馬偉民 付愛(ài)軍

（1.鄭州市第七人民醫(yī)院骨一科,鄭州 450000;2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,河北唐山 063000）

隨著世界各地人口的持續(xù)老齡化，骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）的發(fā)生率逐步增加，OVCFs 已成為影響老年人健康的主要問(wèn)題，每年影響全世界140萬(wàn)以上人員的健康[1]。保守治療包括臥床休息、阿片類鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑、支具等，不能立刻緩解疼痛，長(zhǎng)期臥床休息可能導(dǎo)致肺部疾病惡化、褥瘡、深靜脈血栓形成、骨不連、進(jìn)行性脊柱后凸畸形、抑郁、骨質(zhì)脫礦及整體生活質(zhì)量下降，骨質(zhì)脫礦不可避免地增加了再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）目前是治療疼痛性O(shè)VCFs 的微創(chuàng)手術(shù)之一。研究[3]表明，PVP 可有效緩解疼痛，減少止痛藥的需求，促進(jìn)患者早期功能康復(fù)，提高OVCFs患者生活質(zhì)量。

然而，PVP 可能增加未治療椎體OVCFs 風(fēng)險(xiǎn)，特別在骨質(zhì)疏松癥患者中[4]。有研究[5]表明，與保守治療相比，PVP 術(shù)后增加新發(fā)OVCFs 的發(fā)生率，特別是相鄰椎體OVCFs。這些研究推測(cè)PVP 與較高的新發(fā)OVCFs 發(fā)生率相關(guān)。然而，一些學(xué)者[6]認(rèn)為，新發(fā)OVCFs 是骨質(zhì)疏松癥本身相關(guān)的自然過(guò)程。沒(méi)有確信的證據(jù)表明新發(fā)OVCFs 是由于骨水泥增強(qiáng)后導(dǎo)致，且仍然不清楚新發(fā)骨折是骨水泥增強(qiáng)的結(jié)果還是骨質(zhì)疏松癥自然進(jìn)展的結(jié)果[7]。本研究目的：①確定是否PVP 術(shù)后增加新發(fā)OVCFs；②新發(fā)OVCFs 是否更頻繁地發(fā)生在接受治療的椎體骨折附近；③探討新發(fā)OVCFs主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 入排標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)2013 年12 月至2017 年12 月在我院診斷為OVCFs的所有患者進(jìn)行篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②首次OVCF為單節(jié)段胸腰椎新鮮OVCF（X線片提示椎體壓縮性改變，MRI提示椎體骨髓水腫），病程在3 周以內(nèi)；③患者主訴明顯的腰背疼痛，相應(yīng)椎體壓痛及叩擊痛，骨密度測(cè)定（雙能X線吸收測(cè)定法）T值≤-2.5 SD；④OVCF 腰背痛的體檢部位與MRI 和X線影像學(xué)檢查一致；⑤雙側(cè)椎弓根完整無(wú)骨折；⑥基本信息、案例資料、影像學(xué)資料及后續(xù)資料完整，隨訪至少24 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥以外的原因引起的OVCFs患者；②脊髓壓迫者；③神經(jīng)功能缺損者；④影響手術(shù)的出血性疾病患者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎或肺部疾病不能耐受手術(shù)的患者。

2013 年12 月至2017 年12 月期間754 例患者中經(jīng)入排標(biāo)準(zhǔn)篩查，590 例患者納入本研究，女409 例，男181 例，年齡55～89 歲，平均（72.0±10.3）歲。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行回顧性研究，定期進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間2～6 年，平均（4.1±1.1）年。告知患者治療方案，根據(jù)患者選擇的治療方案不同將患者分為PVP組和保守組。其中，PVP 組納入296 例，保守組納入294例。隨訪期間，保守組12例患者因腰背疼痛得不到緩解，要求并接受了PVP治療；11例（PVP組6例和保守組5 例）患者因其他原因死亡未能完成2 年隨訪。最終PVP 組290 例和保守組277 例患者完成至少2年隨訪，兩組基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 觀察指標(biāo)

收集和分析臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、椎體前緣高度、腰椎BMD、初始骨折節(jié)段、新發(fā)骨折節(jié)段與初始骨折節(jié)段的間隔、手術(shù)前和末次隨訪椎體壓縮率和后凸角等。其中，PVP組和保守組出現(xiàn)新發(fā)OVCFs 的患者為新發(fā)組，其余患者為無(wú)新發(fā)組。新發(fā)組中，傷椎相鄰節(jié)段OVCFs的患者為鄰椎組，其余為遠(yuǎn)椎組。

所有患者均進(jìn)行脊柱X線和MRI檢查。放射線篩選OVCF患者，MRI特征性水腫和炎癥信號(hào)證實(shí)急性骨折信號(hào)：MRI T1加權(quán)圖像上呈低信號(hào)強(qiáng)度，MRI T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)強(qiáng)度及MRI抑脂像呈高信號(hào)強(qiáng)度。

1.3 治療方法

PVP在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，患者胸部和髂腰部墊高，使患者脊柱過(guò)伸復(fù)位，使用2%利多卡因行雙側(cè)椎弓根局部麻醉，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路注射骨水泥，骨水泥注入器進(jìn)入椎體的前四分之三處開(kāi)始注入骨水泥，根據(jù)骨水泥彌散情況調(diào)整注入器深度，注入3～8 ml 的Mendec 骨水泥（Tecres 波斯公司，維羅納，意大利），待骨水泥充分彌散填充椎體后，停止注射。PVP術(shù)后即允許患者佩戴支具間斷下床活動(dòng)，但仍以臥床休息為主，4 周后佩戴支具逐步下地行走。保守治療包括口服鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、理療和胸腰椎支具。接受8 周保守治療的患者根據(jù)疼痛緩解情況可逐步進(jìn)行康復(fù)鍛煉。兩組患者均接受雙膦酸鹽、鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)治療。

表1 兩組一般資料比較[（）,n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（）,n（%）]

1.4 隨訪和新發(fā)OVCF納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者定期進(jìn)行一次電話隨訪，至少隨訪2年。如果患者背部疼痛突然加劇，要求進(jìn)行X 線和MRI檢查，以確定是否存在新發(fā)OVCFs。新發(fā)OVCFs的納入標(biāo)準(zhǔn)：①初始PVP和保守治療后疼痛復(fù)發(fā)，期間有明顯的疼痛緩解期；②MRI 證實(shí)新節(jié)段的新發(fā)OVCF。該研究中，僅記錄和分析癥狀性新發(fā)OVCF。骨折部位分為胸椎（T5～T10）、胸腰椎（T11～L2）和腰椎（L3以下）。對(duì)初始或再發(fā)的OVCF患者，使用雙能X 射線吸收測(cè)量?jī)x（好樂(lè)杰QDR 2000，好樂(lè)杰公司，美國(guó)）測(cè)量腰椎BMD。骨質(zhì)疏松癥定義為T值≤-2.5 SD。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以百分比表示。連續(xù)變量使用t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估組間差異。采用Logistic多因素回歸分析PVP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVP組與保守組新發(fā)骨折發(fā)生率比較

隨訪至少24 個(gè)月后，PVP 組290 例患者有36（12.4%）例出現(xiàn)40（13.8%）個(gè)新發(fā)OVCFs，保守組277例患者有31（11.2%）例出現(xiàn)34（12.3%）個(gè)新發(fā)OVCFs。PVP組新發(fā)骨折發(fā)生率略高于保守組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.51）。PVP 組與保守組在新發(fā)骨折（包括相鄰和非相鄰骨折）發(fā)生率、骨折位點(diǎn)均沒(méi)有顯著差異（表2）。

2.2 PVP組與保守組再發(fā)骨折發(fā)生率及分布比較

PVP組中，鄰椎新發(fā)OVCFs 16個(gè)（5.5%），遠(yuǎn)椎新發(fā)OVCFs 24個(gè)（8.3%）。鄰椎組數(shù)量顯著小于遠(yuǎn)椎組數(shù)量。保守組中，鄰椎新發(fā)OVCFs 14個(gè)（5.1%），遠(yuǎn)椎新發(fā)OVCFs 20個(gè)（7.2%）。兩組均表明非相鄰椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率較高。新發(fā)OVCFs 的分布：PVP 組胸椎（27.5%），胸腰段（62.5%）和腰椎（10.0%）；保守組胸椎（32.4%），胸腰椎（58.8%）和腰椎（8.8%，表2）。兩組中胸腰段水平均出現(xiàn)較多新發(fā)OVCFs，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與初始骨折節(jié)段相比，新發(fā)骨折節(jié)段分布沒(méi)有顯著差異（表2）。初始OVCF和新發(fā)OVCFs 的節(jié)段分布在兩組（PVP 組和保守組）之間相似。

表2 新發(fā)OVCFs的發(fā)生率[（），n（%）]

表2 新發(fā)OVCFs的發(fā)生率[（），n（%）]

2.3 PVP組與保守組VAS評(píng)分比較

PVP 組VAS 評(píng)分末次隨訪較術(shù)前顯著改善（P＜0.001）。末次隨訪VAS 評(píng)分PVP 組較保守組顯著降低（P＜0.001，表2），提示PVP 可顯著緩解腰背部疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

2.4 PVP組與保守組椎體前緣高度比較

PVP 組椎體前緣高度末次隨訪較術(shù)前顯著改善（P＜0.001）。末次隨訪椎體前緣高度PVP組較保守組顯著改善（P＜0.001，表2）。保守組椎體前緣高度末次隨訪較術(shù)前加重（P＜0.05）。

2.5 PVP組與保守組椎體壓縮率和后凸角比較

PVP 組椎體壓縮率和后凸角末次隨訪較術(shù)前顯著改善（P＜0.001）。末次隨訪椎體壓縮率和后凸角PVP 組較保守組顯著改善（P＜0.001，表2），提示PVP可顯著恢復(fù)椎體高度，改善椎體壓縮。

2.6 新發(fā)組與無(wú)新發(fā)組BMD及一般資料比較

新發(fā)組BMD明顯低于無(wú)新發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3），提示較低的基線BMD 增加新發(fā)OVCFs的風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)組和無(wú)新發(fā)組年齡、性別和初始骨折節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7 鄰椎組與遠(yuǎn)椎組OVCFs發(fā)生率及一般資料比較

鄰椎組的OVCFs 發(fā)生率較遠(yuǎn)椎組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄰椎組和遠(yuǎn)椎組年齡、性別、初始骨折節(jié)段和BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.8 Logistic多因素回歸分析PVP術(shù)后再發(fā)骨折影響因素

Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，所有相關(guān)因素中，僅BMD 降低會(huì)增加新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)（表5）。新發(fā)組（67 例患者）平均BMD 為-4.5±0.7，無(wú)新發(fā)組（500例患者）平均BMD為-3.1±0.6，基線BMD是再發(fā)骨折的唯一危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 PVP治療與新發(fā)OVCFs的現(xiàn)狀研究

PVP 已成為治療疼痛性O(shè)VCFs 一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，用于藥物治療難以愈合的腰背痛，可迅速緩解患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，患者可早期康復(fù)活動(dòng)[1,2]。通常PVP治療的短期效果令人滿意。然而，回顧性研究報(bào)道PVP 術(shù)后有增加新節(jié)段再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，引起椎體骨水泥增強(qiáng)是否增加新發(fā)OVCFs發(fā)生率的擔(dān)憂，尤其相鄰椎體[8]。Uppin 等[9]對(duì)177 例OVCFs患者隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，新發(fā)OVCFs 的發(fā)生率為12.4%，其中三分之二（67%）發(fā)生在與先前治療相鄰的椎體中。Komemushi等[10]發(fā)現(xiàn)83例患者骨水泥強(qiáng)化后，59例新發(fā)骨折，其中鄰椎41例。這些研究發(fā)現(xiàn)，與治療椎體相鄰的椎體發(fā)生新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不與治療椎體相鄰的椎體，可能與OVCFs好發(fā)部位有關(guān)。

表3 新發(fā)組和無(wú)新發(fā)組的臨床特征[（），n（%）]

表3 新發(fā)組和無(wú)新發(fā)組的臨床特征[（），n（%）]

表4 鄰椎組和遠(yuǎn)椎組的臨床特征[（），n（%）]

表4 鄰椎組和遠(yuǎn)椎組的臨床特征[（），n（%）]

表5 PVP術(shù)后再發(fā)骨折多因素回歸分析

本研究對(duì)PVP 組和保守組新發(fā)骨折進(jìn)行了研究比較，PVP組和保守組新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別為13.8%和12.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示PVP 不會(huì)增加新發(fā)OVCFs 發(fā)生率。有研究[11]發(fā)現(xiàn)預(yù)防性PVP 治療可減少鄰近椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，提示PVP 治療不僅不會(huì)增加鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)，反而降低其風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 PVP術(shù)后椎體的生物力學(xué)研究

許多研究者試圖通過(guò)生物力學(xué)研究來(lái)探討這一問(wèn)題，以確定新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素[12]。有研究者[13,14]認(rèn)為PVP 增加了生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度，改變了椎體負(fù)荷傳遞，這種變化增加了其他椎骨應(yīng)力，特別是相鄰椎骨，使它們更容易發(fā)生骨折。但有研究[15]認(rèn)為新發(fā)骨折可能是骨折椎體相鄰椎體活動(dòng)僵硬的后果。此外，椎體強(qiáng)化后，患者因?yàn)檠巢刻弁淳徑?，日常身體活動(dòng)增加，機(jī)械壓力增加，對(duì)鄰椎施加額外的壓力[16]。

然而，Villarraga 等[17]研究表明，椎體強(qiáng)化對(duì)治療節(jié)段相鄰椎體的應(yīng)力和張力影響很小。此外，骨水泥增強(qiáng)椎體對(duì)骨折椎體椎間盤壓力和終板應(yīng)力的影響較小[6]。故有研究者提出，PVP 術(shù)后并不增加鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 PVP與新發(fā)椎體骨折的臨床研究

最近，臨床研究[18]發(fā)現(xiàn)PVP不會(huì)增加未經(jīng)治療椎體，尤其鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Klazen等[19]發(fā)現(xiàn)，PVP與保守治療相比，平均隨訪11.4個(gè)月后，新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。一些meta分析[18,20]發(fā)現(xiàn)PVP并未導(dǎo)致OVCFs 風(fēng)險(xiǎn)增加，無(wú)論是鄰椎還是總的OVCFs，PVP和非手術(shù)治療兩種方法之間沒(méi)有顯著差異。這些meta分析與本研究的主要結(jié)論一致，即與保守治療相比，PVP并未顯著增加新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率[18,20]。

本研究PVP 組新發(fā)骨折發(fā)生率略高于保守組，但無(wú)論是相鄰椎體還是遠(yuǎn)節(jié)椎體，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVP 術(shù)后新發(fā)骨折發(fā)生率增加可能與術(shù)后疼痛緩解、患者的活動(dòng)增加及早期負(fù)重行走有關(guān)[21,22]。生物力學(xué)研究[22]表明，PVP術(shù)后可能會(huì)恢復(fù)脊柱的正常負(fù)荷承受能力，降低脊柱節(jié)段的僵硬度并且降低椎間盤的壓力，這些效應(yīng)與后凸變化相結(jié)合，將負(fù)荷轉(zhuǎn)移到脊柱后部，使脊柱90%的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到椎弓。

3.4 較低的基線BMD是新發(fā)骨折危險(xiǎn)因素

較低的基線BMD被認(rèn)為是新發(fā)骨折最重要的危險(xiǎn)因素之一，BMD 降低與椎體骨折的發(fā)生率增加有關(guān)[2,21,22]。本研究所有危險(xiǎn)因素中，僅顯示BMD 降低會(huì)增加新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)組（67例患者）平均BMD為-4.5±0.7，無(wú)新發(fā)組（500例患者）的平均BMD為-3.1±0.6，基線BMD 是新發(fā)骨折的唯一危險(xiǎn)因素。Uppin等[9]發(fā)現(xiàn)，隨著骨質(zhì)疏松癥惡化，患者更易在相鄰椎體中發(fā)生新的骨折。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致進(jìn)行性骨吸收，最終導(dǎo)致骨強(qiáng)度受損和微結(jié)構(gòu)惡化。Yoo 等[23]也發(fā)現(xiàn)，低BMD不僅可導(dǎo)致新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，也可導(dǎo)致椎體退行性改變。本研究與大多數(shù)研究報(bào)告相比，PVP 組和保守組的新發(fā)骨折發(fā)生率較低，提示有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物和傷后前2 個(gè)月外部支具保護(hù)對(duì)防止再次椎體骨折至關(guān)重要。這與Yang等[24]研究一致，椎體骨折后的抗骨質(zhì)疏松癥對(duì)于預(yù)防其他椎體再骨折至關(guān)重要。

3.5 PVP增加相鄰椎體節(jié)段再發(fā)骨折的誤解

BMD 而非PVP 是新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，但現(xiàn)有某些文獻(xiàn)報(bào)道，相鄰節(jié)段椎體出現(xiàn)更多新發(fā)骨折，可能存在偏倚。胸腰椎水平最易發(fā)生OVCF，這取決于其特殊的結(jié)構(gòu)和機(jī)械傳導(dǎo)；胸腰段交界處有更高的動(dòng)態(tài)活動(dòng)性，相鄰位置的再發(fā)OVCF發(fā)生率較高。因此胸腰段交界處的初始骨折發(fā)生率高于胸椎和腰椎區(qū)域。無(wú)論初始骨折是否發(fā)生在胸腰段，PVP組和保守組均在胸腰段水平更常發(fā)生新的骨折。因此，再發(fā)骨折極有可能與初始骨折節(jié)段相鄰，誤導(dǎo)研究人員認(rèn)為PVP 是相鄰椎體骨折的危險(xiǎn)因素。由于胸腰交界處的高動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)性，表明佩戴腰背部支具以減少運(yùn)動(dòng)和在日常生活中小心康復(fù)活動(dòng)的重要性。

3.6 本研究的局限性

本研究的局限性：首先，回顧性研究的自然屬性無(wú)法避免；其次，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組，可能具有選擇偏倚，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；再次，研究人員未完全實(shí)行盲法，可能產(chǎn)生主觀偏倚；第四，新發(fā)骨折只納入有癥狀的骨折，而沒(méi)有對(duì)所有的患者進(jìn)行系統(tǒng)的影像學(xué)隨訪，可能會(huì)遺漏部分癥狀較輕的新發(fā)骨折患者，可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚。因此，本研究結(jié)果有待于進(jìn)一步隨機(jī)、對(duì)照和雙盲臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上，與保守治療相比，PVP 不僅可改善椎體壓縮和后凸角，恢復(fù)椎體部分高度，而且術(shù)后不會(huì)增加新發(fā)OVCFs 的發(fā)生率，尤其是鄰近椎體。新發(fā)OVCFs 最重要的危險(xiǎn)因素是骨質(zhì)疏松癥。有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物和傷后前2個(gè)月外部支具小心保護(hù)，逐步康復(fù)鍛煉對(duì)防止再次椎體骨折至關(guān)重要。