楊 麗 薛 紅

1.江蘇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院感染科 (江蘇 海安， 226600) 2.南通市第三人民醫(yī)院肝病科

乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者肝功能失代償?shù)幕A(chǔ)上發(fā)生的、緩慢的、進(jìn)展性的肝功能?chē)?yán)重受損，患者的病情常呈不可逆發(fā)展，最終危及生命[1]。門(mén)脈系統(tǒng)的血供主要來(lái)自于腸道，正常情況下機(jī)體的腸道菌群與腸肝軸之間，通過(guò)免疫應(yīng)答和調(diào)節(jié)代謝功能保持著動(dòng)態(tài)平衡[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[3]，HBV-ACLF患者的腸道定植能力下降，腸道中的乳酸桿菌和雙歧桿菌等有益菌減少，變形桿菌和酵母樣菌屬等致病菌顯著增多，干擾和破壞了腸道的微生態(tài)環(huán)境，致病菌可通過(guò)病理性通透性增強(qiáng)的腸黏膜進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，誘發(fā)和加劇HBV-ACLF的發(fā)生和發(fā)展，影響著患者的疾病預(yù)后。因此，微生態(tài)制劑可促進(jìn)HBV-ACLF患者腸道有益菌生長(zhǎng)，抑制致病菌的數(shù)量，改善腸道微生態(tài)屏障，增強(qiáng)腸道定植抗力，可改善肝臟功能和疾病預(yù)后[4]。近年來(lái)，我們對(duì)HBV-ACLF患者采用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片輔助治療，收效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年3月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院感染科收治的HBV-ACLF患者78例，均符合2018年版的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除肝膽系統(tǒng)良惡性腫瘤，其他肝炎病毒感染和其他病因?qū)е碌母斡不?，肝功能衰竭終末期，免疫缺陷疾病，急慢性炎癥，其他重要臟器功能障礙，藥物使用禁忌癥，中途死亡或退出研究等。其中男54例，女25例；年齡45～69歲，平均(56.3±5.2)歲；CHB病程5～37年，平均(16.8±5.7)年；慢性肝衰竭(CLF)病程0.5～2年，平均(1.1±0.6)年。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審查和患者知情同意，將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各39例，一般資料比較具可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)照組：患者給予充分的休息、合理的膳食、有效的營(yíng)養(yǎng)支持；嚴(yán)格消毒控制交叉感染，合理預(yù)防性選用抗生素；積極有效的抗病毒治療，使用還原型谷胱甘肽等抗氧化劑，多烯磷脂酰膽堿修復(fù)肝細(xì)胞膜，腺苷蛋氨酸促進(jìn)膽汁排泄，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝細(xì)胞再生，莫沙比利等胃腸動(dòng)力藥改善胃腸功能，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)S20060010)輔助治療，3片/次，3次/d，3餐后溫開(kāi)水或溫牛奶送服。4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前和治療4周后腸道菌群、炎癥免疫和肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化。取患者的新鮮糞便按梯度稀釋后進(jìn)行選擇性培養(yǎng)，使用微生物鑒定系統(tǒng)檢測(cè)每克單位的雙歧桿菌、乳酸桿菌、變形桿菌和酵母樣菌屬的菌落數(shù)。采集清晨空腹的上肢靜脈血，檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥指標(biāo)水平，血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、膽汁酸(TBA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和堿性磷酸酶(ALP)等肝功能指標(biāo)；采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)CD4+含量和CD4+/CD8+值等免疫指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道菌群的比較情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后腸道菌群的比較 (lg CFU/g)

2.2 兩組患者炎癥免疫指標(biāo)的情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥免疫指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)的情況 治療前兩組的Alb、TBil、TBA、ALT和ALP等肝功能指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后觀察組的肝功能指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的情況

3 討論

機(jī)體的腸道菌群是最大的微生態(tài)系統(tǒng)，有益菌主要以雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌屬等對(duì)人體有益的菌群，能夠產(chǎn)生多種抗菌或抑菌的細(xì)菌素和乳酸等成分，降低致病菌的功能和活力；對(duì)機(jī)體有害的主要有變形桿菌、酵母菌和金葡菌等致病菌或條件致病菌，其細(xì)菌蛋白酶能損傷腸系膜上皮細(xì)胞的微絨毛蛋白，干預(yù)細(xì)胞的正常生化反應(yīng)，感染蛋白質(zhì)的合成，使腸黏膜通透性增加，損傷了腸黏膜上皮組織細(xì)胞的微生態(tài)屏障[6]。在正常情況下，機(jī)體的各種腸道菌群處于一個(gè)相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，使機(jī)體具有一定的腸道定植抗力，能夠抵制致病菌的入侵。當(dāng)此生態(tài)平衡被干擾或破壞后，條件致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)的腸-肝軸進(jìn)入肝臟，影響肝臟的免疫應(yīng)答和調(diào)節(jié)功能，誘發(fā)和加重了HBV-ACLF患者的病情進(jìn)展，與HBV-ACLF的疾病程度呈顯著相關(guān)性[7]。張霖等[8]對(duì)CLF患者給予微生態(tài)制劑口服治療，雙歧桿菌、腸球菌和乳酸桿菌等有益菌群落顯著提升，酵母樣真菌屬顯著降低。在本研究中，對(duì)HBV-ACLF患者在常規(guī)治療和飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片4周治療后，患者的雙歧桿菌和乳酸桿菌等有益菌群的菌落數(shù)明顯提高，變形桿菌和酵母樣菌屬的菌落數(shù)明顯降低(P<0.05)，促進(jìn)了腸道有益菌的生長(zhǎng)，抑制了腸道有害菌的發(fā)展，糾正了菌群失衡狀態(tài)。

有研究證實(shí)[9]，腸道有益菌產(chǎn)生的乳酸菌可為腸道上皮細(xì)胞提供能量，改善上皮細(xì)胞的生理功能，維持腸黏膜的屏障完整性；還能夠刺激腸道樹(shù)突細(xì)胞啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)腸道連接蛋白ZO-1的表達(dá)功能，抑制腸道內(nèi)毒素的生成和毒力，降低TNF-α等細(xì)胞炎癥因子的水平。HBV-ACLF患者腸道中的有益菌群顯著減少，致病菌或條件致病菌群明顯增多，破壞了腸道的微生態(tài)平衡，抑制了腸黏膜上皮黏液素的分泌，降低了腸道的定植抗力，有害菌群通過(guò)腸黏膜進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，可誘發(fā)感染，加重了肝功能的損害，降低了機(jī)體的免疫功能，使多種細(xì)胞炎癥因子水平顯著上升[10]。有研究證實(shí)，肝衰竭患者合并全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)，血清IL-6水平明顯高于CHB患者，TNF-α和IL-6水平與疾病的預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)[11]。鄧桃枝等[12]對(duì)CLF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用微生態(tài)制劑治療，CD4+百分率和CD4+/CD8+值顯著升高，TNF-α、IL-1和IL-6等細(xì)胞因子的血清水平均顯著降低。在本研究中，觀察組治療4周后CD4+值和CD4+/CD8+值顯著升高，TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子水平明顯降低(P<0.05)，顯著促進(jìn)了HBV-ACLF患者腸道菌群的微生態(tài)平衡，改善了機(jī)體的免疫功能，抑制了炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)了腸道的定植抗力。

有研究表明，當(dāng)重癥肝炎患者的肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，腹水形成、腸黏膜水腫通透性增加、胃腸蠕動(dòng)功能減弱等原因，均會(huì)使腸道菌群出現(xiàn)明顯失調(diào)，乳酸桿菌和雙歧桿菌等數(shù)量顯著減少，降低了腸相關(guān)淋巴樣組織分泌sIgA的能力，引起腸道免疫屏障障礙[13]。致病菌產(chǎn)生的大量?jī)?nèi)毒素樣有害產(chǎn)物，以及腸黏膜局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的大量細(xì)胞炎癥因子，通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，誘發(fā)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，還可過(guò)度激活免疫系統(tǒng)，發(fā)生異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，均可促進(jìn)和加速肝細(xì)胞的變性壞死，使肝臟的蛋白合成能力和線(xiàn)粒體功能進(jìn)一步受損，低蛋白血癥、膽汁淤積和肝酶系統(tǒng)功能的損害進(jìn)行性加重[14]。邊君等[15]對(duì)乙型肝炎相關(guān)肝硬化并發(fā)肝衰竭患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上給予益生菌治療，調(diào)節(jié)了腸道菌群和炎癥因子及免疫水平，ALT、AST、TBil等肝功能指標(biāo)以及臨床癥狀均得到明顯改善。本研究中，觀察組通過(guò)雙歧桿菌四聯(lián)活菌的輔助治療，使腸道有益菌群數(shù)量顯著提升，改善了腸道菌群的微生態(tài)，調(diào)節(jié)了腸黏膜的通透性，減少了細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的產(chǎn)生；提高了機(jī)體的免疫功能，抑制了異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)了肝臟的固有免疫功能，提高了機(jī)體對(duì)HBV的耐受力和清除能力；減少了腸道致病菌、內(nèi)毒素和細(xì)胞炎癥因子等有害產(chǎn)物侵入門(mén)脈系統(tǒng)，抑制了機(jī)體的炎癥水平，避免了內(nèi)毒素對(duì)Kupffer細(xì)胞的激活，抑制了肝星狀細(xì)胞分泌TGF和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而改善了肝臟功能，控制和延緩肝纖維化的進(jìn)展[16]。

綜上所述，對(duì)HBV-ACLF患者在常規(guī)治療和生活飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌輔助治療，能顯著促進(jìn)腸道有益菌的生長(zhǎng)，降低致病菌的數(shù)量，促進(jìn)腸道黏膜功能，改善腸道微生態(tài)，減少致病菌、內(nèi)毒素和細(xì)胞因子進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，改善機(jī)體和肝臟的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)水平，從而改善了肝臟代謝、合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能，延緩了肝纖維化和肝衰竭的進(jìn)展，改善了疾病預(yù)后。