傅 翔 劉克玄 薛金配 余學(xué)剛 楊 婷

深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518116

近些年隨著臨床對(duì)超聲顯像技術(shù)的不斷更新及高頻探頭工藝的逐步發(fā)展，特別是便攜式高分辨率超聲的研發(fā)，使超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯中被廣泛推廣并應(yīng)用[1]。以往臨床多采用神經(jīng)刺激器定位或盲探異感定位引導(dǎo)，但組滯成功率較低，且易引發(fā)神經(jīng)損傷及局麻藥毒性反應(yīng)，故在臨床應(yīng)用受限。腋路臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常用上肢手術(shù)麻醉方式，與傳統(tǒng)方式比較可顯著提高神經(jīng)組織成功率，但均需進(jìn)行解剖定位的盲探性操作，故存在一定失敗率。近些年來(lái)超聲定位技術(shù)在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中被廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可經(jīng)超聲圖像清晰分辨患者肌肉、血管及神經(jīng)等周圍組織結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)穿刺針向目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針，通過(guò)觀察局麻藥擴(kuò)散效果，由此提高神經(jīng)組織成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。鑒于此，本研究將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器應(yīng)用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯中，并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～4月擬在本院行前臂及手部手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組（NU組）及對(duì)照組（U組），每組各50例。NU組中，男39例，女11例；年齡20～58歲，平均（37.62±5.13）歲；平均身高（166.71±3.42）cm；平均體重 （59.06±5.81）kg；平均體重指數(shù)（22.05±4.92）kg/m2；疾病類型：尺骨骨折12例，橈骨骨折10例，前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)19例，手外傷9例。U組中，男37例，女13例；年齡22～60歲，平均（37.05±5.52）歲；平均身高（165.48±3.15）cm；平均體重（58.53±6.24）kg；平均體重指數(shù)（21.58±5.27）kg/m2；疾病類型：尺骨骨折13例，橈骨骨折11例，前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)18例，手外傷8例。兩組患者的上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) （American Society of Anes thesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者年齡20～60歲；④本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行；⑤均取得患者及家屬的知情同意，且均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并中樞系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙、其他骨科疾病者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、神經(jīng)精神疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；③存在阿片類藥物依賴史及局麻藥過(guò)敏史；④穿刺部位皮膚局部感染；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥治療依從性差，中途退出本研究者。

1.4 方法

患者術(shù)前不用藥，入手術(shù)室后常規(guī)于非手術(shù)側(cè)上肢建立靜脈通路，吸氧，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)（心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度）。患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，前臂外旋，手背貼床，呈敬禮狀[4]。NU組操作如下：應(yīng)用邁瑞M9 便攜彩超儀定位，線陣高頻探頭用無(wú)菌套膜包裹再涂上耦合劑。常規(guī)皮膚消毒鋪無(wú)菌孔巾，探頭取橫軸位緊貼腋窩并調(diào)節(jié)超聲儀以獲得臂叢的最佳影像，1%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558，生產(chǎn)批號(hào)：080110）局部浸潤(rùn)麻醉，超聲直視下22G Stimuplex D（德國(guó)貝朗）應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，并聯(lián)合神經(jīng)刺激器引出目標(biāo)神經(jīng)相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)刺激器頻率設(shè)為2 Hz，起始刺激電流設(shè)為1 mA，針尖抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)附近，逐漸減少電流強(qiáng)度并微調(diào)針頭位置，當(dāng)電流降到0.3 mA 仍有相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)且0.2 mA 無(wú)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，回抽無(wú)血，在超聲圖像引導(dǎo)下在目標(biāo)神經(jīng)周圍注射0.3%羅哌卡因 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)批號(hào)：804913）5 ml，按此法依次對(duì)目標(biāo)神經(jīng)（肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)）進(jìn)行阻滯[5]。U組僅用超聲引導(dǎo)。

用針刺法（7號(hào)針頭）監(jiān)測(cè)肌皮神經(jīng)（前臂外側(cè)上中1/3 交界處）、橈神經(jīng)（背側(cè)虎口區(qū)）、正中神經(jīng)（大魚際隆起）及尺神經(jīng)（小魚際隆起）支配區(qū)域的感覺(jué)阻滯情況，并監(jiān)測(cè)肌皮神經(jīng)（曲臂）、橈神經(jīng)（伸肘伸腕）、正中神經(jīng)（拇示中指屈曲）及尺神經(jīng)（無(wú)名指、小指與拇指接觸）支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)阻滯情況[6]。穿刺完畢后30 min 內(nèi)每3分鐘測(cè)量1次并與對(duì)側(cè)對(duì)照，若30 min內(nèi)四根神經(jīng)感覺(jué)阻滯評(píng)分為2分且運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分為1分以上，則評(píng)價(jià)為阻滯成功。如阻滯失敗，則選擇鎖骨上在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行第2次臂叢神經(jīng)阻滯，用藥為0.3%羅哌卡因20 ml。如果仍無(wú)改善，則改全麻。以上操作由同一名有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師實(shí)施。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的麻醉效果、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①麻醉效果。優(yōu)：術(shù)中患者未感覺(jué)到疼痛，無(wú)需任何輔助用藥；良：術(shù)中患者感到輕微疼痛，需少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；失?。夯颊咝g(shù)中疼痛難忍，需更改為全麻麻醉方式。成功率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。觀察兩組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間。③手術(shù)情況。觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間及神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。④并發(fā)癥。觀察兩組患者局麻藥物中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料進(jìn)行單因素AVONA 方差分析，組間比較采用q 檢驗(yàn)（SNK 法）；方差不齊的資料采用Tamhane′s 檢驗(yàn)，組間比較采用t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較

U組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率為72.00%，NU組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率為100.00%；NU組患者的的神經(jīng)阻滯麻醉成功率高于U組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者各支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間的比較

NU組患者的肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于U組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者各支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間的比較（min，±s）

表2 兩組患者各支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間的比較（min，±s）

與U組比較，①P<0.05

組別例數(shù) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)U組NU組50 50 3.02±2.17 2.84±1.21①15.37±3.25 9.24±1.13①11.87±3.01 7.58±2.54①9.34±2.17 6.57±2.04①

2.3 兩組患者手術(shù)情況的比較

NU組患者的操作時(shí)間短于U組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于U組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)情況的比較（min，±s）

表3 兩組患者手術(shù)情況的比較（min，±s）

與U組比較，①P<0.05

組別例數(shù) 操作時(shí)間 神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間U組NU組50 50 5.76±2.31 3.07±1.04①413.26±5.78 653.29±6.94①

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

NU組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，低于U組的26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯在肘部以下手術(shù)中被廣泛使用，其在臂叢的終末分支發(fā)生作用，且穿刺點(diǎn)肺和脊髓等重要結(jié)構(gòu)距離較遠(yuǎn)，故在各種入路臂叢神經(jīng)阻滯中安全性最高[7]。傳統(tǒng)盲探異感定位行腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)操作者要求較高，且無(wú)客觀指標(biāo)，故易阻滯不完整，使局麻藥誤入血管引發(fā)局麻藥毒性反應(yīng)[8]。蔣巧芬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用神經(jīng)刺激器行腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率可達(dá)93%。傳統(tǒng)操作借助神經(jīng)刺激器定位雖能有效提高神經(jīng)阻滯成功率，但并發(fā)癥仍較多。

近些年隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷完善及廣泛應(yīng)用，腋路臂叢神經(jīng)阻滯因其操作方便、位置較表淺在入路臂叢神經(jīng)阻滯中被臨床廣泛使用[10]。但麻醉操作者由于經(jīng)驗(yàn)水平不同，不可能在超聲圖像下完全分辨各支神經(jīng)，神經(jīng)刺激器卻可通過(guò)刺激神經(jīng)引起所支配肌肉顫動(dòng)來(lái)定位神經(jīng)[11]。有研究[12]表明，腋路臂叢神經(jīng)阻滯各支神經(jīng)所需局麻藥的容量為5 ml左右，本研究為了避免定位不精準(zhǔn)而加大局麻藥容量影響觀察結(jié)果，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，則使用了臨床常用的局麻藥濃度與容量：每支神經(jīng)予0.3%羅哌卡因5 ml。

腋窩處臂叢神經(jīng)位置相對(duì)表淺，經(jīng)超聲成像更易被識(shí)別[13]。高桂鋒等[14]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢神經(jīng)組織成功率達(dá)91.6%。本研究結(jié)果顯示，NU組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率（100.00%）高于U組（72.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；NU組的肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于U組，操作時(shí)間短于U組，神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于U組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高神經(jīng)阻滯麻醉成功率，縮短操作時(shí)間及起效時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。其多因超聲探頭可清晰反映腋窩處血管、肌肉及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，且引導(dǎo)穿刺過(guò)程簡(jiǎn)便，可顯著縮短尋找目標(biāo)神經(jīng)及完成操作時(shí)間[15]。此外，超聲引導(dǎo)下經(jīng)調(diào)整針尖位置確保局麻藥盡可能浸潤(rùn)于神經(jīng)周圍，由此縮短起效時(shí)間，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，確保組織完整，由此顯著提高神經(jīng)阻滯成功率[16]。

本研究結(jié)果還顯示，NU組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）低于U組（26.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較少。分析原因：超聲應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)定位更精準(zhǔn)、更直觀，可準(zhǔn)確提供阻滯目標(biāo)神經(jīng)時(shí)的實(shí)時(shí)圖像，調(diào)整穿刺針的深度及角度，由此提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性[17]；還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥物在神經(jīng)分支的浸潤(rùn)與擴(kuò)散情況，使操作者更直觀、全面地了解局麻藥物擴(kuò)散情況，由此降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率更高，起效時(shí)間及操作時(shí)間更短，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，且并發(fā)癥較少，由于其定位精準(zhǔn)，在控制局麻藥總劑量上具有優(yōu)勢(shì)，為多處神經(jīng)阻滯麻醉提供了可能。