陳莎莎， 潘文志， 管麗華， 張曉春， 周達新*， 蔣世良， 秦永文， 宋治遠， 張曹進， 張剛成， 李 奮， 趙仙先， 葛均波

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2. 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037 3. 海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433 4. 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)心內(nèi)科，重慶 400038 5. 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 510080 6. 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430022 7. 上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200025

2020年8月29日，《2020 ESC成人先天性心臟病(ACHD)管理指南》[1]在歐洲心臟病學會(ESC)年會重磅發(fā)布。距前一版指南(2010年[2])已有10年之久。10年間，隨著治療方式的改進與經(jīng)驗的積累，大量的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，新指南的更新內(nèi)容涉及疾病診斷、復雜程度分級、治療團隊組建、風險評估、心律失常管理、肺動脈高壓治療、抗凝方案、終身管理計劃、高危妊娠分類以及導管介入治療領(lǐng)域的關(guān)鍵臨床問題。

本團隊編譯了該新版指南全文(掃描文末二維碼獲取)，現(xiàn)將其“十大更新亮點”解讀如下。

1 ACHD的流行病學和新命名

目前，全球范圍內(nèi)每1 000名新生兒中有9名患有先天性心臟病(以下簡稱先心病)，地理差異很大。在許多西方發(fā)達國家，由于胎兒篩查和終止妊娠，嚴重先心病的發(fā)病率正在下降，而全球范圍內(nèi)的總體發(fā)病率正在上升。過去幾十年來，隨著醫(yī)療、外科手術(shù)和技術(shù)的進步，>90%的先心病患者在出生后能活到成年。因此，ACHD發(fā)病率正在升高且目前已遠超兒童先心病的人數(shù)。

同時，指南提出，90%的輕度ACHD患者、75%的中度ACHD患者和40%的復雜ACHD患者可活到60歲以上。因此，相較于長大的(grown-up)，新指南使用成人(adult)為術(shù)語更加貼切，ACHD也與國際行文一致。

2 ACHD復雜程度分級

先心病種類繁多，預后差異大，專業(yè)性很強。新指南根據(jù)解剖及病理生理復雜程度將其分為輕度、中度和重度(表1)。

表1 先心病復雜程度分級

3 ACHD?？乒芾韴F隊的組建

當先心病患者接近成年時，需要將其轉(zhuǎn)移到ACHD?？乒芾碇行?。轉(zhuǎn)移前應(yīng)該有一個預備性的過渡階段，這一階段會持續(xù)到成年，需要專門的醫(yī)療保健機構(gòu)和培訓計劃來滿足這些患者的需求。指南建議所有ACHD患者在?？浦行木驮\1次，要求ACHD專家為每位患者制定最合適的護理水平和隨訪計劃。

事實上，隨著ACHD患病人數(shù)的增多，更多的患者首次以急性病如心律失常、心力衰竭或心內(nèi)膜炎就診于普通心臟病專家。在這種情況下，普通心臟病專家應(yīng)盡早對血流動力學不穩(wěn)定患者進行治療，并立即與ACHD中心聯(lián)系，討論制定適當?shù)闹委煿芾聿呗曰蜣D(zhuǎn)移患者。新指南將患者管理分為3個級別：(1)需要專門護理中心護理的患者；(2)可適當與成人心臟病服務(wù)機構(gòu)建立共享護理的患者；(3)可在非?？圃\所管理的患者(如需要，可獲得專業(yè)護理)。同時，鑒于焦慮、抑郁或接受診療條件問題在ACHD患者中常見，指南建議ACHD?？浦行牡尼t(yī)療團隊應(yīng)包括專業(yè)的護士、心理學家和社會工作者(表2)。

表2 ACHD?？乒芾碇行牡墓ぷ魅藛T需求

4 ACHD的終身化管理

新指南指出，先心病的管理是一個終身過程。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，許多先心病患者能得到有效治療。然而，醫(yī)生不能對此過于樂觀，許多先心病修復術(shù)后患者在余生中，可能會并發(fā)肺動脈高壓、心律失常及殘余分流等；另外還有部分患者可能還遺留其他先天性異常而在既往診治時沒有被發(fā)現(xiàn)。因此，即使是修復術(shù)后先心病患者，也需要定期隨訪。此外，ACHD患者還面臨結(jié)婚生育等問題。因此，對ACHD患者的管理是一個終身的過程(圖1)。

圖1 先天性心臟病終身管理

5 生化標志物在ACHD隨訪中的價值

本次指南首次提及了在ACHD患者隨訪中具有重要意義的生化標志物，并且對其不同的價值作了闡述。神經(jīng)激素、B型腦鈉肽和N端B型腦鈉肽前體是近年來研究最多的相關(guān)生化標志物，對ACHD預后判斷有重要價值。其中，腦鈉肽可很好地識別ACHD患者發(fā)生不良事件的風險。但是，由于不同的先心缺陷和修復情況，腦鈉肽的閾值變異性大，腦鈉肽診斷心衰的準確性會因疾病種類的不同而異。其對雙心室循環(huán)診斷最準確，而對Fontan循環(huán)的診斷效力最弱。

6 ACHD患者的心律失常管理

在2010年ESC指南中，沒有關(guān)于ACHD患者合并心律失常的管理建議。新指南總結(jié)了不同類型的先心病患者發(fā)生各類心律失常的風險(表3)，并給出了ACHD合并心律失常的具體治療建議(表4)。其中5點最為重要：(1)強調(diào)了解心律失常的原因、機制及潛在冠心病患者解剖結(jié)構(gòu)的重要性；(2)強調(diào)在經(jīng)皮或外科手術(shù)干預前或同時進行最佳心律失常治療的多學科方法的重要性；(3)如果對有癥狀的室上性心動過速(SVT)和室性心動過速(VT)患者進行長期藥物治療，即可以考慮早期導管消融術(shù)，前提是在有豐富經(jīng)驗的中心進行；(4)對于接受法洛四聯(lián)癥修復術(shù)且伴有持續(xù)性VT的患者，在行右室流出道經(jīng)皮或外科再介入手術(shù)治療前，應(yīng)確定VT相關(guān)主動脈峽部的解剖位置，因為這些操作可能導致VT基質(zhì)無法進入；(5)認識到心動過緩和心房內(nèi)折返性心動過速(IART)之間的關(guān)聯(lián)以及起搏器植入的潛在益處。

表3 ACHD心律失常事件風險評估

空格表示心律失常可能存在.(+)：極低風險；+：低風險；： 中風險；：高風險.a考慮到VSD的高患病率，未明確的VSD患者的總體風險被認為是最小的；bSCD可能由室上性心律失常伴有快速房室傳導所致；c復合右旋TGA的風險更高；d非心律失常

表4 ACHD合并心律失常的治療建議

附表4

7 ACHD合并肺動脈高壓的治療

肺動脈高壓是先心病患者最重要的合并癥以及影響其預后最關(guān)鍵的因素之一。對于ACHD患者，肺動脈高壓問題一再強調(diào)也不為過。指南采用最新的第6屆世界高血壓研討會標準，將肺動脈高壓標準定義為“平均肺動脈壓力>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、肺血管阻力≥3 wood”，并給出不同肺動脈高壓亞型的診斷標準(表5)。

相對于既往指南，本次指南用大量的篇幅介紹了ACHD合并肺動脈高壓的處理措施，包括患者一般處理、抗凝治療(一般不建議)、手術(shù)修復及藥物治療。ACHD合并肺動脈高壓治療主要建議見表6。本中心提出，對于房間隔缺損合并肺高壓患者，可行封堵的肺動脈平均壓應(yīng)小于或等于35 mmHg[3]。

表5 ACHD肺動脈高壓亞型的定義及其表征

表6 ACHD合并肺動脈高壓的治療建議

a毛細血管前肺高壓患者妊娠風險較大，因此在疑似該類患者中都應(yīng)進行右心導管檢查，以明確診斷；b具體參見2015ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南

8 抗凝藥物在ACHD患者中的使用建議

ACHD患者血栓事件的風險高于健康人，但其血栓預防研究較少。對于合并有先心病的房顫或折返性房性心動過速患者，建議進行抗栓治療，但同時應(yīng)重視出血風險。因此，新指南推薦，在普通先心病患者中以CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分作為常規(guī)評估手段。在先心病人群中，除外機械性瓣膜置入術(shù)患者及重度二尖瓣狹窄患者，新型口服抗凝藥的安全性和有效性不劣于維生素K拮抗劑。

在無房性心律失常、機械瓣膜或人造血管的情況下，通常不建議在先心病伴肺動脈高壓患者中使用維生素K拮抗劑；如果患者合并有血栓的大動脈瘤或有既往血栓栓塞事件，則根據(jù)個體情況來決定是否進行抗凝治療。在艾森門格綜合征患者中，尚缺乏支持常規(guī)使用抗凝劑的數(shù)據(jù)。由于紫紺患者出血風險增加，應(yīng)根據(jù)具體情況謹慎應(yīng)用口服抗凝劑和抗血小板藥物。

9 高危妊娠的分類

新指南借鑒了2018年ESC發(fā)布的《心血管疾病與妊娠指南》[4]中的推薦內(nèi)容，強調(diào)應(yīng)向所有有懷孕意向的婦女提供孕前咨詢，專科診治由多學科團隊進行。該團隊由妊娠心臟團隊帶領(lǐng)，主要由ACHD學家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師組成，必要時還應(yīng)有其他專家，如臨床遺傳學家。

大多數(shù)ACHD患者能夠承受妊娠，但患復雜先心病的女性具有較高的妊娠風險。指南首次明確了具有高危和極高危妊娠風險的先心病類型(表7)，指出ACHD合并毛細血管前肺動脈高壓的患者應(yīng)避免妊娠，而發(fā)紺型艾森門格綜合征患者即使不合并肺動脈高壓，若動脈血氧飽和度<90%，也應(yīng)避免妊娠。

據(jù)估計，10%～30%的先心病有遺傳基礎(chǔ)。因此，新指南強調(diào)，每一位ACHD患者都應(yīng)進行遺傳咨詢，評估先心病的復發(fā)風險(表8)，并進行計劃生育。

表7 妊娠高危和極高危風險的ACHD種類

表8 各種先心病的復發(fā)率(根據(jù)受影響的父母的性別分類)* %

10 導管介入治療在ACHD中的價值

既往指南主要推薦將心導管術(shù)用于診斷和評估，可評估肺血管阻力、心室舒張功能(包括收縮性和限制性)、壓差、分流定量、冠狀動脈造影，當無創(chuàng)性評估不確定時評估心外血管情況(如主動脈-肺動脈瘺)。

隨著導管技術(shù)的蓬勃發(fā)展，導管介入早已進入先心病的治療領(lǐng)域，無論是單純導管介入還是與外科聯(lián)合的雜交手術(shù)，導管介入治療正逐漸替代傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)，避免了二次開胸和體外循環(huán)。臨床常見的經(jīng)皮介入手術(shù)是分流(特別是Ⅱ孔型房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、動靜脈瘺、異常側(cè)支循環(huán))的封堵，還有肺動脈瓣球囊擴張、經(jīng)皮肺動脈瓣置入術(shù)、先天性二葉式主動脈瓣經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)、大血管狹窄的球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)。在我國，導管介入器械的創(chuàng)新研發(fā)取得豐碩成果，包括室間隔缺損封堵器械、經(jīng)皮肺動脈瓣置入器械、經(jīng)導管主動脈瓣置換器械、二尖瓣修復器械等。本中心也引領(lǐng)了多個創(chuàng)新器械的研發(fā)與臨床試驗[5-6]。

新指南強調(diào)ACHD的介入治療需要在ACHD?？乒芾碇行模葾CHD多學科團隊成員來進行。指南指出ACHD的導管介入治療中，恰當處理并發(fā)癥非常重要，但一些兒科介入治療專家并不熟悉如何管理需要接受導管介入治療的ACHD患者。因此，新指南強調(diào)ACHD介入治療有其特殊性，需要成人和兒童先心病介入治療專家的協(xié)作。

此外，《2020 ESC ACHD管理指南》還就不同類型先心病的管理進行了修改和更新，給出了更具體的臨床實踐指導(表9)，大篇幅增加了有關(guān)導管介入治療的推薦，涉及幾乎所有的先心病類型。其亮點包括：(1)首次指出經(jīng)導管VSD封堵術(shù)已成為一種外科手術(shù)的替代方法，特別是在殘余VSD、外科難以完成的VSD及位于室間隔中央的肌型VSD患者中；(2)在技術(shù)可行的情況下，經(jīng)有創(chuàng)測量證實無創(chuàng)性血壓梯度升高的正常血壓患者(峰值壓差≥20 mmHg)，即應(yīng)考慮對縮窄進行導管治療(支架置入，Ⅱa類推薦)；(3)對于缺少自然流出道的患者，如果解剖上可行，應(yīng)首選TPVI(Ⅰ類推薦)；(4)對于Fontan循環(huán)術(shù)后不明原因的水腫、運動能力下降、新發(fā)心律失常、紫紺和咯血，應(yīng)行進行心導管檢查術(shù)(Ⅰ類推薦)。

表9 精選修訂建議(R)、新建議(N)和新概念

附表9