華南腫瘤學國家重點實驗室/中山大學腫瘤防治中心核醫(yī)學科，廣東 廣州 510060

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，也是導致女性癌癥死亡的重要原因之一[1]。準確的分期與療效評估可以給乳腺癌患者帶來更好的治療效果及預后。18F-FDG PET/CT作為一種集結構顯像和功能顯像于一體的成像技術，在乳腺癌的術前輔助分期，以及新輔助治療、輔助治療的療效評估中發(fā)揮重要作用[2]。

但是，即使是一些局部晚期的患者，因為各種原因，術前未進行18F-FDG PET/CT檢查以輔助分期，而是在術后病理學檢查明確診斷后，患者補做18F-FDG PET/CT檢查以補充評估全身狀況。對于這些術后早期補充檢查者，18F-FDG PET/CT應用價值的研究尚不充分[3-4]。本研究旨在探討乳腺癌術后早期、尚未進行輔助治療者18F-FDG PET/CT檢查對評估手術效果、補充分期等的應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.2 18F-FDG PET/CT顯像方法

檢查前患者需禁食6 h以上，血糖要求＜11.0 mmol/L（200 mg/dL）。靜脈注射18F-FDG后安靜狀態(tài)下休息55～90 min，排空膀胱后進行PET/CT顯像。PET/CT檢查采用德國Siemens公司Biograph mCT。CT掃描參數(shù)：有效管電流180 mA，管電壓120 kV，準直器32 mm×1.2 mm，球管單圈旋轉時間為0.5 s，層厚5 mm。PET掃描：2D采集，使用tureX plus飛行時間（ultraHD-PET）算法進行圖像重建，經過濾波，最后利用CT掃描數(shù)據(jù)進行衰減校正。

1.3 圖像分析

所有圖像均由2名經驗豐富的PET/CT診斷醫(yī)師進行分析，如有不同意見，則求助第3名診斷醫(yī)師，商定后最終判定結果，評估為陽性或陰性。需要重點記錄的病灶區(qū)域：① 乳腺手術區(qū)域；② 腋外淋巴結；③ 遠處轉移病灶。每一放射性濃聚處均需要勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），記錄最大標準攝取值（maximal standardized uptake value，SUVmax），并結合CT圖像及融合圖像，對放射性濃聚處的解剖改變（位置、形狀、大小、邊緣、CT值等）進行綜合分析，作出結果評判，隨后對每個陽性病灶進行病理學檢查及其他臨床資料隨訪，記錄后續(xù)診療情況及病灶隨訪結果。

其中，乳腺手術區(qū)域及腋外區(qū)病灶符合以下評估標準為顯像陽性。① 在乳腺區(qū)、腋窩、鎖骨上區(qū)及內乳區(qū)明確的局灶性放射性攝取增高病灶；② 放射性攝取明顯比周圍組織高；③ 對側沒有出現(xiàn)相應的放射性攝取增高灶[5]。

遠處病灶的評價參照以下標準：① 明確的局灶性放射性攝取增高，且明顯比周圍組織高；②對于遠處放射性攝取增高的淋巴結，要排除局部炎性反應的影響；③ 對于骨病灶，典型的退行性病變導致的放射性攝取增高不考慮為陽性[5]。

2 結 果

2.1 基本資料分析

50例乳腺癌患者的基本資料如表1所示，臨床分期僅有Ⅱ、Ⅲ期，分子分型僅有Luminal B型、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）過表達型及基底樣型，無Luminal A型。相比Ⅱ期患者，Ⅲ期患者相對年齡較小，采取改良根治術的比例更高，術后更快行PET/CT檢查，PET/CT顯像術區(qū)SUVmax更高，并且有更多的陽性顯像報告。

表1 乳腺癌患者的基本概況 [n（%）]

2.2 顯像結果分析

2.2.1 對遠處轉移的評估

42例Ⅲ期患者中，4例（9.5%）發(fā)現(xiàn)遠處陽性病灶，經過臨床隨訪，均證實為轉移。4例患者術前因無相應癥狀及血液學檢查異常，僅通過乳腺鉬靶X線檢查及全身彩超檢查進行術前分期評估，術后PET/CT重新評估后，臨床分期由Ⅲ期調整為Ⅳ期。其中3例為骨陽性病灶，化療后隨訪，2例患者病灶進展（病灶增大，患者總的骨病灶增多），1例好轉（骨質破壞修復），證實為轉移，如圖1所示；1例為肺陽性病灶，如圖2所示，化療后病灶增大，證實為轉移。8例Ⅱ期患者均未發(fā)現(xiàn)遠處陽性的病灶。

對4例遠處轉移的患者進行分子分型分析，2例為Luminal B型，1例為HER2過表達型，1例為基底樣型，未見明顯集中于某一分子分型。

程序性細胞死亡蛋白4在大鼠腦出血后血腫周圍域的表達及作用………………… 沈加兵 季宇騰 周婷婷 等（3）383

2.2.2 對腋外淋巴結轉移的評估

8例Ⅱ期患者中，1例（12.5%）發(fā)現(xiàn)同側內乳區(qū)淋巴結顯像陽性（圖3A～C），SUVmax為3.1，短徑0.7 cm。PET/CT顯像評估后，患者的臨床分期從pT2N0M0ⅡA期調整為cT2N2M0ⅢA期，接受了同側內乳區(qū)淋巴結的放療，治療后PET/CT復查內乳區(qū)無陽性發(fā)現(xiàn)。

42例Ⅲ期患者中，13例（31.0%）發(fā)現(xiàn)腋外淋巴結顯像陽性，SUVmax平均為3.7±1.3，短徑平均為（0.7±0.1）cm，典型圖像如圖3D～F所示。其中8例為鎖骨上區(qū)淋巴結陽性顯像，5例接受了穿刺活檢，4例證實為轉移，1例為纖維性病變；另外5例為內乳區(qū)淋巴結陽性顯像。12例患者均擴大了放療照射范圍。治療后影像學隨訪相應的腋外區(qū)均無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.2.3 對患者手術效果的評估

8例臨床Ⅱ期患者術區(qū)的評估均為陰性顯像，術后隨訪最少5個月，平均（17.0±8.0）個月，隨訪時間內，患者局部均未發(fā)現(xiàn)明確復發(fā)。

42例Ⅲ期患者中，1例（2.4%）發(fā)現(xiàn)腋中組淋巴結顯像陽性（圖4），術后行常規(guī)放化療，治療后影像學隨訪11個月，局部未見明確復發(fā)；余41例患者術區(qū)的評估均為陰性，術后隨訪最少1個月，平均（15.8±10.0）個月，均未見明確局部復發(fā)。

圖1 1例乳腺癌術后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉移

圖2 1例乳腺癌術后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)肺轉移

圖3 乳腺癌術后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)腋外淋巴結陽性

圖4 1例乳腺癌術后早期PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)腋中組高代謝淋巴結

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，42例Ⅲ期乳腺癌患者術后早期補充18F-FDG PET/CT評估中，4例患者存在遠處陽性病灶，經過治療性診斷和臨床隨訪全部證實為轉移灶，表明18F-FDG PET/CT術后早期補充評估能夠非常有效地發(fā)現(xiàn)意外的遠處轉移病灶，從而修正患者分期。

在最新的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南里，PET/CT只作為一個備用的選擇，在乳腺癌患者有相應的臨床癥狀，或者血液堿性磷酸酶升高，或者其他影像學手段無法確診時才行PET/CT檢查[4]。但是，最近不少研究均發(fā)現(xiàn)，僅使用傳統(tǒng)影像學手段（主要是超聲）評估臨床分期會導致很大一部分患者的遠處轉移病灶漏診[5-7]，特別是Ⅲ期乳腺癌患者，最高可占比50%[5]。本研究中4例Ⅲ期乳腺癌患者也發(fā)現(xiàn)了意外的遠處轉移病灶，占比約9.5%。而對于新發(fā)Ⅲ期乳腺癌患者，2020年歐洲核醫(yī)學協(xié)會（European Association of Nuclear Medicine，EANM）的指南推薦應該采用PET/CT進行治療前分期[2]。因此，術前僅進行傳統(tǒng)影像學分期的乳腺癌患者，如果術后病理學分期為Ⅲ期，需要考慮通過PET/CT檢查進行補充評估以準確分期。

檢測腋外轉移淋巴結也是乳腺癌分期至關重要的一步，因為腋外淋巴結轉移與預后顯著相關[8-9]。盡管影像學檢查無法替代內乳區(qū)淋巴結活檢[10]，但是目前活檢難度較大，而且出血風險高，乳腺癌臨床分期是否需要內乳區(qū)淋巴結的活檢還沒有達成共識[11-12]，因此NCCN指南中也接受應用影像學檢查對內乳區(qū)淋巴結進行臨床分期[4]。在影像學檢查中，PET/CT與MRI檢測內乳區(qū)轉移淋巴結效果相當，并可以避免超聲檢查操作者個體的差異[13-15]。另外，不管有無病理學檢查證實，內乳區(qū)淋巴結PET/CT顯像陽性與不良預后相關，應用PET/CT檢查進行臨床分期，是一個可行的替代方案[13]。本研究發(fā)現(xiàn)了1例Ⅱ期，5例Ⅲ期乳腺癌患者的內乳區(qū)淋巴結PET/CT顯像陽性，其中Ⅱ期乳腺癌患者調整了臨床分期。另外，我們也發(fā)現(xiàn)了8例Ⅲ期乳腺癌患者鎖骨上區(qū)淋巴結顯像陽性，其中5例進行了活檢，4例確診為轉移，說明術后早期PET/CT補充檢查可以發(fā)現(xiàn)術前沒有檢測到的內乳區(qū)淋巴結，也可以有效檢測到意外的鎖骨上區(qū)轉移淋巴結。

腋外淋巴結的放療可以降低早期乳腺癌患者的復發(fā)概率，延長無瘤生存期[16-17]，NCCN指南及中國的指南均推薦Ⅲ期乳腺癌患者放療時照射范圍可以包括腋外淋巴結[3-4]。而PET/CT檢查腋外淋巴結陽性，可以為臨床醫(yī)師提供放療照射范圍選擇的依據(jù)[18-19]。在Koolen等[20]的研究當中，有16%的患者因為腋外淋巴結PET/CT檢查陽性，擴大了放療照射的范圍。本研究中的1例Ⅱ期，12例Ⅲ期患者也接受了腋外淋巴結的放療，術后早期PET/CT補充檢查也可以為術后放療照射范圍的選擇提供依據(jù)。

對于手術效果的評估，PET/CT的價值仍需要進一步的探討。本研究發(fā)現(xiàn)，僅1例Ⅲ期乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)腋中組淋巴結顯像陽性，其余患者均為顯像陰性。雖然顯像陰性患者在之后的隨訪中均沒有出現(xiàn)局部復發(fā)，但是因為患者術后均接受了其他治療，Ⅲ期乳腺癌患者還會接受術區(qū)的放療，顯像陰性的可靠性會受到治療的影響。目前很少有研究探討PET/CT對乳腺癌手術效果評估的價值。

本研究存在一些不足。本研究為回顧性研究，研究對象為特定人群（術后早期行PET/CT檢查），導致入組患者樣本量較少，而且手術導致的炎性病變會給術區(qū)及腋外淋巴結的評估帶來影響，這些都會導致研究結果可能出現(xiàn)偏倚。但是，對這些患者的研究甚少，其有效診療需要進一步的探討，故我們的研究結果對患者的診療將有很大的參考價值。另外，本研究沒有進行PET/CT檢查的成本效益比分析，主要原因是納入患者均為近3年、隨訪時間不夠長，而乳腺癌是一種預后較好的癌癥，行PET/CT檢查對患者預后的影響以及帶來的獲益還需要進一步評估。

NCCN指南上對于PET/CT的應用比較保守，而EANM明確推薦ⅡB期及以上的乳腺癌使用PET/CT進行新診斷乳腺癌治療前的分期[2-4]。指南的沖突，讓不少乳腺癌患者錯過了應用PET/CT評估的最佳時機。本研究中的部分患者行PET/CT檢查后，調整了臨床分期及治療方案，但對其而言，更好的檢查時機應該是治療之前。近年來PET的分辨率有了很大的提高，上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司的全景PET/CT（UEXPLOROR）更是令人期待[21]。未來需要設計前瞻性試驗，探討新的PET/CT檢查對新發(fā)現(xiàn)乳腺癌分期的價值，從而規(guī)范乳腺癌的診療，改善患者的預后。

綜上所述，術前未做、術后早期補充進行18F-FDG PET/CT檢查可以有效探測到意外的遠處轉移病灶及腋外淋巴結轉移，改變部分早期及局部晚期乳腺癌患者的術后分期，并且可以為術后放療照射范圍的選擇提供依據(jù)。但是，這一18F-FDG PET/CT術后早期應用的成本效益比還有待進一步的評估。