趙保成， 馬耀凱， 楊希夷， 劉國偉， 江培培， 沈天皓， 方世明*

1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院介入科，上海 200031 2. 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院介入科，上海 200060

經(jīng)皮胃造瘺是經(jīng)口進食困難患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)方法。常用的經(jīng)皮胃造瘺技術包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經(jīng)皮透視胃造瘺(percutaneous fluoroscopical gastrostomy, PFG)及外科手術。PEG由Gauderer等在1980年首先應用；1981年，Preshaw等率先報道，PFG可作為PEG的替代方法[1]。PFG與PEG手術相關死亡率和術后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率相似，但PFG成功率更高、適用范圍更廣[2]。Clayton等[3]的回顧性對照研究顯示，PFG與PEG術后并發(fā)癥類型明顯不同，PEG術后多見瘺口感染與包埋綜合征，而PFG術后出血更為常見。Sofue等[4]報道，77例PFG術后總并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，而其中術后出血占42.8%。本研究旨在通過PFG術后出血相關因素分析，評價PFG術后出血的主要危險因素，為PFG術前風險評估提供依據(jù)，以降低PFG術后出血的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院介入科2015年10月至2019年12月對221例無法進食或進食困難患者行PFG，包括165例運動神經(jīng)元病患者，56例頸部、食管腫瘤或食管氣管瘺患者。其中，男性136例，女性85例，年齡28～86歲，平均(58±4.7)歲。所有患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中舟狀腹102例，占46.2%?；颊咦≡簳r間5～10 d，平均(6.9±1.4) d。所有患者凝血酶原時間延長短于4 s。排除嚴重凝血功能障礙、嚴重出血傾向、大量腹水、腸梗阻、有既往胃手術史患者?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 介入設備與器材 X線引導設備：飛利浦AlluraXper FD20(具有CT斷層掃描及重建功能)。介入器械：COOK 4FH1導管，Terumo 0.035加硬導絲(用于經(jīng)鼻插管胃腔充氣擴張)；日本Create Medic株式會社經(jīng)皮胃造瘺套件，包括20G胃壁固定器Ⅰ、16持撐套附穿刺針、15F胃造瘺管及縫線。

1.3 操作方法 患者取仰臥位，無法平臥者采用側斜位或半躺位，DSA引導下經(jīng)鼻引入H1導管至胃內(nèi)，經(jīng)導管向胃內(nèi)注入足量的空氣以充分擴張胃腔，使胃體前壁緊貼腹壁。腹部消毒鋪巾，在透視下結合術前CT選擇穿刺點，穿刺路徑避開肝臟、腸袢、大血管，選擇劍突下中線或肋緣下腹直肌外緣穿刺胃竇近胃體中部。經(jīng)利多卡因局部麻醉后，用胃壁固定器經(jīng)穿刺點穿刺腹壁至胃腔，引入尼龍縫線，固定胃壁與腹壁。采用同樣胃壁固定方法，在穿刺點下方1 cm處，用胃壁固定器穿刺抓捕固定胃壁與腹壁。然后，在腹壁兩固定點的中間，皮膚切開5 mm，用16持撐套附PS穿刺針穿刺胃腔，刺入胃腔后謹慎推行2 cm,退出針芯，見氣體逸出后引入胃造瘺管。經(jīng)造瘺管造影確認導管位于胃腔內(nèi)，向氣囊內(nèi)注入蒸餾水3 mL，調(diào)整造瘺管固定板位置，使水囊位于胃前壁下方，加壓包扎后接負壓引流觀察。術后第3天，開始管飼營養(yǎng)液。具體操作步驟見圖1。

1.4 評價指標 PFG術后出血為術后至出院前發(fā)生的腹壁、胃或腹腔等出血，根據(jù)嚴重程度分為2類：經(jīng)加壓包扎、制動或止血藥物可控制的輕度造瘺口滲血；需要血管造影行栓塞止血或輸血的重度出血。PFG術后出血相關指標包括性別、年齡、病因、營養(yǎng)狀態(tài)(有無舟狀腹)、術前胃位置、穿刺外口位置、穿刺內(nèi)口部位、胃壁與腹壁打結固定松緊度、術后是否用明膠海綿加壓包扎及術者經(jīng)驗。

1.5 相關分析 術后是否出血及相關危險因素采用二分類法編碼：術后有、無出血分別編碼為1、0；出血風險評價指標見表1。

用STATA 14.0進行統(tǒng)計分析，兩組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。通過單因素二分類logistic回歸分析估計各風險因素的危險度大小，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素納入logistic多因素回歸模型，計算OR值和95%置信區(qū)間(95%CI)，雙側檢驗顯著性水平(α)設定為 0.05。通過logistic回歸模型，擬合多個聯(lián)合預測指標，形成新的聯(lián)合預測因子，構建受試者工作特征曲線(ROC)，對比聯(lián)合預測因子與各原始指標ROC曲線下面積(AUC)，并構建聯(lián)合預測方程。

2 結 果

2.1 總體情況 221例患者中，有31例發(fā)生PFG術后出血(14.03%)，多發(fā)生在術后3 d內(nèi)。其中，29例為造瘺口輕度滲血，2例重度出血分別為腹腔內(nèi)、消化道出血。

2.2 PFG術后出血組與無術后出血組相關指標比較 結果(表2)顯示：術后出血組與無術后出血組病因、營養(yǎng)狀態(tài)、穿刺外口位置、使用明膠海綿加壓包扎比例和術者經(jīng)驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 PFG術后出血相關因素分析 將性別、年齡、病因、營養(yǎng)狀態(tài)、術前胃位置、穿刺外口位置、穿刺內(nèi)口位置、術后使用明膠海綿加壓包扎情況及術者經(jīng)驗納入logistic單因素分析，結果(表3)顯示：運動神經(jīng)元病、舟狀腹、穿刺外口位于腹直肌中部、用明膠海綿加壓包扎、術者經(jīng)驗為PFG術后出血的危險因素(P<0.05)。將病因、營養(yǎng)狀態(tài)、穿刺外口位置、用明膠海綿加壓包扎和術者經(jīng)驗納入logistic多因素回歸模型，結果(表3)顯示：舟狀腹、穿刺外口位于腹直肌中部，未用明膠海綿加壓包扎、術者行少于50例PFG為術后出血的獨立危險因素(P<0.05)。

圖1 PFG操作步驟

表1 PFG術后出血風險相關指標編碼

表2 PFG術后出血組與無出血組相關指標的比較 n(%)

表3 PFG術后出血影響因素的logistic回歸分析

2.4 logistic回歸模型 以是否術后出血作為二分類結局變量，營養(yǎng)狀態(tài)(X1)、穿刺部位(X2)、術者經(jīng)驗(X3)、明膠海綿加壓(X4)、內(nèi)口位置(X5)作為協(xié)變量，將協(xié)變量X1～5擬合成新的聯(lián)合預測因子(pre1)，建立logistic 回歸方程：ln[P/(1-P)] =1.24×X1+1.43×X2-1.75×X3-3.53×X4+1.23×X5-1.56；變形后得到個體的預測概率方程：P=1/[1+e-(1.24×X1+1.43×X2-1.75×X3-3.53×X4+1.23×X5-1.56)]。結果(圖2)表明：聯(lián)合預測因子模型擬合優(yōu)度優(yōu)于單獨預測因子。

圖2 聯(lián)合預測因子及各原始協(xié)變量判斷PFG術后出血的ROC曲線

3 討 論

3.1 術后出血情況 PFG操作簡單、成功率高、適應證廣，已經(jīng)越來越多地應用于需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。但是，PFG術后并發(fā)癥并不少見，如出血，引流管堵塞、脫落、移位，胃造瘺口疼痛、滲漏、感染或肉芽腫形成等，總的并發(fā)癥發(fā)生率在12.3%～49.5%，其中術后大出血的發(fā)生率為0～2.5%(隨訪30 d)[5-8]。本組221例PFG患者觀察5～10 d，發(fā)現(xiàn)術后出血多發(fā)生在術后3 d內(nèi)。其中29例為造瘺口輕度滲血，經(jīng)壓迫止血及應用止血藥后均緩解；2例重度出血分別為腹腔內(nèi)與消化道出血。本研究主要觀察術后短期并發(fā)癥，術后3 d內(nèi)少量滲血患者也納入為術后并發(fā)癥，使術后出血發(fā)生率較文獻報告偏高，但嚴重的致命性出血僅為0.01%；此外，樣本大小、經(jīng)皮胃造瘺器械及穿刺技術不同也是造成并發(fā)癥發(fā)生率差異的原因。

3.2 術后出血危險因素 PFG術后短期并發(fā)癥主要為誤穿肝臟、血管或結腸，其中術后出血最為常見。輕微出血可能為穿刺損傷腹壁或胃壁血管，臨床表現(xiàn)為胃造瘺口滲血或黑便；嚴重出血，如誤穿肝臟或損傷網(wǎng)膜血管，可能危及患者生命。目前鮮見PFG術后出血相關危險因素研究。本研究分析患者年齡、病因、腹壁穿刺部位(外口)、胃穿刺部位(內(nèi)口)、術前營養(yǎng)狀態(tài)、術者經(jīng)驗以及術后是否使用明膠海綿包扎與術后出血的關系，結果顯示：伴舟狀腹者術后出血風險是無舟狀腹者的2.92倍；皮膚穿刺點選擇腹直肌中部者術后出血風險是選擇劍突下中線或肋緣下方腹直肌外者的5.35倍。相關分析表明，術者經(jīng)驗及術后用明膠海綿包扎也是減少術后出血的保護性因素，有多于50例PFG經(jīng)驗使術后出血風險降低0.78倍，術后使用明膠海綿包扎使出血風險降低0.96倍。

3.2.1 運動神經(jīng)元病 人體止血過程涉及血管、血小板和凝血因子三大要素。血管結構與功能完整對止血有重要作用。血管結構異常、收縮功能不佳，或脆性、通透性增加時，盡管血小板和凝血機制正常，也可能造成創(chuàng)傷后出血不止或內(nèi)臟出血。本研究提示，運動神經(jīng)元病患者術后出血率高于非運動神經(jīng)元病患者(P<0.01)，行胃造瘺術后出血風險是非運動神經(jīng)元病患者的6.23倍。運動神經(jīng)元病是一種不斷進展、可最終危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。本組164例(78.2%)為運動神經(jīng)元病合并吞咽障礙，其中因嚴重營養(yǎng)不良而呈舟狀腹101例(61.2%)。嚴重營養(yǎng)不良時，由于腹直肌、皮下結締組織中膠原、彈性硬蛋白丟失，脂肪組織萎縮和退行性變，以致組織松弛，使血管失去支持和保護，一旦穿刺損傷腹壁或胃壁血管，加之胃腸蠕動、患者頻繁活動及導管刺激創(chuàng)面，患者容易發(fā)生出血。此外，部分運動神經(jīng)元病患者血管肌層收縮功能障礙，導致血管損傷后不易止血，加大術后出血的風險。

3.2.2 穿刺部位 PFG穿刺定位原則上選擇胃體中部[2]。保證有足夠的空間有利于較粗的PS穿刺針安全地進入，避免損傷較粗大的胃后壁血管及胃壁后方器官。腹壁穿刺點多選擇左12肋骨下腹直肌鞘外緣、劍突下或兩者之間的位置。本研究表明，皮膚穿刺點選擇腹直肌中部者術后出血風險是選擇劍突下中線或肋緣下方腹直肌外為穿刺點患者的5.35倍。腹直肌位于腹前壁正中線兩側，為腹白線所分隔，并被腹直肌鞘包裹，上端起自劍突前面及5～7肋軟骨，向下附著于恥骨聯(lián)合。腹直肌鞘內(nèi)有腹壁上動脈及相應的伴行靜脈。腹壁上動脈為胸廊內(nèi)動脈的直接延續(xù)，向下經(jīng)過胸肋三角達腹直肌后，下行穿入肌質(zhì)。此外，腹壁動脈有2條粗細不等的伴行靜脈。PS穿刺針穿越腹直肌時有可能直接損傷上述血管。

3.2.3 明膠海綿包扎 臨床中很少有外露型傷口使用明膠海綿進行止血的報道。明膠海綿是一種膠原蛋白制品，源自牛皮，是一種無毒、無抗原特征的蛋白膠類材料，臨床多用于血管內(nèi)栓塞，稠密的多孔結構使其具有網(wǎng)架支持作用，且具有較好的遇水膨脹性及可壓縮性，能使紅細胞填塞在海綿狀的網(wǎng)架內(nèi)，而用于術后傷口的包扎時，可誘導血小板聚集及纖維蛋白沉積效應，導致局部血栓生成，達到快速止血的效果。在本院介入科行PFG時術后常規(guī)使用明膠海綿進行包扎。本研究表明，術后使用明膠海綿包扎者出血風險明顯降低。

綜上所述，經(jīng)皮胃造瘺術是一種相對安全的手術，嚴重并發(fā)癥如胃腸道出血、內(nèi)臟穿孔和鄰近器官損傷少見，但伴運動神經(jīng)元病患者術后出血風險增加。皮膚穿刺點選擇劍突下中線或肋緣下方腹直肌外，內(nèi)口穿刺位置選擇胃體中部可減少術后出血的發(fā)生；有多于50例PFG經(jīng)驗及使用明膠海綿包扎也可減少術后出血的發(fā)生。對于合并吞咽困難的運動神經(jīng)元病患者，一經(jīng)確診，建議早期、及時行經(jīng)皮胃造瘺術。術前應謹慎評估出血風險并制定相應的介入預案。在超聲或實時CT引導下選擇腹直肌鞘外緣或劍突下方穿刺胃腔，可避免術后出血的發(fā)生。