陳建時(shí) 程碧環(huán) 戴凌燕 龔裕強(qiáng)

經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一種能提供高流量、精確調(diào)節(jié)濃度和加溫濕化的給氧方法。有文獻(xiàn)報(bào)道HFNC用于嬰幼兒急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）能明顯改善患兒的氧合指標(biāo)和預(yù)后[1-2]，但是否適用于成人目前研究有限，且國內(nèi)尚處于起步階段。筆者現(xiàn)將本院ICU ARF成年患者采用HFNC的療效作一分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年10月至2019年1月本院ICU收治ARF患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）92%以上需面罩給氧≥10 L/min；（2）充分給氧條件下有急性呼吸窘迫的至少一項(xiàng)表現(xiàn)：呼吸頻率（RR）≥28次/min；出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；出現(xiàn)三凹征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床需緊急氣管插管者；（2）慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）伴二氧化碳潴留患者；（3）血?dú)夥治鎏崾靖咛妓嵫Y患者。最終納入研究 27例，男17例，女10例，年齡27～68（51.3±7.6）歲；患者病因以肺部感染為主（13/27，48.2%），其中8例為肺外因素所致ARF，臨床特點(diǎn)及呼吸衰竭原因見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：LCKY2019-288），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 27例患者臨床特點(diǎn)及呼吸衰竭原因

1.2 方法 使用新西蘭Fisher&Paykel公司生產(chǎn)的AIRVO2-PT101AZ型的HFNC儀。接受HFNC的27例患者平均給氧濃度為（68±17）%，給氧流量為（47±8）L/min，平均治療時(shí)長(zhǎng)（32.0±11.3）h，最長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng)為116 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者接受HFNC時(shí)的急性生理和

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 27例患者HFNC前后生命體征、血?dú)夥治?、鼻腔干燥指?shù)及呼吸窘迫情況 27例患者經(jīng)治療12 h后開始脫機(jī)5例，RR和HR分別在治療0.5、6 h后較治療前顯著下降（均P＜0.05）；SpO2和PaO2分別在接受 HFNC治療0.5 h和1 h后顯著升高（均P＜0.05）。PaO2/FiO2分別在接受HFNC治療1、24 h明顯升高（均P＜0.05）。HFNC治療前后pH值和PaCO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但患者鼻腔干燥指數(shù)顯著下降（均P＜0.05），呼吸窘迫緩解例數(shù)于治療0.5 h起較HFNC前顯著增加（均P＜0.05）。見表2。

2.2 HFNC治療成功與失敗行氣管插管患者臨床特點(diǎn)及治療后1 h相關(guān)指標(biāo)比較 9例（9/27，33.3%）患者分別在接受 HFNC 治療 2 h（4例）、6 h（3例）以及 24 h（2例）后失敗急診行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，平均插管時(shí)間發(fā)生在HFNC治療后（5.8±2.1）h。兩組患者治療前BORG量表評(píng)分和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣管插管組較持續(xù)HFNC組高（均P＜0.05）。接受HFNC治療1 h后，兩組患者RR、SpO2和PaO2/FiO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），持續(xù)HFNC組較氣管插管組臨床改善慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）以及序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分；記錄 HFNC 前及治療后 0.5、1、6、12、24 及 48 h 患者心率（HR）、RR、SpO2等生命體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲋袣潆x子濃度指數(shù)（pH）、PaO2、氧合指數(shù)（oxygenationindex，PaO2/FiO2）、PaCO2等變化和呼吸窘迫緩解情況。采用BORG量表評(píng)價(jià)呼吸困難或疲勞程度（0分：一點(diǎn)也不覺得呼吸困難或疲勞；0.5分：極其輕微的呼吸困難或疲勞，幾乎難以察覺；1分：非常輕微的呼吸困難或疲勞；2分：輕度的呼吸困難或疲勞；3分：中度的呼吸款那或疲勞；4分：略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；5分：嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；6～8分：非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；9分：極其嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞；10分：極度的呼吸困難或疲勞，達(dá)到極限），數(shù)字評(píng)價(jià)量表NRS法[3]評(píng)估鼻腔干燥指數(shù)，視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者舒適度（0～10分）。通過對(duì)14例非肺部感染入組患者在撤機(jī)后48 h和7 d的痰培養(yǎng)確定肺部感染發(fā)生率。更佳，見表3。

表2 27例患者HFNC前后生命體征、血?dú)夥治觥⒈乔桓稍镏笖?shù)及呼吸窘迫緩解情況

2.3 接受HFNC治療舒適度及撤機(jī)后肺部感染發(fā)生率接受HFNC治療的患者舒適度VAS評(píng)分波動(dòng)于2～6分，平均（3.2±2.5）分，無不耐受患者。接受HFNC期間無醫(yī)院獲得性肺部感染發(fā)生。根據(jù)14例非肺部感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果，HFNC撤機(jī)后48 h無肺部感染發(fā)生，3例患者在撤機(jī)后7 d發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)生率為21.4%。

3 討論

急性低氧血癥性呼吸衰竭是ICU中常見的臨床急癥，而氧療是一線治療方式。然而，在眾多的氧療方法中，其最佳治療選擇仍不明確。在過去10年間，HFNC已成為無創(chuàng)通氣或經(jīng)面罩氧療的替代方法[4]。目前認(rèn)為，HFNC能顯著改善ARF患者臨床癥狀和生理參數(shù)[5-7]，對(duì)輕中度ARF患者可能獲益更大[8]。HFNC通過高流量氧對(duì)鼻咽部死腔的沖洗并產(chǎn)生呼氣末正壓（PEEP）的類PEEP作用[9]，避免CO2的重復(fù)吸入。同時(shí)，增加的呼氣末肺容積使得部分肺泡復(fù)張，肺泡氧合改善。Vargas等[10]通過食管測(cè)壓法計(jì)算呼吸努力度的方式認(rèn)為HFNC可顯著減少呼吸做功，緩解呼吸困難。和大多數(shù)已有研究觀察到的現(xiàn)象一致[1，7，11]，本研究中以輕中度ARF患者為主，HFNC治療后0.5 h患者RR、SpO2和呼吸窘迫顯著改善，1 h后PaO2改善，而HR顯著下降則出現(xiàn)在6 h后。但不同意見也指出低水平無創(chuàng)呼吸機(jī)支持（CPAP=5 cmH2O）比HFNC改善PaO2/FiO2效果更佳[10]。本研究中PaO2/FiO2的顯著改善僅出現(xiàn)在接受HFNC治療后1 h和24 h，筆者認(rèn)為可能和研究過程中對(duì)FiO2調(diào)節(jié)的及時(shí)性有關(guān)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，HFNC的高流量給氧能促進(jìn)ARF患者CO2的清除，但對(duì)PaCO2的影響不大[4，12]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。因此，目前研究均將COPD伴二氧化碳潴留患者作為排除標(biāo)準(zhǔn)的原因可能部分基于該此。但隨著對(duì)穩(wěn)定期COPD患者研究的深入，該領(lǐng)域也可能作為HFNC應(yīng)用的新嘗試[13-14]。

表3 持續(xù)HFNC組與氣管插管組患者臨床特點(diǎn)及治療后1h相關(guān)指標(biāo)比較

及時(shí)有效的氧療是影響ARF患者氣管插管率和ICU病死率的關(guān)鍵。一項(xiàng)針對(duì)830例心胸術(shù)后有ARF風(fēng)險(xiǎn)的患者分別接受HFNC和無創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP）治療失敗的氣管插管率的研究認(rèn)為前者并不高于后者（21%比 21.9%，P=0.09）[15]。Frat等[5]比較了 310 例 ARF患者分別接受HFNC、標(biāo)準(zhǔn)氧療（面罩高流量）和無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，發(fā)現(xiàn)HFNC組氣管插管率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。目前尚無確切的證據(jù)顯示HFNC能減少ARF患者氣管插管率。本研究中HFNC失敗后插管率為33.3%（9/27），低于后者，這可能與后者入組多為重度低氧血癥患者有關(guān)。此外，本研究對(duì)9例HFNC失敗行氣管插管患者BORG量表評(píng)分、HR與持續(xù)HFNC組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示ARF患者高BORG和快HR可能預(yù)示HFNC治療失敗。進(jìn)一步對(duì)比治療1 h后兩組RR、SpO2及PaO2/FiO2均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，筆者認(rèn)為HFNC治療過程中高RR，低SpO2及PaO2/FiO2也可能預(yù)示治療失敗。此外，研究也發(fā)現(xiàn)HFNC治療1 h，持續(xù)呼吸窘迫、PaO2無改善也是HFNC治療失敗的提示[1]。

目前氧氣濕化的影響在有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣中研究較深入，卻一直沒有在完全自主呼吸患者中充分研究，尤其是與低氧血癥患者。臨床實(shí)踐及研究也表明經(jīng)鼻干冷給氧方式或引起上呼吸道的干燥會(huì)導(dǎo)致不適和疼痛，增加氣道的阻力[6]，濕化不足將導(dǎo)致氣管插管困難。通過本研究發(fā)現(xiàn)HFNC治療0.5 h后患者鼻腔干燥指數(shù)顯著改善（P＜0.05），并且研究認(rèn)為HFNC加溫加濕作用可獲得更好的呼吸道黏液纖毛清除功能，避免氣道高反應(yīng)和痰液刺激，改善氧合[9，16]。然而，HFNC最大的不足就是噪音影響，但結(jié)合本研究VAS評(píng)分及相關(guān)研究比較了HFNC組和傳統(tǒng)面罩給氧組呼吸相關(guān)BORG量表評(píng)分均顯示：HFNC能顯著改善呼吸困難評(píng)分，比傳統(tǒng)的氧療方法更舒適，耐受性更好[11]。此外，HFNC可能導(dǎo)致潛在的肺不張和院內(nèi)感染，但本研究中14例非肺部感染患者中3例在撤機(jī)后7 d發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，此間關(guān)聯(lián)性尚值得商榷。HFNC也是一種具有潛在危險(xiǎn)的呼吸支持療法。

雖然目前尚無相關(guān)指南或路徑對(duì)HFNC應(yīng)用于成人患者的意見，但通過本研究表明：ARF患者能安全應(yīng)用HFNC獲得較好的臨床療效和生理參數(shù)，具有較低的治療失敗率和較高的臨床接受度。同時(shí)，本研究病例數(shù)有限，缺乏對(duì)照組，相關(guān)認(rèn)識(shí)尚淺，有待今后進(jìn)一步深入研究。