車 祺， 劉素英， 董 曦

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)為不孕不育患者的治療帶來了革命性的改變，但仍有相當(dāng)一部分患者歷經(jīng)多次胚胎移植仍不能妊娠，成為當(dāng)前生殖領(lǐng)域亟待解決的問題。反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure, RIF)是指不孕患者經(jīng)多次體外受精(invitrofertilization, IVF)，并移植多個(gè)胚胎而未發(fā)生胚胎著床或臨床妊娠[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于RIF的診斷還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以Coughlan等[2]提出的“年齡小于40歲，移植周期超過3個(gè)(新鮮胚胎移植+凍融胚胎移植)，移植胚胎數(shù)≥4枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或≥2枚囊胚后，仍未獲得妊娠的不孕女性”這一定義采用率最高。本研究采用回顧性分析方法，觀察經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的凍融胚胎移植對(duì)RIF患者妊娠結(jié)局的改善情況，以期為改善RIF的妊娠結(jié)局提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection)治療的RIF患者共48例。本研究經(jīng)國(guó)家自然科學(xué)基金批準(zhǔn)(Y2017-023)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)；女方年齡小于40歲；經(jīng)體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)3次及以上均未能妊娠者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)移植前經(jīng)宮腔鏡檢查，有子宮內(nèi)膜病變的不孕患者；(2)經(jīng)免疫學(xué)檢查，患有自身免疫疾病的不孕患者；(3)經(jīng)染色體檢查，存在染色體異常的不孕患者；(4)合并輸卵管積水的不孕患者；(5)合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者。

1.2 冷凍胚胎移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備 所選病例采用凍融胚胎移植周期方案，激素替代法進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備：于月經(jīng)第2～3天開始口服戊酸雌二醇片，依據(jù)內(nèi)膜厚度決定藥量，4～6 mg/d。當(dāng)內(nèi)膜厚度>7 mm時(shí)予以黃體酮轉(zhuǎn)化。以口服地屈孕酮(40 mg/d)和陰道用黃體酮(600 mg/d)日為D0，D5行囊胚解凍和囊胚移植。移植后第14天如果確定妊娠，則繼續(xù)黃體酮支持妊娠；如未妊娠則停止用藥。

1.3 胚胎復(fù)蘇及移植 冷凍囊胚的解凍在移植前4 h進(jìn)行，移植前對(duì)所移植囊胚行激光打孔輔助孵出，胚胎移植統(tǒng)一采用美國(guó)Cook公司移植管。囊胚評(píng)分采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[3]，選擇評(píng)分在3BC或3CB以上級(jí)別的囊胚進(jìn)行移植。采用日立阿洛卡F37全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.5～7.5 MHz。

IVF具體胚胎移植方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位。對(duì)照組(24例)采用腹部超聲引導(dǎo)下胚胎移植。實(shí)驗(yàn)組(24例)患者采用陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植方法，首先將移植外管輕輕送至宮頸內(nèi)口處，然后將陰道超聲探頭送入陰道內(nèi)，達(dá)陰道穹窿部，掃查出子宮長(zhǎng)軸正中矢狀面，確定移植管外管的頂端位于宮頸內(nèi)口處；隨后將攜帶有胚胎的移植內(nèi)管緩緩送入移植外管，在陰道超聲監(jiān)測(cè)下觀察內(nèi)管的移植位置，當(dāng)移植內(nèi)管頂端位于子宮內(nèi)膜宮底部?jī)?nèi)膜最厚處時(shí)，即緩慢將胚胎注入宮腔，隨后撤出移植內(nèi)管和移植外管，陰道超聲再次確定胚胎移植位置位于宮底部(圖1)。

1.4 觀察指標(biāo) 胚胎移植術(shù)后14 d，患者進(jìn)行血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平檢測(cè)，β-HCG>5 mU/mL定義為生化妊娠；胚胎移植后28 d，B超檢查見宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)定義為臨床妊娠。臨床妊娠率為臨床妊娠周期數(shù)與移植周期數(shù)之比；胚胎種植率為超聲可見妊娠囊數(shù)與移植胚胎數(shù)之比；流產(chǎn)率為流產(chǎn)例數(shù)與臨床妊娠周期數(shù)之比。

圖1 陰道超聲引導(dǎo)下胚胎移植

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 結(jié)果(表1)表明：2組患者在年齡、不孕年限、既往移植失敗周期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度及平均移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般臨床資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床妊娠結(jié)局比較 結(jié)果(表2)表明：實(shí)驗(yàn)組RIF患者胚胎種植率(29.26%)和臨床妊娠率(37.50%)均顯著高于對(duì)照組(21.05%和29.16%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組流產(chǎn)率(14.28%)與實(shí)驗(yàn)組(11.11%)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的不同妊娠結(jié)局比較 %

3 討 論

RIF阻礙IVF-ET妊娠成功，日益受到生殖醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。但RIF的發(fā)生原因尚不完全清楚，亦沒有明確有效的治療措施[4]。影響胚胎種植的因素很多，在植入前的任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常都有可能導(dǎo)致胚胎著床失敗。目前常用的具體改良策略包括植入前宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)、序貫移植法等。對(duì)有IVF-ET失敗史的患者行宮腔鏡檢查，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等病變進(jìn)行相應(yīng)處理，可顯著提高再次移植的成功率[5]。另有學(xué)者[6]提出，在胚胎移植前行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可顯著提高RIF患者的胚胎種植率、妊娠成功率和活嬰出生率。Machtinger等[7]報(bào)道，對(duì)RIF患者采用2次移植的方法，可提高種植率及妊娠率。但關(guān)于陰道超聲引導(dǎo)下移植法用于改善RIF患者妊娠結(jié)局的研究，國(guó)內(nèi)鮮見報(bào)道。

傳統(tǒng)的胚胎移植方法是在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，這種方法簡(jiǎn)便易行。但移植前患者需要充盈膀胱，而且對(duì)于肥胖或者腹部脹氣的患者，腹部超聲往往不能很好地觀察到胚胎移植的精確位置。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的胚胎移植在國(guó)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但這種方法是否可以改善IVF后的妊娠結(jié)局還頗有爭(zhēng)議。Kojima等[8]認(rèn)為經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的移植可以顯著改善IVF后的妊娠結(jié)局；而Bodri等[9]認(rèn)為并不會(huì)改善，但是可以提高患者的舒適感，因?yàn)榛颊卟挥贸溆螂?。Karavani等[10]也認(rèn)為其并不能顯著提高臨床妊娠率，但可以提高移植的可視性，對(duì)患者起到很好的心理安撫作用。

本研究的RIF患者再次移植前均進(jìn)行了宮腔鏡檢查和免疫學(xué)檢查，排除了子宮內(nèi)膜容受性和免疫因素導(dǎo)致的移植失敗，結(jié)果表明，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的胚胎移植確實(shí)可以改善RIF患者的妊娠結(jié)局。這與Anderson等[11]的結(jié)論一致。因?yàn)榻?jīng)陰道超聲引導(dǎo)的胚胎移植，可對(duì)移植的胚胎進(jìn)行精確定位，避免單純腹部超聲引導(dǎo)下移植位置可視度不夠的弊端。另外，有研究[12]表明，胚胎移植時(shí)移植管進(jìn)入宮腔的時(shí)間越長(zhǎng)，或碰觸宮腔壁均可降低胚胎著床率。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下可清楚看到移植管的移動(dòng)位置，縮短了移植時(shí)間，提示經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)也是提高臨床妊娠率的因素之一。

另外，本研究均采用冷凍周期的囊胚移植，因?yàn)榕c新鮮周期胚胎移植相比，胚胎凍融后移植的新生兒活產(chǎn)率較高[13]。Walsh等[14]通過一項(xiàng)為期5年的研究證實(shí)，囊胚移植對(duì)RIF患者有益，且囊胚培養(yǎng)可降低宮外孕風(fēng)險(xiǎn)并淘汰發(fā)育潛能差的胚胎。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的胚胎移植可改善RIF患者的臨床妊娠結(jié)局，提高臨床妊娠率和胚胎種植率。但本研究樣本量較小，可能造成偏倚。因此，未來需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來更全面地觀察經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的方法對(duì)RIF患者的治療作用。