黃杰 鄭富臻 鮑家銀 陳海宇

風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）是臨床上比較多發(fā)的一種心臟病，在風(fēng)濕熱活動(dòng)影響下，對(duì)患者的心臟瓣膜產(chǎn)生影響，形成病變，臨床上多表現(xiàn)為三尖瓣、二尖瓣或者是主動(dòng)脈瓣中存在有瓣膜關(guān)閉不全或者是狹窄[1]。心房顫動(dòng)是風(fēng)濕性心臟病患者常見的并發(fā)癥之一，有具體研究表明，其發(fā)生率可高達(dá)50%～60%，大多呈現(xiàn)出慢性和持續(xù)性，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，不利于患者正常心功能的發(fā)揮[2]。手術(shù)治療是RHD合并心房顫動(dòng)患者主要的臨床治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)間長、創(chuàng)傷大，不利于提升患者的臨床療效，故而選取安全性更高、效果更顯著的臨床治療方法具有意義[3]。本次研究主要以RHD合并心房顫動(dòng)患者為對(duì)象，分析心內(nèi)直視下射頻消融治療的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料來自本院2016年1月-2018年12月收治的風(fēng)心病合并房顫行心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療的患者，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷存在氣短、胸悶、呼吸障礙、易疲倦等臨床癥狀，經(jīng)心臟彩超、心電圖檢查確診為風(fēng)濕性心臟病且合并心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺源性及心肌炎心臟病。（2）合并腎臟、肝臟、脾胃等器官功能異?；蛘系K。（3）妊娠或哺乳期婦女。其中男91例，女69例，年齡最小46歲，最大69歲，平均（56.73±7.79）歲，心房顫動(dòng)病程最短5個(gè)月，最長20年，平均（3.59±1.77）年?；颊呷朐喊Y狀主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、胸悶，以及心慌、心悸等，左房內(nèi)經(jīng)51.0～67.0mm，平均（60.57±6.04）mm，左心射血分?jǐn)?shù)36%～79%，平均（56.84±10.22）%。肺動(dòng)脈壓49.5～74.93 mm Hg，平均（60.21±9.65）mm Hg?；颊咝g(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)為風(fēng)濕性心臟病患者，心電圖均提示為持續(xù)性心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)。參照文獻(xiàn)[4]對(duì)患者心功能進(jìn)行NYHA分級(jí)，有20例為Ⅳ級(jí)，有90例為Ⅲ級(jí)，有50例為Ⅱ級(jí)。所有患者均知情本研究，并已在知情同意書上簽字。

1.2 方法

160例患者均行瓣膜置換術(shù)聯(lián)合心內(nèi)直視下射頻消融術(shù)治療，具體方法為：首先給予患者全麻，均取常規(guī)胸骨正中切口，常規(guī)予以低溫體外循環(huán)，將右心房及房間隔切開，取4-0 Prolene線連續(xù)縫合左心耳，其次根據(jù)術(shù)中情況予以嚴(yán)格按照Maze Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)消融徑路進(jìn)行射頻消融治療術(shù)，有以下三種方法：（1）單極消融筆。①右心房消融徑路，上、下腔靜脈入口連線，下腔靜脈入口至冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環(huán)連線，右心房前壁切口至卵圓窩連線，右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣環(huán)連線，右心耳環(huán)狀連線；②左心房消融徑路，左、右側(cè)肺靜脈口環(huán)狀連線，左、右上肺靜脈至左、右下肺靜脈連線，左上肺靜脈至左心耳連線，左、右下肺靜脈至二尖瓣后瓣環(huán)連線。（2）雙極消融電極鉗。①左環(huán)線消融，切斷Mashall韌帶，分離左上肺靜脈組織間隙，于左肺下靜脈間隙處置入消融鉗，導(dǎo)入12#導(dǎo)尿管并穿出雙極下極套，夾閉后消融。②右環(huán)線消融，于右肺下靜脈間隙置入腎蒂鉗，并向右肺上靜脈間隙方向分離出，取12#導(dǎo)尿管引導(dǎo)、穿出包繞整個(gè)右肺靜脈，引導(dǎo)消融鉗穿出。③上環(huán)連線消融，于上腔靜脈與右上肺靜脈間隙穿入消融鉗，直左房后壁、左上肺靜脈開口處，到達(dá)后消融。④下環(huán)連線消融，經(jīng)右下肺靜脈與下腔靜脈間隙置入消融鉗，向左下肺靜脈開口方向并左房后壁穿入，到達(dá)后消融。⑤將消融鉗后齒經(jīng)右下肺靜脈與下腔靜脈間隙置入，經(jīng)過左房后壁至二尖瓣環(huán)根部，到達(dá)后消融。⑥于左房內(nèi)插入消融器，夾住左心耳根部及左上靜脈開口進(jìn)行消融。⑦從外夾住下靜脈腔開口至右房前壁開口進(jìn)行消融。⑧于右房內(nèi)插入消融器，夾住下腔靜脈開口至冠狀靜脈竇后壁進(jìn)行消融。⑨于右房內(nèi)插入消融器，夾住三尖瓣環(huán)根部至冠狀靜脈竇后壁的消融線進(jìn)行消融。（3）單、雙極聯(lián)合消融。先應(yīng)用雙極消融電極鉗對(duì)患者左右肺靜脈環(huán)線、心耳切緣到左肺靜脈環(huán)連線和右心房面進(jìn)行消融，再應(yīng)用單極筆對(duì)患者的左右肺靜脈環(huán)連線和二尖瓣環(huán)連線進(jìn)行消融。最后根據(jù)術(shù)中查探情況進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效觀察。對(duì)患者定期進(jìn)行隨訪，復(fù)查心電圖，統(tǒng)計(jì)竇性心率患者人數(shù)，觀察治療后不同時(shí)間段患者治轉(zhuǎn)竇率。（2）臨床指標(biāo)。包括體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、射頻消融時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)及左房內(nèi)徑。其中左房內(nèi)徑對(duì)比治療前及出院時(shí)、治療后1、12、24個(gè)月。（3）并發(fā)癥情況。常見的并發(fā)癥有低心排、急性腎衰竭、出血、心房穿孔、房室阻滯等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

治療前患者均存在房顫，治療后在術(shù)后即刻轉(zhuǎn)竇率最高（98.75%），與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），出院時(shí)其次（96.25%），與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過隨訪，患者術(shù)后1、12、24個(gè)月的轉(zhuǎn)竇率分別為96.25%、95.00%、93.13%，均與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同時(shí)間療效觀察 例（%）

2.2 臨床指標(biāo)觀察

160例患者，體外循環(huán)時(shí)間110～255 min，平均（184.53±12.47）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間72～147 min，平均（115.84±10.66）min，射頻消融時(shí)間20～30 min，平均（26.35±4.69）min。ICU住院天數(shù)最短1 d，最長4 d，平均（2.12±0.36）d，總住院時(shí)間最短14 d，最長18 d，平均（15.35±2.35）d?；颊咦蠓績?nèi)徑出院時(shí)為（51.34±5.13）mm，治療后12個(gè)月為（52.60±6.27）mm，治療后24個(gè)月為（52.9±37.48）mm，與治療前的（60.57±6.04）mm相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。左心室射血分?jǐn)?shù)出院時(shí)為（58.13±6.40）%，治療后12個(gè)月為（63.75±6.98）%，治療后24個(gè)月為（65.35±5.98）%，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥觀察

160例患者出現(xiàn)1例低心排，1例急性腎衰竭，對(duì)癥治療后改善，無出血、心房穿孔、房室阻滯出現(xiàn)，無心率失常復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率1.25%。

3 討論

臨床上致使風(fēng)濕性心臟病發(fā)生的主要病因?yàn)榧捉M乙型溶血性鏈球菌感染，患者常見的臨床癥狀有心慌氣短、咳嗽、乏力、水腫、粉紅色泡沫痰等，房顫是風(fēng)濕性心臟病患者比較多發(fā)的一種并發(fā)癥，可致使患者出現(xiàn)心悸、血栓形成及栓塞等表現(xiàn)，給患者的生命安全帶來了嚴(yán)重威脅[5-7]。

有具體研究表明，相對(duì)比于采取單一治療的房顫患者來說，術(shù)中同期采取射頻消融術(shù)進(jìn)行治療患者的術(shù)后竇性心律維持率要明顯偏高，這里指的單一治療指的是長期性的電復(fù)律或者是藥物治療，并且這一結(jié)論一直持續(xù)到對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的5年以后甚至是更長時(shí)間，基于此給予房顫患者外科手術(shù)治療具有重要意義[8]。在臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展推動(dòng)之下，人們對(duì)于房顫機(jī)制也有了更深刻的認(rèn)知，外科治療房顫方法也在不斷成熟和完善，經(jīng)歷了左房隔離治療、CoxMaze手術(shù)治療等多個(gè)術(shù)式，其中CoxMaze手術(shù)還在很長的一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是房顫患者在臨床外科治療中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)方式的房顫清除率可以高達(dá)95%[8]。但是因?yàn)樵摲绞叫枰容^高的實(shí)施技巧，所花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間也比較長，患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)性較高，所以在臨床醫(yī)學(xué)中沒能夠得到普遍性應(yīng)用[9]。射頻消融治療是一種以CoxMaze手術(shù)為基礎(chǔ)的新型手術(shù)治療方式，目前該方式已經(jīng)被國內(nèi)外公認(rèn)為是臨床上用來治療房顫患者的一項(xiàng)重要方法，具有簡便性、安全性和高效性[10]。心內(nèi)直視下射頻消融治療既可以對(duì)患者的房顫癥狀進(jìn)行緩解，又可以對(duì)患者的瓣膜病變進(jìn)行解除，可以對(duì)術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效改善，該方式可以致使局部組織出現(xiàn)凝固性壞死，同時(shí)不會(huì)對(duì)其周圍組織造成破壞，更可靠更安全，同時(shí)該方式可以反復(fù)性應(yīng)用，可以有效降低患者出現(xiàn)低心排、惡性心律失常、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的概率[11]。對(duì)于RHD患者，左心房在房顫的發(fā)生于維持中起著重要作用，本院對(duì)患者應(yīng)用的射頻消融治療方法，通過確定消融關(guān)鍵路線做直線消融，患者術(shù)后轉(zhuǎn)竇率高，且許多患者長時(shí)間維持竇性心率，研究結(jié)果術(shù)后即刻轉(zhuǎn)竇率98.75%與術(shù)后12、24個(gè)月的轉(zhuǎn)竇率95.00%、93.13%，可見心內(nèi)直視下射頻消融治療RHD房顫患者具有較好臨床效果。該方法能夠成功治療房顫，與消融阻斷肺靜脈內(nèi)異位沖動(dòng)的傳出，消除了房顫誘發(fā)因素，以及形成電隔離線打斷房顫折返環(huán)路消除房顫維持機(jī)制有關(guān)[12]。除外，心內(nèi)直視下射頻消融手術(shù)方法簡單、給患者帶來的創(chuàng)傷較低，患者滲血少、手術(shù)時(shí)間短[13]，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性。

綜上所述，給予風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)患者心內(nèi)直視下射頻消融治療效果顯著，能夠有效增強(qiáng)患者的左心功能，并且臨床安全性高，具有推廣價(jià)值。