周琳 方界界

摘要：目的? 探究不同白蛋白水平對腎病綜合征（NS）患者凝血功能的影響。方法? 選取浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院2018年1月～2019年7月臨床確診為腎病綜合征的86例患者作為A組，另選取同期我院體檢中心健康者30名作為B組，根據(jù)白蛋白水平將A組分為C組（白蛋白<20 g/L）38例和D組（白蛋白≥20 g/L）48例。比較A組與B組、C組與D組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT）及D-二聚體（D-D），分析Fg、D-D與ALB的相關性。結(jié)果? A組與B組PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組APTT、Fg、TT和D-D均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;C組與D組PT、APTT及D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;C組TT和Fg均高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Fg、D-D與ALB均呈負相關（r=-0.410、-0.263）。結(jié)論? 腎病綜合征患者凝血功能受不同水平白蛋白影響，當白蛋白水平低于20g/L時，患者更容易形成高凝狀態(tài)。通過監(jiān)測凝血功能指標和白蛋白濃度能夠指導預防性抗凝，降低血栓發(fā)生率，改善患者預后。

關鍵詞：腎病綜合征;D-二聚體;纖維蛋白原;白蛋白

中圖分類號：R692.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.027

文章編號：1006-1959（2020）20-0094-03

Comparison of Coagulation Function in Nephrotic Syndrome Patients with Different Albumin Levels

ZHOU Lin，F(xiàn)ANG Jie-jie

（Department of Laboratory Medicine，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，

Hangzhou310016，Zhejiang，China）

Abstract：Objective? To explore the effects of different albumin levels on coagulation function in patients with nephrotic syndrome （NS）.Methods? 86 patients who were clinically diagnosed with nephrotic syndrome in the Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine from January 2018 to July 2019 were selected as group A， and 30 healthy people from the physical examination center of our hospital during the same period were selected as group B.According to albumin level， group A was divided into group C （albumin <20 g/L） 38 cases and group D （albumin ≥20 g/L） 48 cases.Compare the prothrombin time （PT）， activated partial prothrombin time （APTT）， fibrinogen （Fg）， thrombin time （TT） and D-dimer（D-D） between group A and group B， group C and group D.Analyze the correlation between Fg， D-D and ALB.Results There was no significant difference in PT between group A and group B （P>0.05）; APTT， Fg， TT and D-D in group A were higher than? those in group B，the difference was statistically significant （P<0.05）; group C and D compared with group PT， APTT and D-D， the difference was not statistically significant （P>0.05）; TT and Fg of group C were higher than group D， the difference was statistically significant （P<0.05）; Fg， D-D and ALB were all negatively correlated （r=-0.410， -0.263）.Conclusion? The coagulation function of patients with nephrotic syndrome was affected by different levels of albumin.When the albumin level was lower than 20g/L， patients were more likely to develop a hypercoagulable state. Monitoring the coagulation function indexes and albumin concentration could guide preventive anticoagulation， reduce the incidence of thrombosis， and improve the prognosis of patients.

Key words：Nephrotic syndrome;D-dimer;Fibrinogen;Albumin

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由多種腎臟病理損害引起，常伴有低蛋白血癥（血漿白蛋白<30 g/L）、水腫、高脂血癥等。腎病綜合征的并發(fā)癥不僅有腎功能損傷，還能引起感染、血栓和栓塞、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等。其中血栓、栓塞是本征嚴重的、致死性并發(fā)癥之一。臨床認為當血漿白蛋白（ALB）<20 g/L時提示存在高凝狀態(tài)，容易引發(fā)靜脈血栓栓塞。所以應及時針對可能發(fā)生血栓的患者進行預防性抗凝治療。本研究通過比較腎病綜合征患者與健康者的凝血功能的差異，及Fg、D-D與ALB的相關性，探討不同白蛋白濃度對NS凝血功能的影響，從而輔助臨床預防性抗凝治療，改善患者預后。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選取浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院2018年1月～2019年7月收治的臨床確診為腎病綜合征的86例患者作為A組，年齡17～85歲，平均年齡（53.34±18.41）歲，其中男性53例，女性33例。另外選取30例同時期健康體檢者作為B組，年齡18～65歲，平均年齡（51.03±11.3）歲，其中男性20例，女性10例，肝功能、腎功能、心肺功能均正常。根據(jù)血漿白蛋白水平將A組分為C組（白蛋白<20 g/L）38例和D組（白蛋白≥20 g/L）48例。其中C組男性23例，女性15例，年齡17～78歲，平均年齡（49.32±21.29）歲;D組男性30例，女性18例，年齡20～85歲，平均年齡（56.52±15.24）歲。

1.2方法? 采集靜脈血2管，其中1管含0.109 M枸櫞酸鈉溶液抗凝，另1管含分離膠，3000 r/min離心10 min后立即上機檢測。運用STA-R Evolution全自動凝血分析儀及配套試劑檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）;運用VIDAS全自動熒光免疫分析儀及配套試劑檢測D-二聚體;Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢白蛋白（ALB）。

1.3觀察指標? 比較A組與B組、C組與D組中PT、APTT、Fg、TT、D-D水平的差異，分析A組中Fg、D-D與ALB的相關性。

1.4統(tǒng)計學方法? 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗;正態(tài)分布計量資料的相關性采用Pearson分析，偏態(tài)分布則采用Spearman分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 A組與B組PT、APTT、TT、Fg及D-D水平比較? A組APTT、Fg、TT和D-D水平均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組PT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 C組與D組PT、APTT、TT、Fg及D-D水平比較? C組TT和Fg水平高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;C組與D組PT、APTT及D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3相關性分析? 相關性分析顯示，F(xiàn)g與ALB呈負相關（r=-0.410，P=0.0001），D-D與ALB也呈負相關（r=-0.263，P=0.015）。

3討論

腎病綜合征患者血栓形成機制包括以下3點[1-3]。①血管內(nèi)皮受損：機體產(chǎn)生的免疫復合物沉著于腎小球基底膜，導致內(nèi)皮細胞損害，使內(nèi)皮細胞合成的組織因子進入血液，在局部引起快速的凝血激活和纖維蛋白形成。②血液因素：血小板異常;凝血因子異常;抗凝物質(zhì)減少;纖溶系統(tǒng)活性降低。③血流速度減緩：低蛋白血癥、高脂血癥、高纖維蛋白原、強利尿劑和長期大劑量糖皮質(zhì)激素等都會引起血液黏稠度增高，從而影響血流速度。據(jù)文獻報道[4]，通過觀察腎病綜合征患者凝血功能指標可輔助判斷患者是否處于高凝狀態(tài)及血栓，從而及時進行抗凝治療。

本次研究結(jié)果顯示，A組APTT、TT、Fg、D-D水平與B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。雖然兩組APTT和TT存在差異，但是兩者均在正常參考范圍內(nèi)。由于PT常用于外源性凝血途徑篩檢指標之一，APTT常用于內(nèi)源性凝血途徑篩檢指標之一，TT是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩查指標之一，所以本研究可發(fā)現(xiàn)NS患者與健康者內(nèi)、外源性凝血途徑無差異，這與岳沖的文獻報道[5]一致。有研究表示，高凝狀態(tài)是形成血栓的重要原因之一，F(xiàn)g可作為高凝狀態(tài)的重要檢測指標。其機制如下[6，7]：Fg由肝臟合成，由于腎病綜合征患者體內(nèi)蛋白大量流失，呈低蛋白血癥，所以肝臟代償合成增多;又因為Fg是大分子蛋白，不容易從尿液中排出，所以合成多于排出，使血液處于高纖維蛋白原狀態(tài)，增加了血液黏度。同時，F(xiàn)g可以橋聯(lián)纖維蛋白，提高血液黏度。Fg亦可促使血小板聚集、紅細胞聚集，加速血栓形成。本研究中A組Fg水平高于B組，且超過正常參考范圍，提示NS患者比健康者容易呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，形成血栓，這與徐曉紅等[4，5]的文獻報道一致。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，在健康人血液中濃度很低，而在血栓形成與繼發(fā)性纖溶時濃度顯著增高。有研究表示[8，9]，D-D是靜脈血栓栓塞癥發(fā)病的風險預測因子，可反映高凝狀態(tài)，也能監(jiān)測溶栓治療，而當D-D陰性時，可排除血栓形成。本研究中A組D-D高于B組，提示NS患者容易發(fā)生血栓。

本次研究結(jié)果顯示，C組患者TT、Fg與D組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且C組TT超出正常參考范圍，但在臨床中TT超過3 s才認定為異常，又因TT延長提示：①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥;②存在肝素或類肝素抗凝物質(zhì);③存在原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。因此本研究結(jié)果提示ALB<20 g/L的患者可能比ALB≥20 g/L的患者更容易獲得原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。另外，C組Fg水平高于D組，提示腎病綜合征ALB<20 g/L的患者比ALB≥20 g/L的患者更容易呈高凝狀態(tài)，形成血栓。兩組PT、APTT和D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩組間外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途徑，以及形成血栓的風險基本一致。既往文獻[5]提示，F(xiàn)g、D-D與ALB呈負相關，本次研究也得到該結(jié)論，說明Fg、D-D與ALB存在相關性，并且都隨ALB濃度下降而升高，這可能和腎病綜合征患者低蛋白血癥時肝臟代償合成增多大于腎臟排出有關。

綜上所述，腎病綜合征患者較健康者Fg、D-D升高，當ALB<20 g/L時，F(xiàn)g升高更明顯;腎病綜合征患者凝血功能受不同水平白蛋白影響，通過監(jiān)測凝血功能指標和白蛋白濃度能夠指導預防性抗凝，降低血栓發(fā)生率，改善患者預后。

參考文獻：

[1]高志華，賈彥諾，劉麗，等.腎病綜合征并發(fā)血栓的危險因素、病理機制及預防[J].中國老年學雜志，2015（12）：3460-3462.

[2]胡燕，王圣治.中西醫(yī)結(jié)合治療及預防腎病綜合征下肢靜脈血栓及高凝的研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2019，16（21）：3223-3224，3232.

[3]屈桂瓊.簡述對腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的診斷與治療[J].當代醫(yī)藥論叢，2017，15（19）：22-23.

[4]徐曉紅.腎病綜合征患者檢測凝血指標的臨床意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2016，26（12）：1739-1740.

[5]岳沖，賈強.血漿白蛋白水平不同的原發(fā)性腎病綜合征患者凝血功能對比[J].世界臨床藥物，2018，39（11）：760-763.

[6]王宏天.纖維蛋白原與腎臟疾病[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2016，25（5）：466-469.

[7]黃勁，尹小建，黃芳.纖維蛋白原相關藥物研究進展[J].藥學研究，2019，38（3）：167-171.

[8]雷敏，江德鵬.D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞癥診斷中的應用新進展[J].基層醫(yī)學論壇，2018，22（7）：985-987.

[9]Jacobs B，Obi A，Wakefield T.Diagnostic biomarkers in venous thromboembolic disease[J].Journal of Vascular Surgery Venous&Lymphatic Disorders，2016：S2213333X16300130.

收稿日期：2020-04-28;修回日期：2020-05-11

編輯/成森