鐘懋晰 綜述 朱宇熹② 審校

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第八位和第六位［1］。由于發(fā)病隱匿、侵襲性強，食管癌的預后極差，大多數(shù)國家的患者5年生存率為15%～30%［2］。食管癌患者確診時往往已進展至中晚期，失去最佳手術時機。對于晚期食管癌，治療仍以化療為主，但療效十分有限。對于不能切除的晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）或腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）患者，以5-氟尿嘧啶和鉑類為基礎的雙聯(lián)化療被各指南推薦為一線治療選擇。一線化療出現(xiàn)進展的患者，后線治療以多西他賽、紫杉醇或伊立替康等姑息性化療為主，由于化療不良反應大、易出現(xiàn)耐藥，生存獲益十分有限。多項臨床試驗證明了晚期患者接受標準化療的有效性為20%～35%，中位生存期僅6～10 個月［3］。以血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）為代表的靶向藥物有一定療效，但僅限于部分腺癌患者。近年來，隨著免疫檢查點信號通路研究的不斷發(fā)展，化療難治性患者有了更多的治療選擇?，F(xiàn)將食管癌免疫治療的最新進展綜述如下。

1 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一種針對T 細胞表面共抑制信號的癌癥治療方法，通過使免疫系統(tǒng)中的制動機制失效而激活宿主長期的抗腫瘤反應［4］。常見的免疫檢查點有細胞毒性T 淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyteassociated protein-4，CTLA-4）、程序性細胞死亡因子-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）。PD-1 廣泛表達于免疫細胞，組織細胞表面的PD-L1是其主要配體，兩者的結(jié)合可通過阻止T細胞激活減弱自身免疫，從而實現(xiàn)自身免疫耐受［5］。此外，這種免疫抑制作用部分是通過促進淋巴結(jié)中抗原特異性T細胞（antigen-specific T cells，AST）的凋亡和抑制調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）的凋亡來實現(xiàn)的［6］。然而，許多腫瘤細胞表面也表達PD-L1，并憑借PD-1/PD-L1通路的激活發(fā)生免疫逃逸。研究發(fā)現(xiàn)，抑制兩者結(jié)合可以解除免疫抑制狀態(tài)，使T細胞完全活化建立免疫應答，增強臨床前模型的抗腫瘤活性［6-7］。近年來，大量臨床研究也證實，ICIs可以提高緩解率并帶來生存獲益。針對PD-1/PD-L1和CTLA-4的單克隆抗體在部分瘤種取得了較好的療效。目前，已成為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌和膀胱/尿路上皮癌的一線治療手段。隨著臨床試驗的開展，ICIs在進展期食管癌的后線治療中也嶄露頭角，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表。此外，在一線治療上，ICIs聯(lián)合放療、化療、靶向及雙重免疫等綜合治療模式也有了初期的試驗結(jié)果。

2 ICIs單藥的治療進展

2.1 食管鱗癌的ICIs單藥治療

2.1.1 三線治療 國內(nèi)、外的PD-1 抑制劑在晚期ESCC的后線（≥3線）治療中均顯示出一定的療效，各研究報告的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為14.3%～33.3%［8-11］。部分研究發(fā)現(xiàn)，中位無進展生存期（median progression free-survival，mPFS）為1.8～3.6 個月，中位總生存期（median overall survival，mOS）為7.0～10.8個月。3～5級治療相關不良事件（adverse events，AE）的發(fā)生率為10.0%～17.0%，最常見的是肺炎、皮疹、糖代謝異常和心臟損傷。免疫后線應用總體呈現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性和安全性（表1），為早線免疫治療奠定了基礎。

表1 ESCC單藥ICIs治療的相關性研究

2.1.2 二線治療 免疫在鱗癌的二線應用以Keynote-181［12］研究為代表，在全球隊列中，與化療相比，鱗癌患者經(jīng)派姆單抗（pembrolizumab）治療后ORR更高（16.7%vs.7.4%），OS 有獲益但差異無統(tǒng)計學意義（8.2 個月vs. 7.1 個月，HR=0.78，95%CI：0.63～0.96，P＞0.007 7），而PFS 無明顯獲益。但在中國隊列中ORR（16.7%vs.3.4%）及OS（HR=0.55，95%CI：0.36～0.82）均有明顯改善，特別是PD-L1 聯(lián)合陽性評分（combined positive score，CPS）≥10 分者OS 獲益尤為顯著（12.0 個月vs. 5.3 個月，HR=0.34，95%CI：0.17～0.69）。安全性方面，派姆單抗組的3～5 級AE 僅為化療組的50%。因此，派姆單抗被納入各指南對PDL1 CPS≥10 分晚期鱗癌的二線治療推薦。針對亞裔人群的Ⅲ期研究（Attraction-03）［13］顯示，納武單抗組與化療組比，PFS 相當（HR=1.08），OS 明顯改善（10.9個月vs. 8.4 個月，HR=0.77，95%CI：0.62～0.96，P=0.019），且3/4級AE明顯減少（18%vs.63%）。在最新的美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南（2020年V3版）中，納武單抗（nivolumab）已被納入晚期ESCC 二線治療的標準選擇之一。同時，國產(chǎn)PD-1抑制劑取得重要進展。ESCORT研究顯示，鱗癌患者接受卡瑞利珠單抗（camrelizumab）或化療二線治療后，兩組ORR 分別為20.2%和6.4%，mPFS 均為1.9 個月，卡瑞利珠單抗組的mOS 比化療組延長2.1 個月（8.3 個月vs.6.2 個月，HR=0.71，95%CI：0.57～0.87）［14］。因此，2020年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南將卡瑞利珠單抗納入晚期食管癌二線治療的Ⅰ級專家推薦。2020年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上最新公布的一項Ⅱ期臨床試驗（ORIENT-2）顯示，PD-1抗體信迪利單抗（sintilimab）也具有良好的抗腫瘤活性，有待其Ⅲ期臨床試驗（NCT03748134）進一步證實。

2.1.3 一線治療 對于失去手術機會的局部晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC患者，化療/同步放化療是標準治療模式。目前，尚無ICIs單藥挑戰(zhàn)化療/同步放化療一線地位的研究報道。

2.2 EAC的ICIs單藥治療

2.2.1 三線治療 單藥PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期EAC 的研究主要針對胃食管結(jié)合部癌（gastroesophageal junction cancer，GEJC）。GEJC 解剖位置特殊，兼具食管癌和胃癌（gastric cancer，GC）的特點，由于病因、病理類型及治療方式上與GC 關系密切，許多臨床試驗將兩者一并納入分析。Ⅲ期臨床試驗Attraction-02率先在晚期GC/GEJC的三線及以后的治療中取得較好療效。該研究顯示，納武單抗對比安慰劑使患者1年OS 率成倍提高（26.2%vs.10.9%）。長期隨訪顯示納武單抗組2年OS 率明顯增加（10.6% vs.3.2%），PD-L1 陰性者同樣有OS 獲益（HR=0.70，95%CI：0.50～0.99），且安全性較好［15］。隨后報道的Ⅱ期臨床試驗Keynote-059 隊列1 臨床試驗中，接受派姆單抗三線治療的PD-L1 陽性（CPS≥1）患者ORR 為22.7%，中位緩解持續(xù)時間（duration of response，DOR）達8.1個月［16］。此外，PD-L1抑制劑阿維魯單抗（avelumab）在Ⅲ期臨床試驗試驗JAVELIN Gastric 300 的GEJC 亞組中未得到比化療更好的生存獲益（4.2個月vs.4.3個月），但3～5級AE發(fā)生率降低70%（9.2% vs. 31.6%），耐受性良好［17］?；谏鲜鲅芯浚琍D-1/PD-L1 抑制劑在晚期GEJC 的三線應用中獲得認可（表2）。

表2 EAC單藥ICIs治療的相關性研究

表2 EAC單藥ICIs治療的相關性研究（續(xù)表2）

2.2.2 二線治療 對晚期EAC 二線治療中Keynote-061臨床試驗發(fā)現(xiàn)，GC/GEJC 患者接受派姆單抗對比紫杉醇未得到陽性結(jié)果，但亞組分析可見PD-L1 陽性（CPS≥1）的GEJC患者有OS獲益的趨勢（HR=0.61，95%CI：0.41～0.90）［18］。而在Keynote-181 臨床試驗中，CPS≥10分的腺癌患者接受派姆單抗治療，與單藥化療相比，盡管mOS 相近（6.3 個月vs.6.9 個月），但1年OS率有明顯提高（23%vs.15%）［12］。

2.2.3 一線治療 基于后線可觀的療效，免疫治療在晚期GEJC 的一線治療也有了探索研究，主要是HER-2陰性、PD-L1陽性（CPS≥1）的晚期GC/GEJC患者。在Ⅱ期臨床試驗Keynote-059 隊列3 中，派姆單抗組的ORR 為25.8%，1年和2年OS 率分別為63.6%和40.1%［19］。在Ⅲ期臨床試驗Keynote-062 中，派姆單抗組ORR遠低于標準化療組（14.5%vs.36.8%），但OS獲益處于非劣勢［20］。該研究中CPS≥10的亞組，接受派姆單抗的ORR 有所提高但仍低于化療（25%vs.36.7%），mPFS 不足化療組的1/2（2.9 個月vs. 6.1 個月），但mOS 卻達到反超效果，分別為17.4 個月和10.8 個月（HR=0.69）。由此可見，PD-L1 表達狀態(tài)仍然是影響派姆單抗一線應用的重要因素。同時，評估免疫治療療效時，ORR、PFS與OS之間的關系值得思考，病灶短期內(nèi)的緩解和控制率不一定與遠期生存呈正相關。免疫治療的療效表現(xiàn)形式存在延遲效應，從T細胞抑制解除開始活化，到腫瘤局部的T 細胞浸潤，再到臨床抗腫瘤效應的產(chǎn)生，需要幾周乃至數(shù)月時間［7］。因此，療效評價的時間點和方法需要不斷完善，新的實體瘤免疫相關療效評價標準（immune-related response evaluation criteria in solid tumors，irRECIST）將有助于更合理的評價免疫治療的獲益程度。

3 免疫聯(lián)合治療的初步探索

基于ICIs在晚期食管癌后線治療的良好獲益，進行了免疫聯(lián)合放療、化療、靶向以及雙重免疫等綜合治療模式的初期試驗。

3.1 免疫聯(lián)合放療

有研究表明，放療可促進腫瘤抗原的提呈，上調(diào)PD-L1 的表達和CD8+淋巴細胞的比例，重塑腫瘤微環(huán)境，使“冷”腫瘤向“熱”腫瘤轉(zhuǎn)變，從而提高免疫治療療效［21］。因此，免疫聯(lián)合或序貫放療/放化療可能起到更好的抗腫瘤作用。這種治療模式在手術患者的新輔助及輔助治療階段有了初期試驗結(jié)果，并在2019年ASCO 會議進行了報道。一項韓國的單臂Ⅱ期臨床試驗，評估術前放化療聯(lián)合派姆單抗治療局部晚期ESCC 的療效。該研究中28例患者接受以紫杉醇+卡鉑（q1W），聯(lián)合放療（44.1 Gy/21 F）以及派姆單抗（200 mg、q3W）為主的新輔助治療后，26 例完成手術治療，結(jié)果病理完全緩解（pathological complate response，pCR）率達46.1%，1年OS為82.1%。對于不可手術切除的局部晚期ESCC患者，根治性放化療后易復發(fā)轉(zhuǎn)移導致失敗。放化療后能否通過免疫鞏固治療提高療效，在非小細胞肺癌中已有陽性結(jié)果。目前，日本正在進行的TENERGY臨床試驗，也將在ESCC 進行免疫鞏固治療評估，該研究納入不適合手術的局部晚期ESCC患者，在接受根治性放化療后予以PD-L1 抑制劑阿特珠單抗（atezolizumab）進行鞏固治療，希望后續(xù)結(jié)果能為不可手術患者帶來福音。

荷蘭的PERFECT臨床試驗顯示，阿特珠單抗聯(lián)合術前PC化療［卡鉑（AUC=2）+紫杉醇50 mg/m2，q1W×5）］及放療（44.1 Gy/21 F）可使EAC患者術后pCR達到39%，明顯高于CROSS臨床試驗（23%）［22］。在術后輔助治療階段，一項美國的多中心臨床研究對PD-L1抑制劑度伐單抗（durvalumab）進行了評估，共入組24例局部晚期EAC/GEJC患者，接受含鉑方案化療及同步放療（41 Gy）后行R0切除，術后予以度伐單抗維持治療1年。該研究的1年無復發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）為79.2%，1年和2年OS達95%和59.2%，3級AE共3例，分別為肺炎、肝炎和結(jié)腸炎。

3.2 免疫聯(lián)合化療

細胞毒性藥物通常被認為具有免疫抑制作用，而臨床前研究發(fā)現(xiàn)，某些化療藥物能夠消除或調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制細胞。如氟尿嘧啶和順鉑可有效消除骨髓源抑制細胞，從而發(fā)揮免疫刺激功能［23-24］。而在免疫檢查點被抑制的情況下，腫瘤細胞遭到T 細胞攻擊后對細胞毒性藥物可能更加敏感［24］。已有研究表明，免疫治療聯(lián)合化療可觸發(fā)宿主產(chǎn)生持久有效的腫瘤抗原特異性T淋巴細胞，并協(xié)同優(yōu)化抗腫瘤作用［25］。但在Ⅲ期臨床試驗Keynote-062 中派姆單抗與含鉑雙藥化療（順鉑80 mg/m2d1+氟尿嘧啶800 mg/m2d1～5、q3W）的結(jié)合并未達到預期的效果［20］。該研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可使GC/GEJC 的ORR 達到最大化（聯(lián)合48.6%vs.化療36.8%vs.免疫14.5%），PFS 也有顯著延長。而這種優(yōu)勢并未轉(zhuǎn)化成OS 的絕對獲益。有關PD-1 抑制劑替雷利珠單抗（tislelizumab）的一項Ⅱ期臨床試驗納入30 例患者，結(jié)果表明免疫聯(lián)合化療（順鉑+氟尿嘧啶/奧沙利鉑）一線治療ESCC 和GC/GEJC 患者，ORR 均達到46.7%，mPFS 分別為10.4 個月和6.1 個月，長期生存尚待報道。臨床也將探索進展期ESCC 和EAC 患者一線免疫聯(lián)合化學治療的有效性。值得關注的是，化療藥物的劑量和方案對免疫調(diào)節(jié)活性有很大影響，有研究者提出了中劑量間歇化療（medium-dose intermittent chemotherapy，MEDIC），旨在通過持續(xù)激活免疫反應達到抗腫瘤活性的最大化［24］。未來，節(jié)律化療可能作為免疫誘導方案，在食管癌的免疫聯(lián)合治療中進行更多嘗試。

3.3 免疫聯(lián)合靶向治療

促血管生成因子在大多數(shù)實體瘤中過度表達，而適當?shù)目寡苌芍委熆稍谝欢ǖ臅r間窗內(nèi)使異常的腫瘤血管正?；?，增加免疫效應細胞對腫瘤的浸潤，并將固有的免疫抑制的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖叽龠M的微環(huán)境［26］。研究表明，抗血管治療和免疫聯(lián)合將通過調(diào)節(jié)腫瘤血管系統(tǒng)和腫瘤免疫微環(huán)境提高治療反應［27］，這為兩者的聯(lián)合治療提供了理論基礎。一項度伐單抗聯(lián)合VEGFR-2 抗體雷莫蘆單抗的Ⅰb 期臨床試驗顯示，GC/GEJC患者二線使用聯(lián)合治療獲得較好的長期生存（mOS為12.4個月）［28］。對于ESCC患者，黃鏡研究團隊報道了30 例患者一線使用卡瑞利珠單抗（200 mg、q2W）聯(lián)合小分子VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼（250 mg、qd）和化療（脂質(zhì)體紫杉醇150 mg/m2+奈達鉑50 mg/m2、q2W）的初期結(jié) 果（NCT03603756），ORR 和DCR 分別達80%和96.7%，3/4級AE 主要是白細胞減少（83.3%），生存情況有待后續(xù)報道。此外，免疫聯(lián)合表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向藥物的研究也正在進行中，如卡瑞利珠單抗聯(lián)合尼妥珠單抗二線治療晚期ESCC 的Ⅱ期臨床試驗（NCT03766178），以及派姆單抗聯(lián)合曲妥珠單抗及化療一線治療HER-2陽性EAC的Ⅲ期臨床試驗Keynote-811，結(jié)果值得關注。

3.4 雙重免疫治療

在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、腎細胞癌和NSCLC中，納武單抗和抗CTLA-4藥物依匹單抗（ipilimumab）的協(xié)同T 細胞抗腫瘤活性得到驗證［29］。而針對進展期EC/GC/GEJC 的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗Checkmate-032 并未觀察到明顯的OS 差異，且3～4 級AE 較免疫單藥組顯著增加（47% vs. 17%）［30］。目前，Ⅲ期臨床試驗Checkmate-649 將對納武單抗聯(lián)合依匹單抗在GC/GEJC 的療效進行進一步評估。Checkmate-648 研究將對其在ESCC 的一線治療進行評估。雙重免疫治療在食管癌的前景尚未明確，不同劑量的組合以及預測性生物標志物治療值得探索，希望更多的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果能為臨床提供指導。

4 結(jié)語

ICIs 在進展期食管癌患者的治療顯示出較好的療效，為食管癌的后線治療帶來希望，指南已經(jīng)推薦部分藥物作為二線及以上治療的選擇。值得關注的是，ICIs 治療存在延遲效應，部分患者可能出現(xiàn)假性進展，療效評價的時間點和方法需要不斷優(yōu)化。目前，如何優(yōu)化不同治療方式的協(xié)同作用亟待研究。關于最佳組合方式、序列效應和最佳藥物濃度時間特征等問題，將成為今后探索的重點。