鄭梅娟，薛恩生，林振湖，葉 琴，梁榮喜

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350001；

2. 福建省超聲醫(yī)學(xué)研究所，福建 福州 350001

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的首要原因[1-2]。超聲是乳腺疾病常用的影像學(xué)檢查方法，在乳腺臨床診療中具有重要的應(yīng)用價值。美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）2003版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）開始增加了針對乳腺超聲檢查的超聲BI-RADS，并在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[3]，最新的2013版超聲BI-RADS新增了超聲彈性成像的內(nèi)容[4]。超聲彈性成像技術(shù)作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充，能夠提供有關(guān)組織的軟硬度的信息，在乳腺疾病的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。應(yīng)變彈性成像（strain elastography，SE）具有圖像直觀、快捷簡便的特點(diǎn)，已經(jīng)成為乳腺超聲檢查工作中廣泛應(yīng)用的評估硬度的方法，常用的SE評價指標(biāo)包括彈性評分、彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）。彈性評分法易受超聲醫(yī)師主觀因素的影響[5-6]。SR作為一種半定量參數(shù)，可以避免超聲醫(yī)師的主觀偏倚，客觀地反映乳腺病灶的軟硬度[7]。本研究將對比彈性評分及SR兩種方法對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷價值，并探討B(tài)I-RADS分類聯(lián)合SE對乳腺病灶良惡性的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1月1日—2019年7月31日于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院就診并行超聲檢查的乳腺腫塊患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲BI-RADS分類為3～5類；② 經(jīng)穿刺活檢或者手術(shù)切除獲得明確病理學(xué)診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已經(jīng)接受化學(xué)藥物治療或者穿刺活檢的患者；② 假體植入、胸壁或者皮膚異常影響乳腺超聲掃查的患者；③ 乳腺病灶過大致彈性成像取樣框無法完整包絡(luò)的患者；④ 腺體及脂肪菲薄且病灶高出正常體表或病灶距體表距離大于4 cm，而導(dǎo)致彈性成像圖像質(zhì)量不滿意的患者。共納入199例患者，患者均為女性，年齡24～80歲，平均年齡（48.1±11.1）歲。多病灶患者選取1個病灶納入本研究。

1.2 儀器與方法

采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司Resona7、Resona8超聲診斷儀，配5～14 MHz高頻線陣探頭?；颊哐雠P，雙手上舉過頭，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，并囑患者平靜呼吸。首先常規(guī)掃查雙側(cè)乳腺腺體，記錄目標(biāo)病灶的位置、最長徑、形態(tài)、邊緣、回聲水平、回聲均勻度、有無鈣化、血流豐富程度等，并依照ACR指南，對每個病灶進(jìn)行BI-RADS分類。然后選取目標(biāo)病灶適宜切面，探頭輕觸皮膚，保持探頭與皮膚垂直，啟動Elasto，選擇StrainE，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)大小及位置，使得病灶位于感興趣區(qū)的中央位置。囑患者屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像并存儲。

彈性評分采用Itoh等[8]的5分法：1分，病灶整體發(fā)生形變，病灶顯示為綠色；2分，病灶部分發(fā)生形變，部分未發(fā)生形變，病灶顯示為綠色及紅色鑲嵌；3分，病灶邊緣發(fā)生形變，中心部分未發(fā)生形變，病灶顯示為邊緣綠色，中心紅色；4分，病灶整體未發(fā)生形變，圖像顯示病灶整體為紅色；5分，病灶整體及周圍組織均未發(fā)生形變，圖像顯示病灶整體及周圍組織為紅色。1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性。

SR測量采用描計法，分別描計病灶區(qū)域A和腺體或者脂肪組織的藍(lán)色區(qū)域B，系統(tǒng)自動計算出SR=B/A。

本研究超聲圖像采集由1名具有5年乳腺超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師采集存儲，并分析圖像記錄結(jié)果。然后由1名具有15年乳腺超聲檢查經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對圖像質(zhì)量及分析結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。并采用單盲法控制醫(yī)師主觀因素的影響，即兩位醫(yī)師在采集分析圖像或者復(fù)核圖像前對患者的病理學(xué)檢查結(jié)果及其他影像學(xué)檢查等資料均不知情。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有假設(shè)檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗比較良性組與惡性組的年齡、病灶最大徑、SR；構(gòu)建評分法及比值法受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并分析計算曲線下面積（area under curve，AUC）值，并由ROC曲線通過計算約登指數(shù)得到診斷臨界值。通過診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、AUC值來對比評分法及SR的診斷效能，率的比較采用Pearsonχ2檢驗或者Fisher精確概率法，AUC值的比較使用Z檢驗（公式法）。通過靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率來比較BI-RADS分類與聯(lián)合彈性成像BI-RADS分類的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果及一般資料

患者均經(jīng)粗針穿刺或者手術(shù)切除獲得病理學(xué)診斷。199個病灶中，良性病灶68個，惡性病灶131個，具體病理學(xué)類型列于表1。良性組年齡24～65歲，平均年齡（43.1±10.0）歲，惡性組年齡25～80歲，平均年齡（50.7±10.8）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。良性組病灶最大徑（1.48±0.74）cm，惡性組病灶最大徑（2.20±0.99）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 199個乳腺病灶的病理學(xué)類型 （n）

2.2 SR比值法診斷結(jié)果

惡性病灶的SR（6.24±2.03）大于良性病灶（3.70±1.11），并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。AUC為0.897（95% CI：0.848～0.946，圖1），SR最佳診斷臨界值為4.03，使用該臨界值診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值為90.08%、82.35%、87.44%、90.77%和81.16%。

圖1 彈性評分法與SR鑒別乳腺病灶良惡性的ROC曲線

2.3 彈性評分法診斷結(jié)果

彈性評分法AUC為0.796（95% CI：0.730～0.863；圖1），最佳診斷臨界值為3分和4分之間，即1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性，此時評分法靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為65.65%、79.41%、70.35%、86.00%和54.55%。199個病灶中彈性評分為1分病灶10個，2分的病灶17個，3分的病灶72個（圖2），4分的病灶55個，5分的病灶45個。

2.4 彈性評分法與SR的診斷效能比較

用Z檢驗（公式法）比較兩種診斷方法的AUC差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.017）。對兩者診斷方法靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的差異進(jìn)行Pearsonχ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，結(jié)果顯示，兩者之間靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而特異度、陽性預(yù)測值兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

圖2 彈性評分為3分的乳腺結(jié)節(jié)的灰階與彈性成像雙幅模式圖

彈性評分法的最佳診斷界值為3分和4分之間，SR的最佳診斷界值為4.03。將評分法1～5分值組的診斷準(zhǔn)確率分別與SR進(jìn)行比較（表3），結(jié)果顯示，3分組的診斷準(zhǔn)確率（40.28%）顯著小于比值法（83.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），4分法的診斷準(zhǔn)確率（81.82%）小于比值法（87.27%），但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.429）。

表2 彈性評分法與SR的診斷效能比較

表3 1～5分病灶SR與評分法診斷準(zhǔn)確性比較 （n）

2.5 BI-RADS分類聯(lián)合SE的診斷價值

199個病灶中，BI-RADS 3類病灶共8個，均為良性病灶；BI-RADS 4a類病灶共56個，惡性4個；BI-RADS 4b類病灶共59個，其中惡性52個；BI-RADS 4c類病灶共56個，其中惡性55個；BIRADS 5類病灶共20個，均為惡性。3類及以下判為良性，4a類及以上判為惡性，以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷正確的病灶共139個（準(zhǔn)確率69.85%）。

根據(jù)兩種彈性評估方法的診斷情況，本研究將彈性評分1～2分歸為低硬度病灶，將彈性評分4～5分歸為高硬度病灶，當(dāng)彈性評分3分時結(jié)合SR判定，若SR＜4.03歸為低硬度病灶，若SR≥4.03歸為高硬度病灶。按照2015版《彈性成像臨床應(yīng)用世超聯(lián)指南及推薦》[9]的建議，將BI-RADS 3類但彈性成像提示硬度高的病灶，升級為4a類，將BI-RADS 4a但彈性成像提示硬度低的病灶，降級為3類，其余分類不變。本研究中共有43個BIRADS 4a類病灶降級為3類，無升級病灶。聯(lián)合SE調(diào)整后BI-RADS分類：3類病灶共51個，惡性病灶1個；4a類病灶共13個，惡性者3個；診斷正確的例數(shù)共180例（準(zhǔn)確率90.45%）。BI-RADS分類及聯(lián)合SE調(diào)整后BI-RADS分類的診斷效能的對比見表4。

表4 BI-RADS分類與聯(lián)合SE調(diào)整后BI-RADS分類的診斷效能比較

3 討 論

生物組織的軟硬度與其分子組成和組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，當(dāng)組織發(fā)生病變時，其硬度也會產(chǎn)生相應(yīng)的變化。通常，乳腺惡性病變的組織硬度大于正常乳腺組織和良性病變的組織硬度，這可能與腫瘤細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞外結(jié)締組織增生，膠原纖維含量增加有關(guān)[10]。不同硬度的組織受到外力作用后產(chǎn)生的形變程度不同，SE將形變引起的回聲信號移動幅度用不同的顏色進(jìn)行編碼，利用圖像色彩直觀地反映組織的硬度信息[11]。彈性評分、SR是常用的SE評估指標(biāo)，多個研究對兩者的診斷價值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示彈性評分、SR對鑒別乳腺病灶良惡性均具有輔助診斷價值，彈性評分法易受到操作者及評估者主觀傾向及臨床經(jīng)驗的影響，而SR可以較客觀地呈現(xiàn)病變組織的硬度信息，但是對于其診斷價值是否高于彈性評分法，仍存在爭議[7,12-14]。

本研究以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過繪制ROC曲線，由約登指數(shù)計算得到本研究SR的最佳診斷界值為4.03，而在夏曉娜等[15]與智慧等[16]的研究中SR的最佳診斷臨界值分別為3.60和3.08，該差異可能是由儀器、樣本量及樣本良惡性分布不同所引起的。彈性評分法的最佳診斷界值在3分和4分之間，即1～3分為良性指征，4～5分為惡性指征，這與文獻(xiàn)[8]報道的標(biāo)準(zhǔn)相符。本研究比值法的AUC為0.897，大于評分法的AUC（為0.796），且兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此外，當(dāng)以4.03為SR的診斷臨界值時，其診斷準(zhǔn)確率為87.44%（174/199），大于評分法總的診斷準(zhǔn)確率的70.35%（140/199），這表明SR的診斷價值高于評分法，與多數(shù)學(xué)者[7，17]的研究結(jié)果一致。

為了進(jìn)一步分析評分法診斷準(zhǔn)確率較低的原因，本研究將評分法1～5分值組的診斷準(zhǔn)確率分別與SR進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3分組的診斷準(zhǔn)確率（40.28%）顯著小于SR的準(zhǔn)確率（83.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4分法的診斷準(zhǔn)確率（81.82%）小于SR的準(zhǔn)確率（87.27%），但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，歐冰等[13]認(rèn)為這是由于3～4分病灶的評分更易受到主觀因素的影響。SR通過勾畫病灶及對照的正常乳腺組織或者脂肪組織，儀器自動測量出數(shù)值，較客觀地評估病灶的組織硬度。但是SR的測量需要勾畫感興趣區(qū)與對照區(qū)，在實際臨床操作中較耗時，影響工作效率。

基于兩種彈性評估法的特點(diǎn)及診斷準(zhǔn)確率，本研究將彈性評分1～2分及4～5分的病灶直接采用評分法的結(jié)果作為病灶的硬度高低的評估依據(jù)，對彈性評分為3分的病灶，以SR為4.03作為其硬度高低的劃分依據(jù)。按照2015版世界超聲醫(yī)學(xué)與生物聯(lián)合會（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology，WFUM）指南[9]，將BI-RADS 3類但硬度高的病灶，升級為4a類，將BI-RADS 4a但硬度低的病灶，降級為3類，其余分類不變。根據(jù)BI-RADS分類指南，3類的病灶建議隨訪，而4a及以上類別的病灶需考慮活檢，因此本研究以3類和4a類為良惡性的診斷分界，比較分析常規(guī)超聲BI-RADS分類與結(jié)合SE調(diào)整后的新分類，結(jié)合SE的BI-RADS分類將診斷的準(zhǔn)確率從69.85%提高至90.45%，特異度、陽性預(yù)測值也明顯提高，二者的靈敏度、陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也就是說，結(jié)合SE的分類法，在不增加漏診率的情況下，可降低誤診率，也提高陽性預(yù)測值，從而減少了一部分不必要的穿刺活檢。該結(jié)果與多個研究[18-19]相同，均肯定了SE對乳腺病灶BI-RADS分類的輔助診斷價值。

本研究局限性：① SE和灰階超聲圖像的采集和分析是由1名醫(yī)師獨(dú)立完成，由另1名高年資醫(yī)師復(fù)核，這雖減小了組內(nèi)差異性，但是仍存在個人測量偏倚；② 納入患者均是有病灶的陽性患者，并最終行穿刺活檢或者手術(shù)切除，其中BI-RADS 3類病灶8個，BI-RADS 4a類病灶56個，BI-RADS 4b類及以上病灶共135個，導(dǎo)致病理學(xué)檢查結(jié)果惡性多于良性，會產(chǎn)生一定的選擇偏倚。

綜上所述，彈性評分法可用作初步判斷乳腺病灶硬度信息的方法，當(dāng)評分為3分時，需進(jìn)一步測量SR才能起到較好的輔助診斷作用，BIRADS分類聯(lián)合SE，有助于乳腺良惡性病灶的鑒別診斷，減少不必要的穿刺活檢。