黃凌鷹 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 201203)

1 病史資料

患者,男，32歲。初診時間2018年5月12日。因“發(fā)熱腹脹2天，伴意識欠清2小時”住院。患者飲酒史10余年，平均每天飲白酒約750 ml，3年前外院診斷為“酒精性肝硬化”，患者未重視及治療，未戒酒。2天前患者訴感風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴腹脹，無咳嗽咳痰，無咽痛汗出，無惡心嘔吐，無腹瀉腹痛，自行服用“板藍(lán)根”后癥狀無緩解。2小時前，患者出現(xiàn)狂躁不安，急診送入我院。入院后急查血常規(guī)：WBC 8.7×109/L，N% 85%，RBC 2.3×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 56×109/L。CRP：65 ng/ml。肝功能：TB 23.5 μmol/L，DB 3.8 μmol/L，ALT 56 IU/L，AST 89 IU/L，ALP 78 IU/L，GGT 234 IU/L，Alb 27.5 g/l。PT：18s。血氨：290 μmol/L。腹水常規(guī)：白細(xì)胞356/mm3。腹水白蛋白15g/L。上腹部CT增強(qiáng)：肝硬化，脾大，腹腔積液。刻下癥見：面紅目赤，怒目睜睜，不識親疏，棄衣奔走，力大如宏，打人毀物，罵言喋喋，三五人不能執(zhí)縛。尿溺短赤，味臭重濁，大便不出。既往史：否認(rèn)內(nèi)科其他慢性病史。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)親屬慢性肝病病史。體格檢查：慢性肝病面容，神志欠清，對答不切題，查體欠合作。肝掌(+)，蜘蛛痣(-)。全身皮膚黏膜無明顯黃染，鞏膜無明顯黃染，心肺正常，腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，脾肋下3指，質(zhì)硬，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音(+)，雙下肢無水腫。撲翼樣震顫(+)。四肢肌力、肌張力不能配合。雙下肢巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征(-)。計(jì)算力減退。時間、空間定向力減退。數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號試驗(yàn)(DST)不能配合。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：狂病，火毒內(nèi)盛、痰濁蒙竅證；西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期 (Child-Pugh C級)、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎。

2 中醫(yī)辨證思維

患者四八之年，《黃帝內(nèi)經(jīng) 上古天真論》有云“丈夫……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”，可知其正氣不虛，壯實(shí)為本。長期嗜酒無度，《醫(yī)宗必讀》曰：“酒，味苦、甘、辛、熱，有毒，入肺胃二經(jīng)。”《諸病源候論》：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣，滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也?！笨梢娋茷闈駸岫拘?，長久過飲則濕熱內(nèi)生。又不慎復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外之熱邪相搏，熱盛為火，煉液為痰。痰液壅塞，清竅神明蒙閉，是故神機(jī)不靈，或癲或狂。

3 治療經(jīng)過

2018年5月12日首診，予中藥灌腸及中藥口服3帖。治則：清熱解毒、化痰開竅。先以清開方灌腸：大黃9 g，石菖蒲、敗醬草各15 g。上方諸藥濃煎100 ml灌腸，神志稍安定緩解后配合口服中藥：生鐵落30 g煎湯代水吞服安宮牛黃丸3 g。并囑專人看護(hù)，避免嗆咳，禁食葷腥，僅素食?；颊吖嗄c及服藥一劑后大便得解，未再發(fā)狂。兩帖后言語輕輕，識人安靜，納谷尚可，大便日行一次，質(zhì)軟，小便略黃，味臭減輕，寐得安。二診：2018年5月14日，服藥三日后忽而灼熱自汗，身熱不甚，神識迷蒙，煩躁不寐，入夜譫語，四肢厥。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。查體：神志欠清，對答不切題，查體欠合作。腹膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢無水腫。此時考慮為癲病，痰熱蒙竅證，治則：化痰清熱。予灌腸及口服中藥湯藥3帖。方藥為菖蒲郁金湯加減：竹瀝郁金、遠(yuǎn)志、丹皮、枳殼、炒梔子、竹茹、葛花、法半夏、枳椇子各12 g，茯苓15 g，石菖蒲18 g。 上方諸藥濃煎200 ml，100 ml灌腸，100 ml內(nèi)服。并囑專人看護(hù)，禁食葷腥，僅素食。上方一劑后患者譫妄未作，身熱退，更服兩劑后神識清晰。三診：5月18日?；颊吒姑浫绻?，大動則氣急，時而疲乏，晨起略口苦，口干不甚，飲食不馨，食后脹甚，大便日行一次，粘膩，小便暢。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體見腹部膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢水腫。血常規(guī)正常。腹水白細(xì)胞75/mm3。B超示腹腔積液(下腹部120 mm)。此時考慮為臌脹，濕熱困脾、脾虛不運(yùn)證。治則：清熱利濕，健脾益氣。予口服中藥湯藥7帖。方藥為中滿分消丸加減：太子參、茯苓、澤瀉、豬苓各30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮、制半夏、黃芩、黃連、片姜黃、知母各9 g，厚樸6 g，干姜、砂仁各3 g。囑患者禁食油膩辛辣堅(jiān)硬食物，飲食宜清淡，不宜過咸。服用七劑后，患者腹脹明顯減少，疲乏感減少，無口干口苦，胃納可，二便正常，夜寐可。復(fù)查B超：腹腔積液(15 mm)?；颊呃^續(xù)中滿分消丸為基礎(chǔ)方，隨癥加減堅(jiān)持服用半年余。并成功戒酒，飲食如常，無西醫(yī)治療，唯中藥湯藥維持，病情平穩(wěn)。半年后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，2018年12月4日血常規(guī)：WBC 4.7×109/L， N% 65%，RBC 2.3×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 72×109/L。CRP：3.4 ng/ml。肝功能：TB 19.5 μmol/L，DB 3.8 μmol/L，ALT 35 IU/L，AST44 IU/L，ALP 78 IU/L，GGT 68 IU/L，Alb 38.5 g/L。腎功能、電解質(zhì)正常。PT：14 s。血氨：20 μmol/L。B超：肝硬化，脾大，未見胸腹腔積液。

4 體會

本案一波三折，是中醫(yī)藥治療肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥的成功案例，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢和特色?；颊咚陌酥辏湔龤獠惶?，壯實(shí)為本。長期嗜酒無度，濕熱內(nèi)生。又不慎復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外之熱邪相搏，熱盛為火，煉液為痰。痰液壅塞，清竅神明蒙閉，是故神機(jī)不靈，或癲或狂?！兜は姆āぐd狂》篇示：“癲屬陰，狂屬陽……多因痰結(jié)于心胸間”，《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”，狂病病機(jī)多責(zé)之于火、痰，與本案初診內(nèi)在病機(jī)吻合。故處方用藥當(dāng)從清熱解毒、化痰開竅治之?；颊咴飻_不寧，束縛帶制動，仍扭動不安，西醫(yī)靜脈輸液治療無法配合，取中醫(yī)治療給藥方案多樣的優(yōu)勢，先予清開方灌腸，清開方中大黃攻積導(dǎo)滯，瀉熱通便，涼血解毒；石菖蒲豁痰開竅；敗醬草清熱瀉火排毒。灌腸一劑后，患者大便得解，神志轉(zhuǎn)清，蓋腑氣通，熱毒痰濕得下達(dá)也，方可配合用藥。又取《素問 病能論》：“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：奪其食即已……使之服以生鐵落飲，夫生鐵落者，下氣疾也?！?。奪其食，意為禁食或限制飲食，可見對于飲食的控制早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古人已有認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肝性腦病的治療有限制蛋白飲食的要求，兩者不謀而合。遵其意，予患者禁食葷腥，僅素食之囑托。再采古籍中之生鐵落，獨(dú)煎為飲，用其平肝下氣之功。安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，為“涼開三寶”之首。方中牛黃、麝香、水牛角清熱解毒為君，黃連、黃芩、梔子清利濕熱為臣，朱砂、珍珠、郁金、雄黃、冰片、金箔開竅為佐，蜂蜜調(diào)和諸藥為使。全方清熱解毒、開竅力強(qiáng)，化痰力相對較弱。初診治療從飲食調(diào)護(hù)，灌腸及中藥口服入手，緊扣病機(jī)用藥，神志轉(zhuǎn)清，效如桴鼓。從西醫(yī)角度評估，第一次意識障礙的原因是肝性腦病，而第二次意識障礙的原因?yàn)榫凭鋽?，且屬于酒精戒斷性譫妄，致死率高，亟需積極救治。治療酒精戒斷綜合征，西醫(yī)首選苯二氮卓類藥物，而患者為肝硬化失代償期，苯二氮卓類藥物禁用，治療出現(xiàn)矛盾。病情危重，西醫(yī)束手無策，中醫(yī)治療顯得尤為及時有效。此為二診之時，病機(jī)變化何如？初診時熱毒痰俱盛，予清熱解毒、開竅醒神治療，目前已然進(jìn)入二診階段，而其本質(zhì)是初診病機(jī)的延續(xù)?；仡櫝踉\用藥，重于清熱解毒，開竅醒神，其中清熱之效尤為顯著，而化痰之功略遜。此時，火若為十，已去八分，痰若為十，尚留七分，火漸衰而痰濁彌漫，演變?yōu)樘禑釣橹鞯牟C(jī)，痰熱毒之邪較前有程度上的變化。故處方用藥當(dāng)從化痰開竅、清熱利濕治之?！稖夭∪珪返妮牌延艚饻瓰橹委煼帮L(fēng)溫，辛涼發(fā)汗后，表邪雖解，暫時熱退身涼，然內(nèi)有痰熱上蒙心包之證。從痰從熱論治，與二診時證候相符，治療可取。故在其基礎(chǔ)上略作加減。另外，中醫(yī)治療酒毒有專藥?！侗静輳男隆罚骸拌讞鹤?，潤，解酒?！薄镀⑽刚摗罚骸案鸹ń怩ā逼渲小磅ā币鉃樽砗笊裰静磺?。因此加入專病專藥——枳椇子和葛花，以助其解酒熱濕毒。又因患者神志不清，內(nèi)服與灌腸之法齊下，先予灌腸，起效后配合湯藥內(nèi)服，避免不能配合服藥及嗆咳的風(fēng)險，治療安全有效。二診后，患者清竅得明，言語輕輕，識人安靜，是為痰熱毒已去大半。此時出現(xiàn)大量腹水，常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，西醫(yī)治療再次陷入困境，而中醫(yī)治療仍有其獨(dú)到之處。三診病機(jī)演變?yōu)楹?？初診二診之中，濕熱為其根本，熱毒痰為其標(biāo)急，經(jīng)治后濕熱仍有留存，標(biāo)急已去大部，而三診出現(xiàn)新癥——“時而疲乏”，此癥提示為脾虛?！鹅`樞 水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也”，此時是為臌脹?！端貑?至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；“諸腹脹大，皆屬于熱?！彪浿】蓮臒釓钠⒄撝?。三診之時治療當(dāng)清熱利濕加用健脾益氣之法。李東垣創(chuàng)制了中滿分消丸。全方配伍精妙，集六君、四苓、瀉心、二陳、平胃諸方為一方。用人參、白術(shù)、炙甘草健脾升清，豬苓、澤瀉、茯苓、半夏、陳皮利濕降濁，同樣也是水濕從上下分消之意。方中重用厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮，輕用茯苓、半夏、澤瀉、豬苓，為行氣開郁，氣行則血行，預(yù)防“氣臌”演變?yōu)椤把?。少佐姜黃為點(diǎn)睛之筆，活血通絡(luò)，并取“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，又與知母、芩連和調(diào)寒熱。全方與三診之時濕熱內(nèi)生、脾虛不運(yùn)辨證一一契合。用之有效，腹水消退。細(xì)細(xì)體會本案，痰、濕、熱、毒、火，同一疾病不同時期偏重不同，治療當(dāng)細(xì)細(xì)辨之。謹(jǐn)記疾病后期多有正虛，祛邪同時當(dāng)兼顧正氣。中醫(yī)亦有專病專藥，臨床實(shí)用。中醫(yī)治療急癥療效確切，在西醫(yī)治療進(jìn)入困境時仍有其獨(dú)到之處。