曾偉芬 張菊梅 張錦春

壓力性損傷是指人體局部皮膚因長時間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生異常，皮膚和皮下組織缺乏營養(yǎng)，使局部皮膚破損或壞死[1]。根據(jù)有關(guān)研究表明[2]，人體正常受壓時間>2 h且>9.28 kPa時，皮膚會發(fā)生不可逆損傷。術(shù)中壓力性損傷大多是指發(fā)生在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)，其中術(shù)后1～3 d最為常見，其發(fā)生率可高達(dá)14.3%～24.9%[3]。有研究表明[4]，骨科患者由于肢體活動受限、意識不清及病情危重等因素，手術(shù)時間長且體位特殊，術(shù)中摩擦力和剪切力不斷增加，極易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷，不僅增加患者額外痛苦，而且影響其術(shù)后生存質(zhì)量和預(yù)后康復(fù)，同時也因為壓力性損傷的護(hù)理難度大，極易耗費(fèi)醫(yī)療資源。術(shù)中壓力性損傷的形成是由多種因素共同參與的病理生理過程，主要危險因素包括高齡、水腫、尿失禁、術(shù)前淋巴細(xì)胞總數(shù)及術(shù)后下地時間晚等因素[5]?；诖?，本研究通過檢索文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家，著重探討中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的相關(guān)危險因素，為中老年骨科手術(shù)患者壓力性損傷評估、預(yù)防和護(hù)理提供借鑒依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法回顧性選取2019年1—12月我院骨科收治的中老年手術(shù)患者80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前Waterlow評分[6]>10分；進(jìn)行擇期手術(shù)患者；骨科手術(shù)患者；術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；均為首次接受手術(shù)治療；意識清晰且認(rèn)知正常；均為自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重皮膚性疾??；不具備正常的認(rèn)知及理解能力；術(shù)前發(fā)生壓力性損傷；精神發(fā)育遲滯、癡呆或腦部質(zhì)性病變；有手術(shù)禁忌證；二次手術(shù)或中途轉(zhuǎn)院；臨床資料不齊全或中途退出。其中男45例，女35例；年齡42～85歲，平均(65.83±13.49)歲；文化程度：初中及以下35例，高中或中專24例，大專及以上21例；手術(shù)類型：脊柱手術(shù)17例，髖部手術(shù)19例，上肢手術(shù)20例，下肢手術(shù)24例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采取回顧性問卷調(diào)查方式對患者一般資料進(jìn)行收集和分析，包括性別、年齡、BMI、皮膚情況、手術(shù)體位、術(shù)中出血量、手術(shù)部位、精神狀態(tài)、手術(shù)時間、血清白蛋白、空腹時間、麻醉類型、術(shù)中壓力等。

1.2.2 壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[7]壓力性損傷判定標(biāo)準(zhǔn)分為6期：1期指壓不變白的紅斑；2期指部分皮層缺失；3期指全皮層缺失；4期指全層組織缺失；5期指不可分期壓力性損傷；6期指深部組織損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本或多樣本比較的χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的單因素分析 80例患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生26例(32.50%)。單因素分析顯示，BMI、皮膚情況、精神狀態(tài)、手術(shù)體位、手術(shù)部位、手術(shù)時間、血清白蛋白、空腹時間、術(shù)中出血量及術(shù)中壓力是影響中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的單因素分析(例)

2.2 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成相關(guān)因素賦值(表2)

表2 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成相關(guān)因素賦值情況

2.3 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析 將中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷作為因變量，以單因素分析得出的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、手術(shù)體位、空腹時間及術(shù)中出血量是影響中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析

3 討 論

壓力性損傷指身體局部組織由于壓力、摩擦力或剪切力等作用而導(dǎo)致骨隆突出處皮膚或皮下組織發(fā)生局部性損傷[8]。有研究表明[9]，危重癥患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷后，其死亡風(fēng)險概率是普通患者的4倍。每年因壓力性損傷并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的患者約為1.24%，已成為繼癌癥、心臟病之后第三大治療護(hù)理費(fèi)用較高的項目[10]。術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生不僅與年齡、麻醉時間及手術(shù)體位等不可控因素有關(guān)外，同時還與術(shù)前空腹時間、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中低血壓時間及手術(shù)時間等可控因素有關(guān)[11]。因此，通過評估手術(shù)患者壓力性損傷形成的相關(guān)影響因素，并從中提出可控性護(hù)理干預(yù)措施，對減少壓力性損傷的發(fā)生具有重要意義。

獨(dú)立危險因素分析：(1)BMI>24 kg/m2。BMI高者因為自身存在較厚的皮下脂肪，長時間壓迫后，壓迫點供血不暢，肌肉組織彈性較低更易引發(fā)術(shù)中壓力性損傷[12]。有研究表明[13]，BMI與手術(shù)室壓力性損傷的受損程度呈正相關(guān)。(2)手術(shù)體位。俯臥位、牽引位會使患者完全處于受限制的被動體位，麻醉后患者無法感受到壓力或剪切力所致的疼痛感，因此無法通過改變術(shù)中體位緩解壓力，同時俯臥位與手術(shù)床支撐面的骨突處皮下組織較少，而牽引位手術(shù)受力點又相對集中[14]，因此術(shù)中更易發(fā)生壓力性損傷。(3)空腹時間?？崭箷r間過長會引起患者機(jī)體水電解質(zhì)失衡，組織灌注不足，導(dǎo)致患者血液循環(huán)緩慢，血流速度下降，機(jī)體組織處于低蛋白或水腫狀態(tài)下，皮膚彈性降低，滲透壓下降[15]，皮膚對壓力的耐受性降低，極易導(dǎo)致術(shù)中壓力性損傷發(fā)生。(4)術(shù)中出血量。術(shù)中出血量過多會降低局部皮膚血液供應(yīng)不足，組織血流灌注低，長時間受壓后血液再灌注會發(fā)生超氧陰離子[16]，給受壓皮膚組織造成損傷，增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。

針對引發(fā)中老年手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷的風(fēng)險制定以下具體措施：(1)加強(qiáng)評估。術(shù)前對擇期手術(shù)患者加強(qiáng)巡視，及時掌握其心理、生理狀況和基本信息，加強(qiáng)對其各項生化指標(biāo)檢查和評估[17]，及時篩查風(fēng)險因素和基礎(chǔ)治療。(2)皮膚護(hù)理。術(shù)前做好手術(shù)室常規(guī)消毒，確保手術(shù)床單吸水性良好，指導(dǎo)患者保持軀體整潔干爽，合理選擇導(dǎo)尿管，避免出現(xiàn)滲漏情況，引發(fā)感染風(fēng)險。(3)圍術(shù)期宣教。采取一對一床邊宣教模式，向患者講解此次手術(shù)目的、過程及注意事項，讓其充分了解手術(shù)過程和需配合事項，緩解因疾病不確定所致的負(fù)性情緒，提高治療護(hù)理依從性。(4)體位護(hù)理。確保手術(shù)能順利進(jìn)行的情況下，盡最大可能采取舒適體位，合理固定肢體，做好壓力性損傷發(fā)生的預(yù)防措施，將安普貼或軟墊等墊在患者肢體下方，避免長時間對同一部位進(jìn)行壓迫，手術(shù)過程中重點保護(hù)患者隱私部位。(5)合理規(guī)范飲食。為需進(jìn)行擇期手術(shù)的患者制定針對性飲食計劃，確?；颊咝g(shù)前必要的飲食，盡可能減少長時間空腹。(6)縮短手術(shù)時長，減少術(shù)中出血。術(shù)中積極配合醫(yī)師處理，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時間。當(dāng)手術(shù)時間>1 h時可對患者相應(yīng)部位進(jìn)行按摩，以促進(jìn)壓迫部位血液循環(huán)[18]，可在手術(shù)允許情況下，移動患者肢體適當(dāng)減壓，也可將濕潤燒傷膏涂抹于受壓部位，保護(hù)壓迫部位。

綜上所述，中老年骨科手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險因素較多，臨床應(yīng)加強(qiáng)識別和評估手段，及時給予針對性護(hù)理措施干預(yù)，以降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率。