郭東 姚子明 高榮軒 張學(xué)軍 祁新禹 白云松 孫保勝 李承鑫

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京 100045）

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。╰ype 1 neurofibromatosis,NF-1）常合并骨骼畸形，最常見(jiàn)為脊柱畸形，發(fā)病率為10%～60%[1,2]。營(yíng)養(yǎng)不良型NF-1脊柱側(cè)凸主要表現(xiàn)為側(cè)凸節(jié)段短而銳利、伴有楔形改變、椎體旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重、椎弓根間距增寬、椎間孔擴(kuò)大，還有可能合并肋骨“鉛筆樣”改變和肋骨頭脫位[3,4]。如不早期進(jìn)行外科干預(yù)，畸形進(jìn)展迅速并可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

目前對(duì)于NF-1 導(dǎo)致的早發(fā)性脊柱側(cè)凸（early onset scoliosis,EOS）手術(shù)治療主要有兩種方式，一種為傳統(tǒng)生長(zhǎng)棒技術(shù)，另一種是早期的脊柱后路融合手術(shù)[5-11]。關(guān)于兩種手術(shù)方式的效果及并發(fā)癥比較研究目前罕見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在對(duì)比兩種手術(shù)方式的有效性及安全性，探討適合該類(lèi)脊柱畸形手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005 年1 月至2015 年12 月我院骨科收治的NF-1 脊柱側(cè)凸患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NF-1 營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸的診斷；②初次手術(shù)年齡≤10 歲；③行脊柱后路矯形融合或生長(zhǎng)棒手術(shù)治療；④隨訪時(shí)間≥3 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像或臨床資料不完整；②畸形位于頸椎；③行生長(zhǎng)棒手術(shù)撐開(kāi)次數(shù)＜3 次者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的NF-1 患兒共計(jì)71 例，其中男38 例，女33 例，手術(shù)年齡3～10 歲，平均（6.6±2.1）歲，其中單胸彎36 例，雙胸彎27 例，胸腰彎8 例。30例患兒術(shù)前合并后凸畸形。術(shù)前行頭環(huán)-重力牽引治療15 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將所有患兒分為兩組：行生長(zhǎng)棒治療的患兒為生長(zhǎng)棒組，行早期脊柱后路融合手術(shù)的患兒為融合組。融合組患兒20 例，其中男11例，女9例。均行后路內(nèi)固定融合術(shù)，手術(shù)年齡平均為（8.0±1.8）歲。6 例術(shù)前行頭環(huán)-重力牽引。生長(zhǎng)棒組51例患兒中，男27例，女24例；初次手術(shù)平均年齡為（6.1±2.2）歲。術(shù)前進(jìn)行頭環(huán)-重力牽引9例。

1.2 手術(shù)方法

生長(zhǎng)棒組：患兒俯臥位，術(shù)中常規(guī)透視定位上、下錨定點(diǎn)，每端2～3個(gè)椎體。取頭側(cè)和尾側(cè)兩個(gè)獨(dú)立縱行后正中小切口，仔細(xì)顯露置釘椎體的后方結(jié)構(gòu)，包括椎板、橫突和小關(guān)節(jié)，并置入至少4 枚椎弓根釘。除計(jì)劃固定節(jié)段外，其余部位在顯露過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作盡可能保留骨膜。將預(yù)彎矢狀面曲度的鈦棒穿過(guò)深筋膜下方肌層，分別與上、下錨定點(diǎn)椎弓根螺釘及連接閥相連。脊柱撐開(kāi)矯形后鎖緊螺釘和連接閥。撐開(kāi)手術(shù)時(shí)僅顯露連接閥進(jìn)行撐開(kāi)操作。

融合組：患兒俯臥位，取后正中線切口顯露脊柱。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃置入雙側(cè)椎弓根釘，固定節(jié)段至少包含正常的1～2個(gè)椎體，如置釘困難選擇使用椎板鉤或橫突鉤固定。根據(jù)畸形嚴(yán)重程度及僵硬程度行多節(jié)段后柱截骨術(shù)，截除相應(yīng)節(jié)段的棘突、部分椎板、小關(guān)節(jié)、黃韌帶。將鈦棒置入椎弓根螺釘后，進(jìn)行凸側(cè)加壓，凹側(cè)撐開(kāi)矯形。去皮質(zhì)后將截骨所得骨粒植入手術(shù)范圍內(nèi)的脊柱后方。

1.3 臨床與影像參數(shù)

回顧病歷記錄患兒初次手術(shù)年齡、手術(shù)方式、固定節(jié)段、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥情況。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥包括棒或螺釘?shù)囊莆弧嗔?、松?dòng)，以及交界性后凸、遠(yuǎn)端附加現(xiàn)象（adding-on）、主彎畸形進(jìn)展。生長(zhǎng)棒治療患兒在撐開(kāi)過(guò)程中，主彎Cobb 角進(jìn)展超過(guò)初次手術(shù)后定義為主彎畸形進(jìn)展。對(duì)于行生長(zhǎng)棒治療的患兒，記錄生長(zhǎng)棒的單雙側(cè)、撐開(kāi)次數(shù)、撐開(kāi)間隔。手術(shù)前后及每次隨訪時(shí)患兒均拍攝站立脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片。采用Surgimap Spine 軟件（Nemaris，New York）測(cè)量冠狀面Cobb 角及矢狀面局部后凸角，胸椎高度（T1～T12）及脊柱高度（T1～S1）。矢狀面局部后凸角為參考Cobb 角的測(cè)量方法，且角度超過(guò)該部位正常后凸角10°以上，定義為局部后凸。兩組患兒固定范圍均包含營(yíng)養(yǎng)不良性改變的椎體及上下端椎之外的額外1到2個(gè)椎體。

對(duì)比兩組患兒的手術(shù)年齡、固定節(jié)段、主彎側(cè)凸及后凸角的變化、胸椎高度、脊柱高度及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。生長(zhǎng)棒組患兒的固定節(jié)段為末次手術(shù)時(shí)最上端固定椎至最下端固定椎的椎體數(shù)。所有入組采用生長(zhǎng)棒技術(shù)的患兒術(shù)后每半年隨訪1次，根據(jù)患兒生長(zhǎng)情況和影像學(xué)檢查結(jié)果決定撐開(kāi)手術(shù)間隔，通常每9～12個(gè)月?lián)伍_(kāi)1次。采用后路矯形融合手術(shù)的患兒分別術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查，1年后每年隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析比較兩組患兒術(shù)前及末次隨訪的影像學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果。矯正率的計(jì)算方法為（術(shù)前參數(shù)值-末次隨訪參數(shù)值）/術(shù)前參數(shù)值×100%。采用卡方檢驗(yàn)比較兩組的性別組成及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率有無(wú)差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)前后資料比較

術(shù)后隨訪時(shí)間36～156個(gè)月，平均（61.1±22.7）個(gè)月。所有患兒平均固定節(jié)段（10.9±2.3）個(gè)。末次隨訪時(shí)主彎Cobb 角、局部后凸角、胸椎高度、脊柱高度較術(shù)前明顯改善（P均＜0.001，表1）。

表1 患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)影像參數(shù)比較（）

表1 患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)影像參數(shù)比較（）

2.2 兩組療效指標(biāo)比較

與融合組比較，生長(zhǎng)棒組患兒的初次手術(shù)年齡更小，內(nèi)固定的范圍更大。兩組患兒的性別構(gòu)成無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組術(shù)前主彎Cobb 角無(wú)顯著差異，但末次隨訪時(shí)融合組的Cobb角小于生長(zhǎng)棒組，前者的Cobb 矯正率高于后者（P＜0.05）。兩組術(shù)前及末次隨訪的局部后凸角及后凸矯正率無(wú)明顯差異。兩組患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)胸椎高度無(wú)明顯差異，但生長(zhǎng)棒組胸椎高度增加大于融合組（P＜0.05）。生長(zhǎng)棒組術(shù)前脊柱高度顯著低于融合組，末次隨訪時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生長(zhǎng)棒組脊柱高度增加大于融合組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥比較

融合組內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥共有5例（25%），其中adding-on 現(xiàn)象2例，遠(yuǎn)端交界性后凸1例，斷棒1例，螺釘松動(dòng)1 例。發(fā)生并發(fā)癥的患兒中有3 例行翻修手術(shù)。生長(zhǎng)棒組行凹側(cè)單側(cè)生長(zhǎng)棒治療15 例，雙側(cè)生長(zhǎng)棒治療36 例。平均撐開(kāi)次數(shù)（6.2±2.3）次，平均撐開(kāi)間隔（10.3±2.7）個(gè)月。至末次隨訪時(shí)16 例已行終末融合手術(shù)。終末融合手術(shù)年齡10～13 歲，平均（11.7±1.6）歲。共有27例（52.9%）出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥39 例次，分別為側(cè)凸進(jìn)展12 例次，螺釘松動(dòng)11例次，斷棒5例次，adding-on現(xiàn)象2例次，近端交界性后凸6例次，遠(yuǎn)端交界性后凸3例次。生長(zhǎng)棒組的內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率為52.9%，高于融合組(25.0%，P＜0.05，表2)。

2.4 生長(zhǎng)棒組終末融合手術(shù)患兒與融合組療效比較

16例行終末融合手術(shù)患兒的末次隨訪主彎Cobb角35.6°±18.3°，大于融合組患兒末次隨訪Cobb 角25.1°±17.4°，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）；終末融合手術(shù)患兒的最終固定節(jié)段為（14.5±3.3）個(gè)，顯著多于融合組（9.3±2.4）個(gè)（P＜0.01）。

表2 融合組與生長(zhǎng)棒組臨床數(shù)據(jù)與影像參數(shù)比較（）

表2 融合組與生長(zhǎng)棒組臨床數(shù)據(jù)與影像參數(shù)比較（）

注：IRC：內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

NF-1 導(dǎo)致的早發(fā)性脊柱側(cè)凸，往往出現(xiàn)椎體扇貝樣變、橫突變細(xì)、肋骨“鉛筆征”等特征性的影像改變，側(cè)凸進(jìn)展迅速[3,4]。通過(guò)支具或石膏等保守治療效果較差，通常需要進(jìn)行早期的手術(shù)干預(yù)[12]。目前常用的手術(shù)方式包括早期脊柱融合手術(shù)和生長(zhǎng)棒手術(shù)[5-11]。對(duì)于該類(lèi)型的側(cè)凸，選擇何種手術(shù)方式目前尚無(wú)定論，兩種手術(shù)方式的矯形效果和并發(fā)癥發(fā)生情況報(bào)道也較少。

3.1 脊柱畸形矯正效果

圖1 患兒，男，8歲，診斷NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸，采用早期融合手術(shù)治療

從畸形矯正的方面考慮，早期脊柱融合手術(shù)優(yōu)于生長(zhǎng)棒技術(shù)。Zhao等[13]報(bào)道后路融合治療26例平均年齡9歲的患兒，主彎Cobb角從術(shù)前47°矯正至術(shù)后21°，矯正率為55%。Tauchi等[6]報(bào)道的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究，結(jié)果顯示11 例患兒平均脊柱融合年齡8.3歲，主彎Cobb 角從術(shù)前71.2°矯正至術(shù)后24.1°，矯正率達(dá)66.4%，14年隨訪無(wú)明顯矯形丟失。楊陽(yáng)等[11]報(bào)道采用雙側(cè)生長(zhǎng)棒治療8例早發(fā)性NF-1脊柱側(cè)凸患兒，主彎Cobb角從術(shù)前的75.4°改善至末次隨訪時(shí)的30.9°，矯正率為58.7%。Bouthors 等[14]和Carbone 等[15]研究則指出，生長(zhǎng)棒治療NF-1 早發(fā)性脊柱側(cè)凸，主彎矯正率只有37%和39.5%。Tauchi等[16]最新的一項(xiàng)研究，對(duì)比了行早期融合手術(shù)和生長(zhǎng)棒技術(shù)的效果，結(jié)果顯示末次隨訪時(shí)前者的主彎矯正率大于后者（59.0%vs.40.6%）。我們?cè)缙诘囊豁?xiàng)研究[10]，也發(fā)現(xiàn)融合手術(shù)的矯正率55.1%，大于生長(zhǎng)棒手術(shù)的矯正率42.4%。從本研究結(jié)果看，早期融合手術(shù)治療NF-1導(dǎo)致的EOS，矯形率達(dá)60.7%，高于生長(zhǎng)棒技術(shù)矯形率44.3%。因此，早期融合手術(shù)可以取得更好的主彎矯正率，這與融合手術(shù)時(shí)可以行后柱脊柱截骨，更高的內(nèi)固定密度有關(guān)系。生長(zhǎng)棒技術(shù)則因?yàn)橥ㄟ^(guò)主彎上下的椎體施加縱向撐開(kāi)力，間接矯正主彎畸形，矯正率會(huì)比較低。

3.2 對(duì)脊柱高度的影響

對(duì)于脊柱生長(zhǎng)高度，雖然早期融合會(huì)影響脊柱的繼續(xù)發(fā)育，但是矯形過(guò)程中會(huì)增加一部分脊柱高度。另外，由于融合手術(shù)固定節(jié)段有限，剩余的脊柱節(jié)段仍有正常生長(zhǎng)能力。Tauchi等[6]報(bào)道的早期融合治療NF-1脊柱側(cè)凸患兒，脊柱高度從30.7 cm增長(zhǎng)至末次隨訪時(shí)36.2 cm。Cai等[17]報(bào)道一組10例NF-1患兒平均年齡7.8歲時(shí)行脊柱后路融合手術(shù)，平均融合節(jié)段7.9個(gè)椎體，術(shù)后即刻脊柱高度增加2.8 cm，隨訪過(guò)程中脊柱高度每年增加約0.6 cm。Yao等[10]報(bào)道的一組32例患兒行后路融合手術(shù)后，至末次隨訪時(shí)，脊柱高度仍可增加4.4 cm。盡管與生長(zhǎng)棒撐開(kāi)技術(shù)相比，早期融合可能會(huì)犧牲一部分脊柱高度，但從文獻(xiàn)報(bào)道[6,10,17]和本研究結(jié)果來(lái)看，脊柱高度的丟失并不明顯。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于手術(shù)治療前脊柱已經(jīng)有一定的高度，或者預(yù)期手術(shù)矯形效果好，術(shù)后即刻增加高度較多時(shí)，可以嘗試早期的脊柱融合手術(shù)。

3.3 手術(shù)次數(shù)與并發(fā)癥

從手術(shù)次數(shù)和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥考慮，早期脊柱融合手術(shù)的手術(shù)次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況少于生長(zhǎng)棒手術(shù)。Yao等[9]報(bào)道手術(shù)治療NF-1脊柱側(cè)凸，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為生長(zhǎng)棒手術(shù)、后凸≥50°。Carbone 等[15]報(bào)道的7 例NF-1 患兒行雙生長(zhǎng)棒手術(shù)，平均撐開(kāi)手術(shù)次數(shù)為5.3 次，其中4 例（57%）患兒發(fā)生了12例次并發(fā)癥。Bouthors等[14]報(bào)道18例行生長(zhǎng)棒治療NF-1導(dǎo)致的EOS患兒，其中14例單棒，4 例雙棒，平均撐開(kāi)手術(shù)次數(shù)為3 次，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)72%。而文獻(xiàn)報(bào)道早期融合手術(shù)治療該類(lèi)患兒，手術(shù)平均次數(shù)為1.0～2.6 次,內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%～20.0%，遠(yuǎn)低于生長(zhǎng)棒技術(shù)。本研究結(jié)果也證實(shí)，融合組的平均手術(shù)次數(shù)1.1 次，遠(yuǎn)低于生長(zhǎng)棒組的7.5次；融合組的并發(fā)癥發(fā)生率25.0%，遠(yuǎn)低于生長(zhǎng)棒組的52.9%。因此，由于生長(zhǎng)棒技術(shù)并沒(méi)有完全融合脊柱，且必須進(jìn)行定期的撐開(kāi)，決定了其內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥和手術(shù)次數(shù)多于脊柱融合手術(shù)方式。

圖2 患兒，男，9歲，診斷NF-1營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)凸，采用生長(zhǎng)棒手術(shù)治療

雖然生長(zhǎng)棒治療可以在矯形的同時(shí)，保留一部分脊柱生長(zhǎng)潛能，讓患兒脊柱有一定的生長(zhǎng)，但其矯形效果比早期融合手術(shù)差，手術(shù)次數(shù)多，并發(fā)癥尤其是內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，應(yīng)適當(dāng)限制生長(zhǎng)棒在NF-1導(dǎo)致的EOS中的應(yīng)用，特別對(duì)于年齡接近10 歲，側(cè)凸累及節(jié)段不長(zhǎng)的患兒。盡管早期融合手術(shù)可能會(huì)犧牲部分脊柱高度，但考慮到NF-1導(dǎo)致的側(cè)凸進(jìn)展?jié)撃茌^大，可以適當(dāng)放寬融合手術(shù)指征，達(dá)到畸形矯正和手術(shù)安全的目的。

盡管本研究基本達(dá)到預(yù)期研究目的，但仍存在一定的局限性。首先，生長(zhǎng)棒技術(shù)治療的患兒并未全部達(dá)到行最終融合手術(shù)，因此對(duì)于矯形效果和脊柱高度的測(cè)量數(shù)據(jù)會(huì)有一定影響；其次，未將患兒的肺功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分納入研究；再次，樣本量相對(duì)較小。

綜上，早期脊柱融合手術(shù)及生長(zhǎng)棒手術(shù)對(duì)于早發(fā)性NF-1 脊柱側(cè)凸都有一定的矯形效果。選擇手術(shù)方式時(shí)要綜合考慮患兒的年齡、畸形嚴(yán)重程度及脊柱的發(fā)育情況。早期融合手術(shù)的手術(shù)次數(shù)和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于生長(zhǎng)棒技術(shù)，對(duì)于年齡接近10 歲，預(yù)估術(shù)后脊柱高度增加較多的患兒可以選擇早期融合手術(shù)治療。