保定市第二中心醫(yī)院超聲科，河北 涿州 072750

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來乳腺癌的發(fā)病率明顯升高，且呈年輕化趨勢，對女性生命健康造成極大的威脅[1]。乳腺癌的早期表現(xiàn)不典型，常被誤診或漏診，如何準(zhǔn)確鑒別乳腺病灶的良惡性，是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，也是超聲技術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種定量彈性超聲技術(shù)，通過發(fā)射聲輻射脈沖在組織中產(chǎn)生剪切波，可實(shí)現(xiàn)聲波下的觸診，客觀地評價(jià)病灶硬度，對良惡性病灶的鑒別診斷具有一定的價(jià)值[2]。超微血管顯像（super microvascular imaging，SMI）是一種全新的微血管超聲成像技術(shù)，在無須造影的情況下即可對病變的微血管進(jìn)行成像，顯示病灶血流分布的能力優(yōu)于彩色多普勒超聲，對鑒別病灶的良惡性具有重要意義[3]。本研究通過回顧并分析乳腺病變患者SWE及SMI特征，探討SWE聯(lián)合SWE對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價(jià)值，旨在為乳腺癌的診斷及臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年6月于保定市第二中心醫(yī)院就診并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的乳腺占位性病變患者236例，患者均為女性，年齡28～76歲，平均年齡（47.25±9.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有病灶術(shù)前均行常規(guī)超聲、SWE及SMI檢查，并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；② 病灶最大徑均＜35 mm；③ 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）分類為3～4級類的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠及哺乳期；② 乳腺內(nèi)有假體；③ 已接受放療、化療；④ 患嚴(yán)重肝腎疾病及其他惡性腫瘤者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 主要儀器

采用法國Supersonic Imagine公司AixPlorer型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4.0～15.0 MHz，具有SWE和SMI兩種成像功能。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房，先行常規(guī)超聲掃查，觀察病灶的灰階及血流圖像特征，再轉(zhuǎn)換至SWE模式，探頭不施壓，采用連續(xù)激發(fā)模式，量程0～180 kPa。采用儀器默認(rèn)的橢圓形描繪感興趣區(qū)，應(yīng)盡可能覆蓋整個(gè)病灶，選取感興趣區(qū)后，自動計(jì)算取樣框內(nèi)的彈性模量參數(shù)，包括彈性模量值的最大值（Emax）、平均值（Emean）、最小值（Emin）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD），以及病灶與周邊正常組織比值（Eratio），同一病灶進(jìn)行3次測量并取平均值。待SWE圖像采集完畢后，切換到SMI模式，通過調(diào)節(jié)取樣框大小將速度控制在1.2 cm/s左右。選擇血流顯示最豐富的切面采集灰階模式圖像。按照Adler血流分級標(biāo)準(zhǔn)對病灶微血管信息進(jìn)行分級：病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號為0級；病灶內(nèi)有少量血流，可見1或2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血管為Ⅰ級；病灶內(nèi)有中量血流，可見3或4個(gè)點(diǎn)狀或1支較長血管，血管長度接近或超過病灶半徑為Ⅱ級；病灶內(nèi)有多量血流，可見5個(gè)以上點(diǎn)狀或2支較長血管病灶為Ⅲ級。一般認(rèn)為0～Ⅰ級為良性，Ⅱ～Ⅲ級為惡性。

1.3 圖像分析

所有病灶的SWE和SMI圖像分析由2名超聲診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立完成，如診斷結(jié)果不一致，則重新分析討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。評價(jià)SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析SWE彈性模量參數(shù)對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

236例乳腺占位性病變患者共272個(gè)病灶，最大徑為6～34 mm，平均（17.20±6.80）mm。其中良性病灶125個(gè)，最大徑為6～30 mm，平均（15.26±6.38）mm，包括纖維瘤56個(gè)，腺病41個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16個(gè)，乳腺炎5個(gè)，良性葉狀腫瘤3個(gè)，壞死性淋巴炎2個(gè)，脂膜炎2個(gè)；惡性病灶147個(gè)，最大徑為8～34 mm，平均（18.75±7.40）mm，包括浸潤性導(dǎo)管癌103個(gè)，浸潤性小葉癌14個(gè)，導(dǎo)管原位癌11個(gè)，惡性葉狀腫瘤7個(gè)，黏液腺癌6個(gè)，髓樣癌4個(gè)，乳頭狀癌2個(gè)。

2.2 乳腺良惡性病灶SWE彈性模量參數(shù)比較

惡性病灶SWE的Emax、Emean、Emin、SD及Eratio明顯高于良性病灶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖1，表1）。

圖1 乳腺良惡性病灶SWE的表現(xiàn)圖

2.3 乳腺良惡性病灶的SMI分級比較

良性病灶A(yù)lder血流分級集中在0～Ⅰ級107例，而Ⅰ～Ⅱ級94例，Ⅱ～Ⅲ級18例；惡性病灶A(yù)lder血流分級集中在Ⅱ～Ⅲ級129例，而Ⅰ～Ⅱ級67例，0～Ⅰ級18例。惡性病灶A(yù)lder血流分級Ⅱ～Ⅲ級129例明顯多于良性病灶18例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=146.362，P＜0.01）。

表1 乳腺良惡性病灶SWE彈性模量參數(shù)比較

2.4 SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能

SWE聯(lián)合SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均優(yōu)于單項(xiàng)SWE或SMI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。SWE與SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.5 SWE彈性模量參數(shù)對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價(jià)值

以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，Emax、Emean、Emin、SD及Eratio鑒別診斷乳腺病灶良惡性的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.938、0.882、0.806、0.870、0.904，對應(yīng)的最佳界值分別為76.8、43.7、17.2、15.3、3.8 kPa。當(dāng)Emax取76.8 kPa時(shí)，其鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.5%、91.8%、94.6%和90.7%（圖2）。

表2 SWE及SMI對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷效能

圖2 SWE彈性模量參數(shù)鑒別診斷乳腺病灶良惡性的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌作為一種高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，其早期診斷對于提高患者的生存質(zhì)量及評估預(yù)后具有重要的意義。目前，高頻超聲是臨床檢查乳腺疾病的首選方法，具有直觀可靠、無輻射、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，但由于病理結(jié)構(gòu)不同，高頻超聲不能直接提供病灶硬度信息，對不典型的良惡性病灶容易誤診和漏診[4]。

SWE是一種超聲彈性成像新技術(shù)，通過測量組織的密度獲得楊氏模量即組織的彈性值，克服了傳統(tǒng)半定量彈性成像的主觀性，可以定量評估病灶硬度，使診斷結(jié)果更客觀[5]。Xue等[6]研究發(fā)現(xiàn)，SWE操作便捷、快速，能夠反映病灶及周邊組織的硬度，為病灶良惡性的鑒別診斷提供足夠的信息，從而減少漏診和誤診。Liu等[7]的研究表明，SWE通過系統(tǒng)內(nèi)的定量分析系統(tǒng)測量組織的彈性值，在乳腺病灶的良惡性鑒別診斷方面具有客觀、定量診斷的優(yōu)勢。本研究顯示，惡性病灶SWE的Emax、Emean、Emin、SD及Eratio明顯高于良性病灶，與Chen等[8]的研究結(jié)果相符。本研究以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對SWE彈性模量參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，當(dāng)Emax取76.8 kPa時(shí)，其鑒別診斷乳腺病灶良惡性的AUC最大，靈敏度和特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均最好。說明Emax鑒別診斷乳腺病灶良惡性的效能優(yōu)于Emean、Emin、SD及Eratio，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。Ren等[9]研究顯示，Emean可獲得最大的AUC（0.967），其診斷效能優(yōu)于其他參數(shù)，是鑒別診斷乳腺良惡性病變最有價(jià)值的指標(biāo)。另有研究表明，Emax鑒別診斷乳腺病灶良惡性的AUC為0.935，以87.65 kPa為診斷界值時(shí)，其靈敏度、特異度分別為91.4%和88.5%，診斷效能優(yōu)于其他參數(shù)，可作為評價(jià)乳腺病灶良惡性的重要參考指標(biāo)[10]。但診斷乳腺病灶良惡性的彈性參數(shù)及其界值尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需更多的臨床研究證實(shí)。

SMI使用新的多普勒成像技術(shù)，通過識別血流和組織運(yùn)動產(chǎn)生的噪聲，并采用自適應(yīng)的計(jì)算方法來顯示真正的血流信息，具有更高的空間分辨力、更少的運(yùn)動偽像、更高的幀頻成像，可清晰顯示微血管內(nèi)的極低速血流[11]。Zhao等[12]研究表明，SMI在惡性病灶中的血管檢出能力明顯優(yōu)于彩色多普勒超聲，能夠更敏感地檢測出病灶內(nèi)新生微血管的血流，對乳腺惡性病灶具有更高的診斷價(jià)值。亦有研究認(rèn)為，SMI能夠顯示乳腺病變的微血管結(jié)構(gòu)，對乳腺病灶低速血流的檢測更敏感，可以提高良惡性病灶的鑒別診斷能力[13]。本研究顯示，惡性病灶A(yù)lder血流分級Ⅱ～Ⅲ級者明顯多于良性病灶，提示病灶內(nèi)部血管越豐富，其惡性度越高。這可能是由于病灶的惡性程度越高，癌細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生血管生成因子的能力就越強(qiáng)，病灶內(nèi)部新生血管就越多，而良性病灶內(nèi)部新生血管較少，大多表現(xiàn)為無血流或者是少血流[14]。本研究中單獨(dú)應(yīng)用SWE或SMI存在假陰性和假陽性，SWE聯(lián)合SMI鑒別診斷乳腺病灶良惡性的靈敏度（97.3%）、特異度（94.4%）及準(zhǔn)確率（96.0%）均優(yōu)于單項(xiàng)SWE或SMI。說明聯(lián)合應(yīng)用SWE及SMI技術(shù)有利于提高乳腺病灶良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)也提示我們在臨床工作中應(yīng)合理選擇檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)成互補(bǔ)的最優(yōu)診斷方案。范向陽等[15]的研究表明，SWE及SMI均有助于鑒別乳腺腫塊的良惡性，兩者聯(lián)合鑒別乳腺腫塊良惡性的靈敏度和特異度為93.18%和92.23%，誤診率由單獨(dú)應(yīng)用SWE的9.52%下降到4.76%。亦有研究證實(shí)，與常規(guī)超聲相比，SWE提供了評估組織硬度的標(biāo)準(zhǔn)量化結(jié)果，SMI在乳腺良惡性腫塊中顯示了更細(xì)微的血流信息，SWE聯(lián)合SMI在乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，其AUC、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為0.897、85.42%、84.00%和84.55%[16]。

綜上所述，SWE可客觀定量地評估病灶的彈性值，其中Emax可作為乳腺病灶良惡性鑒別診斷的重要參考指標(biāo)；與彩色多普勒超聲比較，SMI能清晰顯示病灶內(nèi)部微血管極低速血流。SWE聯(lián)合SMI有助于提高乳腺病灶良惡性鑒別診斷的靈敏度和特異度，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但本研究為單中心的回顧性研究，尚需多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。