曾彩紅 譚秀珍 周健相 李偉健 林耀光

擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛效果顯著，但也會(huì)引起腰痛、排尿困難、下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[1]。其中產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)的主要原因?yàn)樾g(shù)后產(chǎn)婦腹內(nèi)壓的驟降及注射催產(chǎn)素引起血管的擴(kuò)張容易引起產(chǎn)婦術(shù)后散熱的增加，以及術(shù)中羊水的丟失帶走了部分熱量[2]。圍手術(shù)期的寒戰(zhàn)會(huì)引起產(chǎn)婦心理應(yīng)激反應(yīng)從而導(dǎo)致產(chǎn)婦耗氧量增加，引起CO2含量增加，從而對(duì)患者的心肺功能造成很大的負(fù)擔(dān)[3]。納布啡是人工合成的一種新型的激動(dòng)—拮抗型嗎啡類(lèi)藥，可以激動(dòng)κ受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，除此之外，κ受體激動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生部分溫覺(jué)效應(yīng)[4]，目前關(guān)于其在剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防寒戰(zhàn)作用的研究較少。因此本研究擬探察納布啡治療剖宮產(chǎn)術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的效果，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2020年1月于筆者所在醫(yī)院行椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月單胎初產(chǎn)婦；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉；（3）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）Wrench寒戰(zhàn)分級(jí)處于 3～4級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠高血壓等并發(fā)癥；（2）心、腦、腎等臟器存在嚴(yán)重的衰竭等；（3）胎兒宮內(nèi)窘迫；（4）精神過(guò)于緊張或服用精神類(lèi)藥物。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=64）和觀察組（n=66）。兩組年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有參與研究產(chǎn)婦均簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在2 L/min，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，控制手術(shù)室溫度在24 ℃左右，術(shù)中所有使用的液體均用加熱器進(jìn)行加熱?；颊呷∽髠?cè)臥位，取L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給藥（0.5%等比重布比卡因2 ml，上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840，2 ml：20 mg），隨后置入硬膜外導(dǎo)管，不斷調(diào)整麻醉平面至T6～S5，待麻醉充分后開(kāi)始剖宮產(chǎn)手術(shù)。在寒戰(zhàn)發(fā)生后，觀察組即刻給予0.07 mg/kg納布啡（阿爾塔科技有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23277432，2 ml：20 mg），用生理鹽水稀釋到5 ml后緩慢靜脈注射，對(duì)照組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中保持產(chǎn)婦心率>60次/min，必要時(shí)靜脈注射阿托品；當(dāng)收縮壓<90 mm Hg時(shí)，立即靜脈注射100 μg去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175），并加快靜脈輸液速度，適當(dāng)改變產(chǎn)婦的體位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法

（1）兩組寒戰(zhàn)治療情況。記錄開(kāi)始用藥后寒戰(zhàn)消失時(shí)間、寒戰(zhàn)治療成功率和復(fù)發(fā)率。開(kāi)始用藥后15 min內(nèi)寒戰(zhàn)消失則表示治療成功，15 min內(nèi)寒戰(zhàn)未消失則表示治療失??；術(shù)后1 h內(nèi)寒戰(zhàn)再次發(fā)作則表示寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)[6]。（2）評(píng)估兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分。即改良OAA/S評(píng)分，具體內(nèi)容如下：患者完全清醒，對(duì)正常呼叫反應(yīng)正常則記錄1分；患者處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)正常呼叫反應(yīng)遲鈍則記錄2分；患者對(duì)正常的呼叫無(wú)反應(yīng)，對(duì)反復(fù)的大聲呼叫有反應(yīng)則記錄3分；患者對(duì)反復(fù)大聲呼叫無(wú)應(yīng)答，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答則記錄4分；患者處于深度昏迷狀態(tài)，眼睛閉合，僅對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答則記錄5分[7]。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄兩組惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組寒戰(zhàn)治療情況比較

觀察組寒戰(zhàn)消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），觀察組寒戰(zhàn)治療成功率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組寒戰(zhàn)治療情況比較

2.2 兩組OAA/S評(píng)分比較

觀察組OAA/S評(píng)分為1分患者占比低于對(duì)照組，OAA/S評(píng)分為2分、3分患者占比均高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)低血壓5例，惡心嘔吐10例，尿潴留3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.27%，對(duì)照組出現(xiàn)低血壓6例，惡心嘔吐5例，尿潴留4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.44%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.034，P=0.078）。

表3 兩組OAA/S評(píng)分比較 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后患者椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率可達(dá)到60%左右，分析可能的原因在于妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高加快了機(jī)體的散熱，同時(shí)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后的疼痛、全身致熱源的釋放也可能引起寒戰(zhàn)[8]。納布啡作為一種阿片類(lèi)藥物具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，已有研究發(fā)現(xiàn)其可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生[9]，因此本研究探究其在剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)的治療作用。

納布啡是一種阿片半合成激動(dòng)-拮抗型鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥后3 min內(nèi)起效，作用持久，能夠與κ、μ和δ受體結(jié)合，通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，其中對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，此外激動(dòng)κ受體也能產(chǎn)生部分溫覺(jué)效應(yīng)；通過(guò)拮抗μ受體從而減少皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，納布啡較嗎啡對(duì)患者心理影響小，呼吸抑制弱，沒(méi)有顯著的成癮性[10]。

本研究結(jié)果顯示藥物處理后觀察組寒戰(zhàn)消失時(shí)間短于對(duì)照組，且觀察組寒戰(zhàn)治療成功率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明納布啡治療產(chǎn)婦椎管麻醉后的寒戰(zhàn)效果顯著，這一結(jié)果與鄭少華等[11]研究結(jié)果一致。分析可能的原因如下：（1）納布啡通過(guò)激動(dòng)κ受體也能產(chǎn)生部分溫覺(jué)效應(yīng)，增加機(jī)體的產(chǎn)熱；（2）納布啡處理后對(duì)患者的呼吸抑制及氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)減弱，因此減少了患者圍手術(shù)期的散熱。

本研究結(jié)果顯示藥物處理后，觀察組OAA/S評(píng)分為1分患者占比低于對(duì)照組，OAA/S評(píng)分為2分患者占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明納布啡具有部分鎮(zhèn)靜效果，分析可能的原因?yàn)榧{布啡可以激動(dòng)κ受體起到部分中樞抑制的作用。

從不良反應(yīng)情況來(lái)看，觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明術(shù)后應(yīng)用納布啡安全有效，分析可能的原因?yàn)榧{布啡拮抗μ受體從而減少惡心嘔吐、排尿困難等不良反應(yīng)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用納布啡治療椎管麻醉后寒戰(zhàn)效果顯著，安全有效，值得臨床上推廣。