沈葉菊 王銀龍 牟志芳 劉克喜 康秀文

譫妄是臨床上常見的一種急性綜合征，主要特點(diǎn)包括認(rèn)知功能障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、注意力不集中等[1]。研究表明，ICU患者更容易發(fā)生譫妄，占30.8%～83.3%，而65歲以上老人和機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的概率更大，分別是87%和60%～80%[2-3]，外科大手術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)50%[4]，患者發(fā)生譫妄后導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院總費(fèi)用增加、遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降等，給臨床帶來了一系列難題。因此早期預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)譫妄并采取相應(yīng)的措施尤為重要。本研究通過對(duì)ICU成人患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素作一分析，以期為識(shí)別ICU術(shù)后譫妄高危人群提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2018年6月我院術(shù)后入住ICU患者250例，其中發(fā)生譫妄110例（44.0%）。依據(jù)患者是否發(fā)生譫妄分為譫妄組和非譫妄組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU需要機(jī)械通氣；（2）年齡＞18周歲；（3）在 ICU 住院時(shí)間＞72 h；（4）能用普通話進(jìn)行溝通交流；（5）均采用全麻，麻醉、手術(shù)過程順利，無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥；（6）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因嚴(yán)重癡呆、語言聽力障礙、昏迷、終末期疾病的無法完成術(shù)后譫妄評(píng)估；（2）既往有精神疾病、老年癡呆、帕金森病、癲癇等疾??；（3）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；（4）家屬不同意參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣＞72 h；（2）入ICU后在發(fā)生譫妄前死亡；（3）調(diào)查對(duì)象要求停止參與本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者轉(zhuǎn)入ICU第2天采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估，2 次/d（分別為 08：00～10：00、18：00～20：00），平均評(píng)估時(shí)間 2 min。CAM-ICU 分為4個(gè)方面：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)清晰度的改變。陽性標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一條，表示存在有譫妄。患者轉(zhuǎn)出ICU后停止評(píng)估，出院后停止觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較患者一般情況，包括性別、年齡、文化程度，術(shù)前合并基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦卒中），患者ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、身體約束、ICU機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VRS）評(píng)分、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析尋找獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VRS評(píng)分、ASA分級(jí)、APACHEⅡ評(píng)分、身體約束、受教育程度、ICU機(jī)械通氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 影響ICU成人術(shù)后譫妄的多因素logistic回歸分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后VRS評(píng)分≥4分、ASA分級(jí)2級(jí)以上、APACHEⅡ評(píng)分、身體約束、受教育程度、ICU機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是影響ICU成人術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 兩組患者臨床結(jié)局的比較 譫妄組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU總住院時(shí)間較非譫妄組明顯延長(zhǎng)，治療總費(fèi)用、病死率明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 ICU成人術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素logistic分析

表3 兩組患者臨床結(jié)局的比較

3 討論

譫妄是一組以急性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤其是以意識(shí)障礙為主要特征的急性腦病綜合征[5]。目前國(guó)內(nèi)外指南無明確譫妄的定義，但可總結(jié)為四個(gè)方面，即急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動(dòng)性變化、注意力不集中、意識(shí)錯(cuò)亂。重癥患者譫妄管理專家共識(shí)指出[6]，譫妄不僅僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征，譫妄屬于意識(shí)障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)。術(shù)后譫妄是指大手術(shù)后發(fā)生的急性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，病情常呈波動(dòng)性。ICU術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率較其他患者明顯升高，這可能與大手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、麻醉前及麻醉中藥物的作用、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙等多因素有關(guān)，已有研究表明，術(shù)后譫妄發(fā)生率較其他患者大大增加[7]。譫妄發(fā)生后給患者和醫(yī)護(hù)人員帶來了一系列損害，增加了對(duì)原發(fā)病的救治困難，同時(shí)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，還會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是譫妄并不可怕，如果能夠提前預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，就能提前干預(yù)，減少譫妄的發(fā)生。然而目前臨床上尚無明確的研究指出具體哪些因素會(huì)增加譫妄發(fā)生概率，較多研究表明高齡、ICU身體約束、APACHEⅡ評(píng)分、術(shù)中輸血量等是不同原發(fā)病譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]，但對(duì)ICU術(shù)后患者譫妄危險(xiǎn)因素的具體分析目前尚無相關(guān)研究。因此本研究以此為切入點(diǎn)，擬找出導(dǎo)致ICU術(shù)后患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而在臨床救治過程中通過對(duì)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素的干預(yù)減少譫妄的發(fā)生，從而更好的為譫妄患者的遠(yuǎn)期治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，共110例患者發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率44.0%，這與王曉偉等[10]研究基本相符。在本研究所列的11項(xiàng)譫妄可能危險(xiǎn)因素：性別、年齡、文化程度、術(shù)前合并基礎(chǔ)病、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、APACHEⅡ、身體約束、ICU機(jī)械通氣時(shí)間、VRS、使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有9項(xiàng)，分別是患者年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后VRS評(píng)分≥4分、ASA分級(jí)2級(jí)以上、APACHEⅡ評(píng)分、身體約束、受教育程度、ICU機(jī)械通氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析示年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后VRS評(píng)分≥4分、ASA分級(jí)2級(jí)以上、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、身體約束、受教育程度、ICU機(jī)械通氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。譫妄組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU總住院時(shí)間較非譫妄組明顯延長(zhǎng)，治療總費(fèi)用、病死率明顯增加。然而本課題樣本量相對(duì)較小，而且ICU術(shù)后患者譫妄危險(xiǎn)因素的具體分析相關(guān)研究還很少，需進(jìn)一步深入研究。