陳創(chuàng)華 方建華 徐陳柯 王煒 孔凡雷 孫虹

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占甲狀腺癌組織學類型的80%～85%，通常發(fā)生于側(cè)葉，所有PTC中僅有3.0%～9.2%位于甲狀腺峽部[1]。PTC中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率達40%～90%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者復發(fā)的主要危險因素[2-3]。有研究表明，與側(cè)葉PTC相比，原發(fā)于峽部的PTC更易發(fā)生被膜侵犯，且峽部PTC的縱橫比多數(shù)＜1，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-4]，但目前關(guān)于峽部PTC超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究較少。本研究納入了接受中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)的峽部PTC患者，通過分析峽部PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲特征的關(guān)系，探討峽部PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，旨在為峽部PTC的臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2017年3月在本院診斷為峽部PTC患者86例，其中男27例，女153例，年齡 38～65（43.2±4.6）歲。納入標準：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)位于峽部，術(shù)后病理證實為PTC的患者；（2）甲狀腺手術(shù)方式為甲狀腺全切除+雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)病理診斷明確的患者。排除標準：（1）結(jié)節(jié)位于甲狀腺側(cè)葉的患者；（2）未行手術(shù)治療的患者；（3）術(shù)后病理證實為良性病變或其他病理類型甲狀腺癌的患者。86例患者PTC結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實，有頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者24例（轉(zhuǎn)移組，27.9%），男8例，女16例，年齡 39～64（42.8±5.5）歲，其中有 20 例為單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者62例（無轉(zhuǎn)移組，72.1%），男 19例，女43例，年齡 38～65（43.7±4.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用意大利百勝MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，LA523探頭，探頭頻率4～13 MHz。術(shù)前對病灶行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)大小、縱橫比、回聲、邊緣、鈣化類型、包膜有無侵犯及頸部淋巴結(jié)情況。所有超聲檢查及診斷均由副主任醫(yī)師職稱及以上完成。

1.2.2 觀察指標與判斷標準 （1）臨床特征包括性別、年齡、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況由手術(shù)病理決定。（2）超聲特征：①結(jié)節(jié)大?。簽椴≡钊龔街偷钠骄担虎趦?nèi)部回聲：分為低回聲、等回聲，低于甲狀腺實質(zhì)者為低回聲，與甲狀腺實質(zhì)回聲接近者為等回聲；③形態(tài)：縱橫比≥1和＜1，癌結(jié)節(jié)上下徑與前后徑比值；④邊緣：分為規(guī)整、欠規(guī)整，癌結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)成角、毛刺或淺分葉為欠規(guī)整，否則為規(guī)整；⑤結(jié)節(jié)突破被膜定義為結(jié)節(jié)與甲狀腺的前被膜和（或）后被膜接觸，被膜線的高回聲中斷或被結(jié)節(jié)遮擋無法探及；而當結(jié)節(jié)與被膜不接觸時，可排除結(jié)節(jié)突破被膜的可能；⑥鈣化：伴聲影的強回聲光團及片狀、弧形或其他不規(guī)則形強回聲，＞2 mm者為粗大鈣化；多發(fā)砂礫樣鈣化點單個≤2 mm或單發(fā)砂礫樣鈣化點≤2 mm，伴或不伴聲影的強回聲為微鈣化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸對差異有統(tǒng)計學意義的指標進行分析；繪制ROC曲線，計算AUC及各參數(shù)臨界值的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者結(jié)節(jié)超聲特征比較 見表1。

表1 有與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者結(jié)節(jié)超聲特征比較[例（%）]

由表1可見，轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜者的比例高于無轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組結(jié)節(jié)其他超聲特征比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 峽部PTC患者發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析 將PTC患者結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑、性別、年齡納入logistic回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 峽部PTC患者發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析

由表2可見，結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑是峽部PTC發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=0.814，P＜0.01，95%CI：0.707～0.939）。

2.3 峽部PTC結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑預(yù)測頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能 以結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑預(yù)測峽部PTC患者發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.788，最佳截斷值為7.9 mm，靈敏度為80.6%，特異度為75.0%。見圖1。

圖1 峽部PTC結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑預(yù)測頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

峽部PTC發(fā)生率較低，由于峽部的位置特殊，血液供應(yīng)和淋巴引流與側(cè)葉不同，故頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不同。有研究表明，與側(cè)葉PTC相比，原發(fā)于峽部的PTC更易發(fā)生被膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但國內(nèi)外學者關(guān)于峽部PTC的治療仍存在諸多爭議，且目前關(guān)于峽部PTC的超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究較少。本研究通過分析峽部PTC的超聲特征，確定其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86例峽部PTC中有21例結(jié)節(jié)存在被膜侵犯，占24.4%，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，占27.9%，其中20例為單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呓Y(jié)節(jié)大小、突破甲狀腺被膜是峽部PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，癌結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑＞7.9 mm、突破甲狀腺被膜的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高。在出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑均＞7.9 mm，縱橫比≥1者2例，突破被膜者3例，伴有多發(fā)細小鈣化者3例。logistic回歸分析顯示峽部PTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑、邊緣及是否突破被膜有關(guān)，在單側(cè)和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)細小鈣化和突破被膜者更容易出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是因為本研究納入例數(shù)偏少，仍需要大樣本進一步分析。

腫瘤大小一直被認為是PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素，但臨界值不同。Ahn等[5]表明，腫瘤內(nèi)徑≥1 cm是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，而Yan等[6]則認為該值大小為0.25 cm。此外，一些研究報道頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤的內(nèi)徑呈正相關(guān)，隨著腫瘤內(nèi)徑的增加，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也增加[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)徑與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率有關(guān)，且腫瘤內(nèi)徑＞0.79 cm是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。因此，我們認為腫瘤內(nèi)徑＞0.79 cm是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值，這與之前側(cè)葉PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果類似。

已有研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)葉PTC累及被膜提示腫瘤的發(fā)生、發(fā)展對周圍組織有侵襲性[9]。本研究結(jié)果顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中癌結(jié)節(jié)被膜受累發(fā)生率更高。說明累及被膜的癌結(jié)節(jié)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率高于無被膜累及的癌結(jié)節(jié)，提示甲狀腺包膜侵犯是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。并且，甲狀腺峽部體積較小，即使在結(jié)節(jié)較小時也較側(cè)葉更容易突破包膜，在理論上更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即對于峽部結(jié)節(jié)應(yīng)更加注意包膜侵犯情況，有被膜接觸的患者，應(yīng)行積極治療。

有研究表明，年輕男性是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[5，10]，認為男性基礎(chǔ)代謝旺盛助長了腫瘤的播撒。但年齡是否與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，目前研究結(jié)果并不一致。Liu等[11]發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡無關(guān)，而其他研究則報道，年齡＜45歲是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[5，7]。但本研究表明峽部PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡無關(guān)。分析原因可能是本研究中女性居多，且在年齡分類中出現(xiàn)樣本量不足，這使得研究結(jié)果出現(xiàn)了偏差，但性別、年齡是否與峽部PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，還需要大樣本研究去驗證。

微鈣化是由于血管和纖維增生引起的鈣鹽沉積，反映了癌細胞的快速生長，是PTC的典型超聲表現(xiàn)。有研究表明，微鈣化是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[12]。但本研究并沒有出現(xiàn)類似的結(jié)果，分析原因可能與本研究選擇的對象中無鈣化者所占比例較大有關(guān)（50/86），但是在單雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析中發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)伴多發(fā)細小鈣化者更容易出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但是樣本量較少，仍需要進一步研究。

綜上所述，結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑、甲狀腺突破背膜是峽部甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑＞7.9 mm對臨床上判斷頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的靈敏度、特異度。我們認為對結(jié)節(jié)平均內(nèi)徑＞7.9 mm且有包膜侵犯的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)仔細觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以用于指導峽部PTC的臨床診療。