田崢 李潔 丁俊琴 李春柳 張麗敏 張平 關(guān)宇鑫

深靜脈血栓(DVT)指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致肺栓塞(PE)和血栓后綜合征(PTS)，明顯影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡[2]。因此，有必要對患者進(jìn)行綜合評估、篩查、預(yù)防及治療。目前，國內(nèi)骨科對于DVT預(yù)防已非常重視，對高危人群的評估、預(yù)防等已有明確指南，DVT預(yù)防為基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[3]，物理與藥物預(yù)防需要嚴(yán)格遵行醫(yī)囑，基本預(yù)防措施落實(shí)是否有效，取決于患者是否按規(guī)定時間及頻次來執(zhí)行。護(hù)士的干預(yù)方法對患者執(zhí)行基本預(yù)防措施的依從性起到監(jiān)督作用。所以，我科自行設(shè)計下肢深靜脈血栓基本預(yù)防健康教育執(zhí)行單，應(yīng)用于骨折患者預(yù)防DVT健康教育中，有效起到了監(jiān)督患者落實(shí)基本預(yù)防措施的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱骨折無脊髓損傷；四肢骨折；多發(fā)外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎骨折伴脊髓損傷；骨折合并氣胸；患有嚴(yán)重的精神障礙或認(rèn)知障礙，無法與護(hù)士配合。選取我科2018年3—12月收治的120例患者作為對照組，其中男76例，女44例；年齡16～69歲，平均(45.29±4.02)歲；脛腓骨骨折32例，髖部骨折28例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折19例，骨盆骨折合并盆腔臟器損傷16例，肋骨骨折合并胸腰椎骨折25例。選取2019年1—10月使用健康教育執(zhí)行單后收治的120例患者作為試驗(yàn)組，其中男82例，女38例；年齡16～74歲，平均(48.29±2.02)歲；脛腓骨骨折28例，髖部骨折30例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折17例，骨盆骨折合并盆腔臟器損傷11例，肋骨骨折合并胸腰椎骨折20例，踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折14例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對科室所有護(hù)士進(jìn)行血栓基本預(yù)防措施的培訓(xùn)，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教，如患肢抬高、早期主動活動(踝泵運(yùn)動)、多飲水、預(yù)防便秘和呼吸功能訓(xùn)練等健康指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上采用下肢深靜脈血栓基本預(yù)防健康教育執(zhí)行單，對患者是否執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，具體方法如下：(1)根據(jù)指南中基本預(yù)防措施項(xiàng)目，制訂本科室骨折患者下肢深靜脈血栓基本預(yù)防健康教育執(zhí)行單，并在骨折患者中應(yīng)用，患者按規(guī)范執(zhí)行后簽字(表1)。(2)培訓(xùn)護(hù)士下肢深靜脈血栓預(yù)防健康教育執(zhí)行單的使用，監(jiān)督患者執(zhí)行情況。

表1 下肢深靜脈血栓基本預(yù)防健康教育執(zhí)行單

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)護(hù)士長采用醫(yī)院護(hù)理部指導(dǎo)下的血栓專業(yè)組設(shè)計的血栓基本預(yù)防措施檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。血栓基本預(yù)防措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括患肢抬高、早期主動活動(踝泵運(yùn)動)、多飲水、預(yù)防便秘和呼吸功能訓(xùn)練等7項(xiàng)健康指導(dǎo)。護(hù)士根據(jù)患者記錄的執(zhí)行項(xiàng)目和頻次進(jìn)行計算，執(zhí)行項(xiàng)目達(dá)到4項(xiàng)及以上者為合格，3項(xiàng)及以下者為不合格，統(tǒng)計兩組患者下肢深靜脈血栓基本預(yù)防措施執(zhí)行率。(2)患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓癥狀后、術(shù)前、下床活動前對患者進(jìn)行多普勒超聲檢查，統(tǒng)計兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本比較的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者血栓預(yù)防措施執(zhí)行率明顯高于對照組(P<0.05)，DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血栓預(yù)防措施執(zhí)行率比較 例(%)

3 討 論

3.1 骨折患者在進(jìn)行綜合護(hù)理措施干預(yù)時更應(yīng)注重基本預(yù)防措施的執(zhí)行 有文獻(xiàn)報道[4]，骨科住院患者中以骨科大手術(shù)患者靜脈血栓癥(VTE)發(fā)生率最高，因此，下肢深靜脈血栓的預(yù)防已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。骨科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視和加強(qiáng)物理預(yù)防措施的推廣與應(yīng)用，提高綜合預(yù)防率，以減少患者VTE發(fā)生風(fēng)險[5]。血栓預(yù)防中每一項(xiàng)單獨(dú)的措施都有其局限性，如低分子肝素等抗凝藥物，在達(dá)到治療目的的同時，本身也會造成相應(yīng)的并發(fā)癥(出血、血腫等)。目前雖然預(yù)防性抗凝治療在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，但對其利是否大于弊尚有爭議。在規(guī)范化預(yù)防性抗凝治療下，仍有1/3的患者發(fā)生DVT。血栓基本預(yù)防措施的執(zhí)行具有輔助低分子肝素鈣起到降低骨科術(shù)后DVT發(fā)生率的作用。有文獻(xiàn)報道[6-8]，雙下肢間歇加壓治療儀要求至少每天使用18 h，患者無論是經(jīng)濟(jì)上還是耐受程度上都很難實(shí)現(xiàn)。因此，一系列經(jīng)濟(jì)、可行的綜合性基本預(yù)防措施的有效實(shí)施顯得尤為重要。

3.2 健康教育執(zhí)行單的應(yīng)用能提高血栓基本預(yù)防措施的執(zhí)行率 在血栓基本預(yù)防措施中涉及的項(xiàng)目較多，容易造成護(hù)士在宣教中出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。近幾年來由于護(hù)理人員的擴(kuò)編，年輕護(hù)士逐年增加，他們對健康教育知識的掌握參差不齊，影響對患者的宣教效果。骨科患者由于骨折的原因懼怕活動后引起的疼痛，因此導(dǎo)致踝泵運(yùn)動等措施的具體實(shí)施效果差。健康教育執(zhí)行單在骨科患者接受血栓基本預(yù)防措施宣教的基礎(chǔ)上，更注重措施的實(shí)際執(zhí)行落實(shí)工作。Orem自理模式理念用于急診創(chuàng)傷骨折患者護(hù)理中，有助于患者以積極的態(tài)度配合治療[9]，健康教育執(zhí)行單的應(yīng)用正是以自理模式的康復(fù)護(hù)理理論為指導(dǎo)，監(jiān)督患者執(zhí)行血栓基本預(yù)防措施并簽名記錄，有效提高了血栓基本預(yù)防措施的執(zhí)行率，降低患者下肢深靜脈血栓的形成。

3.3 健康教育執(zhí)行單的應(yīng)用能降低血栓發(fā)生率 在下肢深靜脈血栓基本預(yù)防健康教育執(zhí)行單中明確了每一項(xiàng)措施的具體實(shí)施方法、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施的時間和頻次，有利于患者遵照執(zhí)行。這些措施已經(jīng)證實(shí)對血栓預(yù)防是有效的。有研究[10]證實(shí)，踝泵聯(lián)合深呼吸時，股靜脈血流速度是靜息時的2.6倍。因此，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動并配合深呼吸以達(dá)到最優(yōu)效果[11]。另外對于踝關(guān)節(jié)受限的患者提出替代方案，如踝骨骨折患者不能進(jìn)行患側(cè)下肢的踝泵運(yùn)動就可以進(jìn)行足趾或下肢主動活動(直腿抬高、屈髖、屈膝)，單一進(jìn)行，20次/組，每天10組，可以促進(jìn)患肢的靜脈回流，達(dá)到預(yù)防患者下肢深靜脈血栓形成的目的?；颊呦轮铎o脈血栓預(yù)防的基本措施得到切實(shí)、規(guī)范地執(zhí)行，降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，在骨折患者預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施中采用健康教育執(zhí)行單執(zhí)行簽名制度，可提高血栓基本預(yù)防措施的執(zhí)行率，有效降低患者血栓發(fā)生率，提高患者滿意度。