傅 翔 劉克玄 薛金配 余學(xué)剛 楊 婷
深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518116
近些年隨著臨床對(duì)超聲顯像技術(shù)的不斷更新及高頻探頭工藝的逐步發(fā)展,特別是便攜式高分辨率超聲的研發(fā),使超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯中被廣泛推廣并應(yīng)用[1]。以往臨床多采用神經(jīng)刺激器定位或盲探異感定位引導(dǎo),但組滯成功率較低,且易引發(fā)神經(jīng)損傷及局麻藥毒性反應(yīng),故在臨床應(yīng)用受限。腋路臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常用上肢手術(shù)麻醉方式,與傳統(tǒng)方式比較可顯著提高神經(jīng)組織成功率,但均需進(jìn)行解剖定位的盲探性操作,故存在一定失敗率。近些年來超聲定位技術(shù)在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中被廣泛應(yīng)用,該技術(shù)可經(jīng)超聲圖像清晰分辨患者肌肉、血管及神經(jīng)等周圍組織結(jié)構(gòu),引導(dǎo)穿刺針向目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針,通過觀察局麻藥擴(kuò)散效果,由此提高神經(jīng)組織成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。鑒于此,本研究將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器應(yīng)用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯中,并取得了顯著的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2018年1~4月擬在本院行前臂及手部手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組(NU組)及對(duì)照組(U組),每組各50例。NU組中,男39例,女11例;年齡20~58歲,平均(37.62±5.13)歲;平均身高(166.71±3.42)cm;平均體重 (59.06±5.81)kg;平均體重指數(shù)(22.05±4.92)kg/m2;疾病類型:尺骨骨折12例,橈骨骨折10例,前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)19例,手外傷9例。U組中,男37例,女13例;年齡22~60歲,平均(37.05±5.52)歲;平均身高(165.48±3.15)cm;平均體重(58.53±6.24)kg;平均體重指數(shù)(21.58±5.27)kg/m2;疾病類型:尺骨骨折13例,橈骨骨折11例,前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)18例,手外傷8例。兩組患者的上述一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
①與《實(shí)用骨科學(xué)(第4版)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②美國麻醉師協(xié)會(huì) (American Society of Anes thesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí);③患者年齡20~60歲;④本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行;⑤均取得患者及家屬的知情同意,且均簽署知情同意書。
①合并中樞系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙、其他骨科疾病者;②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、神經(jīng)精神疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者;③存在阿片類藥物依賴史及局麻藥過敏史;④穿刺部位皮膚局部感染;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥治療依從性差,中途退出本研究者。
患者術(shù)前不用藥,入手術(shù)室后常規(guī)于非手術(shù)側(cè)上肢建立靜脈通路,吸氧,常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)(心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度)。患者仰臥,頭偏向?qū)?cè),患肢外展90°,前臂外旋,手背貼床,呈敬禮狀[4]。NU組操作如下:應(yīng)用邁瑞M9 便攜彩超儀定位,線陣高頻探頭用無菌套膜包裹再涂上耦合劑。常規(guī)皮膚消毒鋪無菌孔巾,探頭取橫軸位緊貼腋窩并調(diào)節(jié)超聲儀以獲得臂叢的最佳影像,1%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H11020558,生產(chǎn)批號(hào):080110)局部浸潤麻醉,超聲直視下22G Stimuplex D(德國貝朗)應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)穿刺,并聯(lián)合神經(jīng)刺激器引出目標(biāo)神經(jīng)相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng),神經(jīng)刺激器頻率設(shè)為2 Hz,起始刺激電流設(shè)為1 mA,針尖抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)附近,逐漸減少電流強(qiáng)度并微調(diào)針頭位置,當(dāng)電流降到0.3 mA 仍有相應(yīng)的肌肉運(yùn)動(dòng)且0.2 mA 無肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí),回抽無血,在超聲圖像引導(dǎo)下在目標(biāo)神經(jīng)周圍注射0.3%羅哌卡因 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060137,生產(chǎn)批號(hào):804913)5 ml,按此法依次對(duì)目標(biāo)神經(jīng)(肌皮、橈、正中、尺神經(jīng))進(jìn)行阻滯[5]。U組僅用超聲引導(dǎo)。
用針刺法(7號(hào)針頭)監(jiān)測(cè)肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)上中1/3 交界處)、橈神經(jīng)(背側(cè)虎口區(qū))、正中神經(jīng)(大魚際隆起)及尺神經(jīng)(小魚際隆起)支配區(qū)域的感覺阻滯情況,并監(jiān)測(cè)肌皮神經(jīng)(曲臂)、橈神經(jīng)(伸肘伸腕)、正中神經(jīng)(拇示中指屈曲)及尺神經(jīng)(無名指、小指與拇指接觸)支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)阻滯情況[6]。穿刺完畢后30 min 內(nèi)每3分鐘測(cè)量1次并與對(duì)側(cè)對(duì)照,若30 min內(nèi)四根神經(jīng)感覺阻滯評(píng)分為2分且運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分為1分以上,則評(píng)價(jià)為阻滯成功。如阻滯失敗,則選擇鎖骨上在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行第2次臂叢神經(jīng)阻滯,用藥為0.3%羅哌卡因20 ml。如果仍無改善,則改全麻。以上操作由同一名有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師實(shí)施。
觀察兩組患者的麻醉效果、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。
①麻醉效果。優(yōu):術(shù)中患者未感覺到疼痛,無需任何輔助用藥;良:術(shù)中患者感到輕微疼痛,需少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;失?。夯颊咝g(shù)中疼痛難忍,需更改為全麻麻醉方式。成功率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。觀察兩組患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間。③手術(shù)情況。觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間及神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。④并發(fā)癥。觀察兩組患者局麻藥物中毒反應(yīng)、神經(jīng)血管損傷、局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料進(jìn)行單因素AVONA 方差分析,組間比較采用q 檢驗(yàn)(SNK 法);方差不齊的資料采用Tamhane′s 檢驗(yàn),組間比較采用t′檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
U組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率為72.00%,NU組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率為100.00%;NU組患者的的神經(jīng)阻滯麻醉成功率高于U組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉效果的比較[n(%)]
NU組患者的肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間均短于U組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者各支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間的比較(min,±s)
表2 兩組患者各支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間的比較(min,±s)
與U組比較,①P<0.05
組別例數(shù) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)U組NU組50 50 3.02±2.17 2.84±1.21①15.37±3.25 9.24±1.13①11.87±3.01 7.58±2.54①9.34±2.17 6.57±2.04①
NU組患者的操作時(shí)間短于U組,神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于U組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者手術(shù)情況的比較(min,±s)
表3 兩組患者手術(shù)情況的比較(min,±s)
與U組比較,①P<0.05
組別例數(shù) 操作時(shí)間 神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間U組NU組50 50 5.76±2.31 3.07±1.04①413.26±5.78 653.29±6.94①
NU組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%,低于U組的26.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]
腋路臂叢神經(jīng)阻滯在肘部以下手術(shù)中被廣泛使用,其在臂叢的終末分支發(fā)生作用,且穿刺點(diǎn)肺和脊髓等重要結(jié)構(gòu)距離較遠(yuǎn),故在各種入路臂叢神經(jīng)阻滯中安全性最高[7]。傳統(tǒng)盲探異感定位行腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)操作者要求較高,且無客觀指標(biāo),故易阻滯不完整,使局麻藥誤入血管引發(fā)局麻藥毒性反應(yīng)[8]。蔣巧芬等[9]研究發(fā)現(xiàn),采用神經(jīng)刺激器行腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率可達(dá)93%。傳統(tǒng)操作借助神經(jīng)刺激器定位雖能有效提高神經(jīng)阻滯成功率,但并發(fā)癥仍較多。
近些年隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷完善及廣泛應(yīng)用,腋路臂叢神經(jīng)阻滯因其操作方便、位置較表淺在入路臂叢神經(jīng)阻滯中被臨床廣泛使用[10]。但麻醉操作者由于經(jīng)驗(yàn)水平不同,不可能在超聲圖像下完全分辨各支神經(jīng),神經(jīng)刺激器卻可通過刺激神經(jīng)引起所支配肌肉顫動(dòng)來定位神經(jīng)[11]。有研究[12]表明,腋路臂叢神經(jīng)阻滯各支神經(jīng)所需局麻藥的容量為5 ml左右,本研究為了避免定位不精準(zhǔn)而加大局麻藥容量影響觀察結(jié)果,再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),則使用了臨床常用的局麻藥濃度與容量:每支神經(jīng)予0.3%羅哌卡因5 ml。
腋窩處臂叢神經(jīng)位置相對(duì)表淺,經(jīng)超聲成像更易被識(shí)別[13]。高桂鋒等[14]研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢神經(jīng)組織成功率達(dá)91.6%。本研究結(jié)果顯示,NU組的神經(jīng)阻滯麻醉成功率(100.00%)高于U組(72.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);NU組的肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺阻滯起效時(shí)間均短于U組,操作時(shí)間短于U組,神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于U組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高神經(jīng)阻滯麻醉成功率,縮短操作時(shí)間及起效時(shí)間,延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。其多因超聲探頭可清晰反映腋窩處血管、肌肉及神經(jīng)等結(jié)構(gòu),且引導(dǎo)穿刺過程簡(jiǎn)便,可顯著縮短尋找目標(biāo)神經(jīng)及完成操作時(shí)間[15]。此外,超聲引導(dǎo)下經(jīng)調(diào)整針尖位置確保局麻藥盡可能浸潤于神經(jīng)周圍,由此縮短起效時(shí)間,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),確保組織完整,由此顯著提高神經(jīng)阻滯成功率[16]。
本研究結(jié)果還顯示,NU組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率(4.00%)低于U組(26.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較少。分析原因:超聲應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)定位更精準(zhǔn)、更直觀,可準(zhǔn)確提供阻滯目標(biāo)神經(jīng)時(shí)的實(shí)時(shí)圖像,調(diào)整穿刺針的深度及角度,由此提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性[17];還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥物在神經(jīng)分支的浸潤與擴(kuò)散情況,使操作者更直觀、全面地了解局麻藥物擴(kuò)散情況,由此降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。
綜上所述,超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率更高,起效時(shí)間及操作時(shí)間更短,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),且并發(fā)癥較少,由于其定位精準(zhǔn),在控制局麻藥總劑量上具有優(yōu)勢(shì),為多處神經(jīng)阻滯麻醉提供了可能。