)量，觀察有無(wú)生理性體質(zhì)量下降現(xiàn)象。白天適當(dāng)曬太陽(yáng)以促進(jìn)維生素D的吸收，避免佝僂病的發(fā)生。(2)合作性。延續(xù)性護(hù)理小組成員與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)護(hù)人員、早產(chǎn)產(chǎn)婦及其家庭成員進(jìn)行合作，建立“醫(yī)護(hù)人員-早產(chǎn)產(chǎn)婦-家庭成員”延續(xù)性護(hù)理模式。我院護(hù)師每次將早產(chǎn)產(chǎn)婦評(píng)估結(jié)果上傳至微信群，指出存在哪些不足之處，由主管護(hù)師和當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)師、護(hù)師等進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦講解產(chǎn)后恢復(fù)及嬰兒健康成長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)早產(chǎn)有充足、客觀的認(rèn)識(shí)。叮囑早產(chǎn)產(chǎn)婦與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)主治醫(yī)師、護(hù)師及我院主管護(hù)師保持密切聯(lián)系，及時(shí)處理各種意外情況。(3)協(xié)調(diào)性。當(dāng)早產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)身體不適或嬰兒出現(xiàn)疾病征兆時(shí)，由早產(chǎn)產(chǎn)婦或其家庭成員及時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行首診，根據(jù)病情輕重決定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療社區(qū)進(jìn)行對(duì)癥處理或是及時(shí)轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行救治，使早產(chǎn)產(chǎn)婦早日康復(fù)。(4)延續(xù)性。4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施規(guī)律地、主動(dòng)地、持續(xù)地進(jìn)行，即對(duì)產(chǎn)婦院外進(jìn)行家庭探視(每月1次)、微信群解答疑惑(每2周1次)和舉辦產(chǎn)婦康復(fù)知識(shí)及嬰兒健康成長(zhǎng)講座(每2周1次)。每次干預(yù)后將產(chǎn)婦信息整理并更新電子檔案，同時(shí)將存在的問(wèn)題上傳到微信群。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)普通問(wèn)卷調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)早產(chǎn)產(chǎn)婦調(diào)查問(wèn)卷表，主要內(nèi)容包括早產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、居住地、分娩胎數(shù)等。(2)焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[8]。SAS量表于1971年由Zung編制，SAS量表包括20個(gè)條目，其中采用正向評(píng)分15條，按照1～4分正向計(jì)分，反向評(píng)分5條，按照4～1分反向計(jì)分?？偡譃樗袟l目得分之和，總得分越高，說(shuō)明焦慮程度越高。SAS量表得分的分界值為50分，50～59分、60～69分及≥70分別視為輕度焦慮、中度焦慮和重度焦慮。EPDS量表于1998年由Lee編制，EPDS量表包括10個(gè)條目組成，按1～4級(jí)評(píng)分，總得分為所有條目得分之和。得分越高，說(shuō)明抑郁程度越重。(3)知覺(jué)壓力量表(PSS)[9]。PSS量表于1983年由Cohen編制，是目前國(guó)際上廣泛用于自我壓力的簡(jiǎn)易測(cè)量工具。該量表由14個(gè)條目構(gòu)成，采用1～5級(jí)計(jì)分法，總分為所有條目得分之和，得分越高說(shuō)明覺(jué)察到的壓力越大。其中，PSS總分為0～28分、29～42和43～56分時(shí)，分別視為知覺(jué)壓力處于正常范圍、壓力較大及壓力過(guò)大。本研究中的主管護(hù)師和護(hù)師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，在早產(chǎn)產(chǎn)婦出院時(shí)和出院3個(gè)月后采用SAS，EPDS和PSS 3個(gè)量表對(duì)焦慮抑郁及知覺(jué)壓力水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 出院時(shí)兩組自覺(jué)壓力、焦慮抑郁等情況比較(表1)

表1 出院時(shí)兩組自覺(jué)壓力、焦慮抑郁等情況比較(例)

2.2 出院時(shí)和出院3個(gè)月后兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦PSS，SAS和EPDS得分比較(表2)

表2 出院時(shí)和出院3個(gè)月后兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦PSS，SAS和EPDS得分比較(分，

3 討 論

3.1 早產(chǎn)產(chǎn)婦知覺(jué)壓力水平 知覺(jué)壓力水平可反映個(gè)體心理承受壓力的大小，研究表明[10]，早產(chǎn)產(chǎn)婦與足月產(chǎn)產(chǎn)婦比較，其分娩過(guò)程中發(fā)生新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生活質(zhì)量下降等風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高；同時(shí)早產(chǎn)兒多需在NICU留觀，早產(chǎn)產(chǎn)婦在經(jīng)歷母嬰分離后往往具有更高的疾病不確定感從而增加心理壓力[11]；早產(chǎn)產(chǎn)婦因早產(chǎn)往往對(duì)個(gè)人角色的轉(zhuǎn)換、嬰兒的哺乳等未做好充分準(zhǔn)備，因此，導(dǎo)致早產(chǎn)產(chǎn)婦壓力水平升高。本研究結(jié)果表明，出院時(shí)兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦總體知覺(jué)壓力水平均處于“壓力較大”范圍，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能原因與早產(chǎn)產(chǎn)婦更加擔(dān)心嬰兒的健康狀態(tài)有關(guān)。黃海香等[12]對(duì)產(chǎn)婦自覺(jué)壓力水平進(jìn)行多維度探討后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在“感覺(jué)到問(wèn)題在不斷地累積而不能得到解決”這一維度得分最高，這也間接證實(shí)我們關(guān)于早產(chǎn)產(chǎn)婦自覺(jué)壓力水平較高與擔(dān)心嬰兒健康狀態(tài)有關(guān)。

3.2 早產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮抑郁水平 本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦出院時(shí)存在焦慮情緒，這一結(jié)果與高娟等[13]報(bào)道結(jié)果基本相一致，分析其原因主要與產(chǎn)婦有無(wú)妊娠合并癥、分娩方式、是否母嬰分離及新生兒胎齡、體質(zhì)量、出生評(píng)分等多種因素有關(guān)，其中新生兒胎齡越小，產(chǎn)婦抑郁和焦慮嚴(yán)重程度越明顯[14]。欒丹丹[15]證實(shí)早產(chǎn)產(chǎn)婦存在抑郁狀態(tài)是產(chǎn)后泌乳量不足的重要影響因素，而泌乳量不足嚴(yán)重影響早產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的喂養(yǎng)，同時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重早產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮抑郁及自覺(jué)壓力水平。由此可見(jiàn)，對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)顯得至關(guān)重要。

3.3 4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)顯著改善早產(chǎn)產(chǎn)婦自覺(jué)壓力、焦慮抑郁水平 4C延續(xù)性護(hù)理模式主要以“醫(yī)護(hù)人員-患者-家庭成員”為核心的一種共同護(hù)理模式，為患者院外隨訪提供個(gè)體化護(hù)理方案，具有全面、合作、協(xié)調(diào)及延續(xù)性等優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后顯示，觀察組自覺(jué)壓力水平及焦慮抑郁水平得分均顯著降低，提示4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能明顯改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的自覺(jué)壓力及焦慮抑郁水平。主要原因如下：(1)全面性，4C延續(xù)性護(hù)理對(duì)早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行全面評(píng)估，一對(duì)一制訂詳細(xì)的院外護(hù)理方案。(2)合作性，4C延續(xù)性護(hù)理模式以本院醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及早產(chǎn)產(chǎn)婦及其家屬共同參與，有利于產(chǎn)婦及其家屬充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。(3)協(xié)調(diào)性，當(dāng)早產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)任何不良事件時(shí)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與本護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行充分溝通及時(shí)干預(yù)，查缺補(bǔ)漏，以利于下次護(hù)理方案改進(jìn)。(4)延續(xù)性，4C延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)不間斷的電話隨訪、微信群解答其疑惑，家庭訪視和舉辦知識(shí)講座等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)措施，使早產(chǎn)產(chǎn)婦持續(xù)接受護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。因此，正是由于4C延續(xù)性護(hù)理措施的優(yōu)越性，能顯著改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)，有利于早產(chǎn)產(chǎn)婦的康復(fù)和嬰兒健康成長(zhǎng)。

綜上所述，4C延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)，但本研究也存在以下局限性：(1)順產(chǎn)產(chǎn)婦住院時(shí)間較短，出院時(shí)采取PSS，SAS和EPDS量表評(píng)估時(shí)可能存在一定的誤差。(2)每位產(chǎn)婦所在社區(qū)的醫(yī)師和護(hù)士不同，社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士在院外護(hù)理中起到的作用無(wú)法評(píng)估。(3)產(chǎn)后瑜伽鍛煉視頻的科學(xué)性尚未經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證。(4)4C延續(xù)性護(hù)理時(shí)間僅僅為3個(gè)月且納入產(chǎn)婦例數(shù)較少。