曹 雷，范成文，鐘麗萍，袁智麗，唐 知,3

(1.湖南工業(yè)大學(xué) 體育學(xué)院，湖南 株洲 412000；2.湘潭縣鳳凰初級(jí)中學(xué), 湖南 湘潭 411200；3.株洲市第十三中學(xué)，湖南 株洲 412000)

截至2017年，中國60歲及以上人口達(dá)2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%；同年老年人口凈增1.1億，而新增人口只有1 100萬[1]，中國老齡化問題日趨嚴(yán)峻?！独淆g藍(lán)皮書：中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2014版)》預(yù)測2022—2030年期間，我國人口老齡化將進(jìn)入急速發(fā)展階段，至2050年，我國65歲以上人群將占總?cè)丝诘?1.3%[2]，隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，高消費(fèi)的醫(yī)療健康保障與低收入的龐大老年人群體需求已形成“未富先老”的局面。目前國家已在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中針對(duì)老年人健康提出“將促進(jìn)健康的理念融入公共政策制定實(shí)施的全過程”，并指出在多部門協(xié)助工作的基礎(chǔ)上“推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式。”《關(guān)于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導(dǎo)意見》與《慢性防治規(guī)劃(2017-2022)》等的陸續(xù)出臺(tái)也在不斷完善體育促進(jìn)健康的政策基礎(chǔ)。由于老年人自理能力部分或全部喪失，同時(shí)受到地緣、親緣影響，需要獲得長期性與全面性的健康服務(wù)，因此社區(qū)是當(dāng)前我國城市老年人主要聚集地，也是老年人開展體育活動(dòng)的重要場域。有調(diào)查表明，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體利用率不高，僅為15%～35%，而目前困擾老年人的慢性病80%可以在社區(qū)醫(yī)院解決[3]。針對(duì)老齡化帶來的剛性服務(wù)需求，我國必須建立成熟的“體醫(yī)結(jié)合”社區(qū)體育服務(wù)體系。

1 體醫(yī)結(jié)合與社區(qū)體育服務(wù)的內(nèi)涵

1.1 體醫(yī)結(jié)合

目前學(xué)術(shù)界對(duì)“體醫(yī)結(jié)合”內(nèi)涵尚未達(dá)成共識(shí)。我國學(xué)者從不同視角對(duì)體醫(yī)結(jié)合進(jìn)行了界定。從服務(wù)主體視角解釋：“體醫(yī)結(jié)合”是基于大健康視角，以社區(qū)為平臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為工作環(huán)境，體育健身服務(wù)參與其中，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)體”資源共享，區(qū)別于傳統(tǒng)單一系統(tǒng)的大健康服務(wù)模式[4]；從知識(shí)體系視角闡述：“體醫(yī)結(jié)合就是體育和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，就是指保健體育、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)處方、健康評(píng)估等眾多知識(shí)的集合，相互補(bǔ)充，相互滲透”[5]；從操作視角詮釋“體醫(yī)結(jié)合”主要指體育部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門在醫(yī)學(xué)體檢、體質(zhì)測定和運(yùn)動(dòng)保健、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面相互配合補(bǔ)充，將醫(yī)療服務(wù)、健康教育與體育服務(wù)高效順利地在社區(qū)推進(jìn)[6]；從服務(wù)人群視角界定“體醫(yī)結(jié)合”不僅用于治療慢性病、亞健康人群，而且可用于指導(dǎo)全人類生命的全過程?？偨Y(jié)以上學(xué)者觀點(diǎn)，本文認(rèn)為體醫(yī)結(jié)合是以促進(jìn)國民健康素養(yǎng)為目的，是體育科學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合下能應(yīng)用于人類全生命周期的一種非醫(yī)療性干預(yù)的大健康服務(wù)模式。這種健康服務(wù)模式運(yùn)用在社區(qū)老年人健康服務(wù)中能有效降低老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在老年人慢性病的預(yù)防、康復(fù)及健康促進(jìn)方面起著積極作用。

1.2 城市社區(qū)老年體育服務(wù)

社區(qū)老年體育服務(wù)是隨著社區(qū)體育興起的，隨著國家政策重心逐步下放到社區(qū)，社區(qū)老年體育服務(wù)已成為社區(qū)體育服務(wù)的一部分。社區(qū)體育服務(wù)是政府或非政府組織在供給人民共同消費(fèi)或享用的體育產(chǎn)品或體育服務(wù)的過程中所承擔(dān)的職能[7]，帶有公共體育的性質(zhì)。社區(qū)老年體育服務(wù)包括社區(qū)公共體育服務(wù)、政府購買服務(wù)、健身指導(dǎo)服務(wù)等[8]。從目前社區(qū)體育服務(wù)的開展情況來看，傳統(tǒng)社區(qū)功能已經(jīng)與商品市場下的社區(qū)功能出現(xiàn)矛盾，社區(qū)服務(wù)供給與服務(wù)主體需求出現(xiàn)矛盾。第三次全國群眾體育現(xiàn)狀調(diào)查顯示，60～69歲以上的老年群體在單位或社區(qū)場地鍛煉的人數(shù)比例僅為19.0%，70歲以上的老年人只有16.3%的人在社區(qū)鍛煉，人數(shù)比例明顯偏低[9]，社區(qū)體育服務(wù)對(duì)社區(qū)老年人服務(wù)的效果并不明顯。

2 社區(qū)老年人體育服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境

2.1 政府政策制定不完善，社區(qū)缺乏監(jiān)管機(jī)制

老年人健康問題目前已經(jīng)得到國家的重視，2017年國務(wù)院頒布的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》明確指出，“健全老年人健康支持體系，必須廣泛開展老年人體育健身活動(dòng)”。但“體醫(yī)結(jié)合”政策制定不完善，基層部門難以實(shí)施。一是具體服務(wù)內(nèi)容不完善。如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式”，但對(duì)于實(shí)施方式、實(shí)施手段都缺乏規(guī)范，各地基層雖有積極嘗試的例子(蘇州模式、上海殷行模式)，卻始終因?yàn)槿狈?nèi)容規(guī)范，其適合人群不多，同時(shí)因?yàn)閷?shí)施手段缺乏規(guī)范，蘇州模式難以持續(xù)；二是具體開展方式指代不明。國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》中雖指出“提倡老年人量力而行，選擇與自身體質(zhì)和健康相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式”，但開展的具體方式不完善，政府無法在各部門協(xié)調(diào)配合下安排工作，老年人群體依舊無法得到具體鍛煉內(nèi)容的指導(dǎo)；國家體育總局體育科研所體醫(yī)融合促進(jìn)與創(chuàng)新研究中心成立大會(huì)中心主任郭建軍提到：“現(xiàn)在老年人都知道運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)健康，但自身最需要什么樣的運(yùn)動(dòng)，了解卻非常有限。體醫(yī)結(jié)合政策制定不完善，直接增加國家應(yīng)對(duì)老齡化問題的難度，也間接模糊和淡化‘健康中國’‘十三五老齡規(guī)劃’等戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施。”

缺乏社區(qū)體育服務(wù)監(jiān)管政策的建設(shè)工具，導(dǎo)致社區(qū)所執(zhí)行的政策將養(yǎng)老服務(wù)與體育服務(wù)混為一談。首先，我國社區(qū)體育服務(wù)更多借鑒發(fā)達(dá)國家應(yīng)對(duì)老齡化的方法，從“十二五”之后才明確規(guī)定老年人要在社區(qū)開展健身運(yùn)動(dòng)，并將其歸為老年人康復(fù)內(nèi)容。但該政策是依附在養(yǎng)老政策或老年人醫(yī)療保障政策下，體育服務(wù)政策并不獨(dú)立。其次，發(fā)達(dá)國家因其擁有完整的社會(huì)保障制度，建立監(jiān)管政策成本低，門檻低。而我國社區(qū)體育服務(wù)成為政府突出政績印象工程，缺乏檢驗(yàn)落實(shí)效果的工具。最后，缺乏具體監(jiān)管的部門，社區(qū)的行政單位為社區(qū)居委會(huì)，居委會(huì)面對(duì)種類繁多的社區(qū)事務(wù)，已經(jīng)存在“任務(wù)超載”的問題。而體育服務(wù)所需的監(jiān)管人員實(shí)則也為社區(qū)居委會(huì)，目前養(yǎng)老服務(wù)基本涵蓋老年人的生活需求，在大多數(shù)情況下，養(yǎng)老服務(wù)成為體育服務(wù)等多種服務(wù)的代稱，并無社區(qū)人員監(jiān)管社區(qū)體育服務(wù)，同時(shí)社區(qū)醫(yī)療單位也存在這樣的窘境。缺乏完整的監(jiān)管機(jī)制必然導(dǎo)致社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”政策執(zhí)行能力不強(qiáng)，政策重點(diǎn)落實(shí)不到位。

2.2 社區(qū)體育未與社區(qū)醫(yī)療建立合作，服務(wù)定位滯后

政府政策制定的不完善，使得社區(qū)老年體育部門與社區(qū)醫(yī)療部門并未形成良好的合作，其客觀表現(xiàn)在部門之間存在碎片化管理。主要表現(xiàn)為一方面部門之間長期缺乏溝通，一時(shí)難以形成合力。社區(qū)體育服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)主要涉及衛(wèi)計(jì)、民政、老齡辦等部門。多部門共管共治使體醫(yī)結(jié)合體育服務(wù)處于“多龍治水”的局面，制度改革也采用漸進(jìn)性改革的方式，導(dǎo)致體醫(yī)資源難以在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)高效、合理的整合。另一方面表現(xiàn)為部門之間存在共性工作利益的沖突。社區(qū)老年體育服務(wù)本應(yīng)以體育部門為主，其他部門(包括社區(qū)診所，居委會(huì)衛(wèi)計(jì))共同參與開展工作。但部門之間在開展工作時(shí)過于強(qiáng)調(diào)績效，遇到相同社會(huì)問題時(shí)往往各自為政。調(diào)查顯示，74.64%的老年人表示沒有參加過充當(dāng)醫(yī)院“守門員”的體質(zhì)監(jiān)測服務(wù)，其中33.21%的老年人表示沒有聽說過該服務(wù)。2013年《中國公共體育服務(wù)發(fā)展報(bào)告》顯示，60～69歲的老年人對(duì)國民檢測體質(zhì)的服務(wù)滿意度最低，比例達(dá)到了42.4%[10]。社區(qū)“醫(yī)療資源”輻射到“體育服務(wù)”缺乏實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，體育與醫(yī)療合作浮于表面。

體育與醫(yī)療合作難以開展的原因之一是現(xiàn)階段部門工作人員對(duì)“體醫(yī)結(jié)合”理念了解較少，傳統(tǒng)社區(qū)健康服務(wù)定位滯后。社區(qū)老年體育服務(wù)主要為老年人提供體育鍛煉的需求，目的是“防未病”以及豐富老年人的社會(huì)交際等，而社區(qū)體育指導(dǎo)員教授的運(yùn)動(dòng)也為大多數(shù)人群喜愛的球類等簡單易學(xué)的運(yùn)動(dòng)；社區(qū)診所服務(wù)社區(qū)的所有居民，下到2～7歲孩子的營養(yǎng)包、上到65歲及以上老年人的體檢和社區(qū)居民生病后的診治，社區(qū)醫(yī)生更多是“治已病”，社區(qū)診所也會(huì)經(jīng)常邀請(qǐng)大醫(yī)院的專家進(jìn)行坐診。體醫(yī)結(jié)合下的“防未病，治已病”的工作理念要求將健康范圍延伸，從單一的工作理念向“預(yù)防—治病—運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)康復(fù)”轉(zhuǎn)變。社區(qū)健康服務(wù)與體醫(yī)結(jié)合理念相違背，單一的工作理念也讓現(xiàn)在的社區(qū)診所毫無特點(diǎn)，社區(qū)診所就診率低，只能完成國家下派到社區(qū)的硬性要求，與我國所提倡的“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”理念偏離。社區(qū)工作人員傳統(tǒng)的工作理念讓社區(qū)健康服務(wù)定位滯后，社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”體育服務(wù)開展的內(nèi)在動(dòng)力不足。

2.3 政府與市場結(jié)合不緊密，體育服務(wù)市場不成熟

我國目前的社區(qū)老年人體育服務(wù)采用政府引導(dǎo)、市場與政府合作的方式。從政府角度看，政府重視社區(qū)養(yǎng)老，能增強(qiáng)養(yǎng)老事業(yè)，獲得人民對(duì)政府工作的支持。從市場角度看，追求利益是市場的本質(zhì)特征，參與社區(qū)老年體育服務(wù)既能協(xié)助政府開展社區(qū)養(yǎng)老工作，又能從中獲得利益，政府與市場科學(xué)結(jié)合能解決更多老年人的健康需求。以日本政府為例，政府制定與時(shí)俱進(jìn)的政策，倡導(dǎo)企業(yè)在市町村中開展服務(wù)，并對(duì)企業(yè)下發(fā)財(cái)政補(bǔ)貼，形成了多形式、多功能社區(qū)體育服務(wù)。截至2015年，日本已經(jīng)建立3 550座綜合型社區(qū)體育俱樂部，分布在80.8%的市町村中[11]。反觀我國，市場與政府聯(lián)系并不緊密。一是社區(qū)體育服務(wù)都是政府負(fù)責(zé)，與國外多元主體供給社區(qū)體育服務(wù)存在差距，因?yàn)槲覈B(yǎng)老制度的不完善，側(cè)重點(diǎn)在滿足老年人生活需求，特別是對(duì)社區(qū)空巢老人居家服務(wù)與日常照料等方面，使得社區(qū)體育服務(wù)僅停留在“提倡”“鼓勵(lì)”階段，并未有具體的優(yōu)惠策略；市場只能在政府公開招標(biāo)的項(xiàng)目上用競標(biāo)的方式承接體育器材制造等。二是政府的養(yǎng)老金調(diào)整與國家消費(fèi)水平的提升并不一致，根據(jù)調(diào)查得知，老年人收入水平較低，城市社區(qū)中單位退休下來的老年人月收入在1 500元左右，除開吃、住、行方面的開銷，可用于體育的開銷并不多。缺乏政府的實(shí)際支持，老年人體育服務(wù)企業(yè)無利可圖，市場參與積極性不高。

從體育產(chǎn)業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，我國的體育服務(wù)市場尚不成熟。一是產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)失衡。我國與國外體育產(chǎn)業(yè)差別較為明顯。美國體育產(chǎn)業(yè)收入中約 57%來自體育服務(wù)業(yè)，30%來自功能單一的制造業(yè)。而中國體育產(chǎn)業(yè)目前79%的收入來自體育制造業(yè)，只有18%的收入來自體育服務(wù)業(yè)[12]，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的失衡讓體育服務(wù)市場狹小，2017年全國體育產(chǎn)業(yè)狀況調(diào)查得出，體育市場中體育用品制造達(dá)13 509.2億元，而服務(wù)于老年人體育的健身休閑體育僅581.3億元[13]。二是我國體育服務(wù)產(chǎn)業(yè)政策保障不全。我國社區(qū)體育服務(wù)主要分為以滿足健康需求的鍛煉實(shí)物和保健產(chǎn)品與改善身心的體育享受型產(chǎn)品。由于老年群體消費(fèi)的特殊性以及養(yǎng)老保障的不健全，老年群體更傾向消費(fèi)前者，這也導(dǎo)致“偽”體育市場的發(fā)育，老年人急于獲得健康的強(qiáng)烈愿望，伴隨健康理念的不足，讓一些名目眾多、虛假宣傳的健身會(huì)館、養(yǎng)身會(huì)所乘虛而入。三是體育服務(wù)產(chǎn)業(yè)服務(wù)種類稀少。近期中國老齡協(xié)會(huì)發(fā)布《需求側(cè)視角下老年人消費(fèi)及需求意愿研究報(bào)告》中指出，目前全球老年體育服務(wù)用品有6萬多種，但我國僅有2 000多種[14]。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)失衡、缺乏政策保障、服務(wù)方式單一，社區(qū)體育服務(wù)市場并不成熟，難以為社區(qū)體育服務(wù)注入活力。

2.4 社區(qū)老年體育服務(wù)人員專業(yè)知識(shí)匱乏，無法提供深入可持續(xù)的指導(dǎo)

在社區(qū)體育服務(wù)的具體執(zhí)行環(huán)節(jié)中，擁有專業(yè)知識(shí)的體育服務(wù)人員能提高老年人運(yùn)用體育鍛煉預(yù)防與治療慢性病、保障健康生活的效率。體育服務(wù)人員指導(dǎo)能控制老年人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，醫(yī)療人員在治病手段中會(huì)用“運(yùn)動(dòng)處方”，這兩種方法相輔相成，不僅能滿足目標(biāo)老年人的體育鍛煉訴求，同時(shí)能降低老年人鍛煉風(fēng)險(xiǎn)，可謂“經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠”。但目前單位制下的舊社區(qū)老年體育服務(wù)人員在專業(yè)知識(shí)上存在不足。根據(jù)調(diào)查，城市中老舊社區(qū)居委會(huì)不少是退休人員組成的班子，缺乏“體醫(yī)結(jié)合”新理念的學(xué)習(xí)。而市場主導(dǎo)的新型社區(qū)向老年人提供服務(wù)的人員也存在服務(wù)水平不高的困境。服務(wù)人員在滿足慢性病老年人、失能老人及空巢老人的運(yùn)動(dòng)需求時(shí)，后勁明顯不足。同時(shí)，目前國內(nèi)的體育專業(yè)院校在課程設(shè)置上，僅教授面向全人群的運(yùn)動(dòng)，卻并未開展與老年人健康促進(jìn)相關(guān)的理論課程，社區(qū)體育指導(dǎo)員在指導(dǎo)時(shí)存在不敢教、教什么的困惑，影響了社區(qū)老年體育服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，與我國社區(qū)老年體育服務(wù)既定目標(biāo)還有差距。

同時(shí)，我國社區(qū)體育服務(wù)指導(dǎo)總?cè)藬?shù)不足。通過對(duì)目前國內(nèi)從事社區(qū)體育指導(dǎo)員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近三年全國老年人體育協(xié)會(huì)和各省級(jí)老年人體育協(xié)會(huì)舉辦的老年人運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目教練員、裁判員、社會(huì)體育指導(dǎo)員培訓(xùn)班總場次超過100次，累計(jì)培訓(xùn)老年人體育指導(dǎo)員人數(shù)超過3萬人。數(shù)據(jù)表明現(xiàn)在老齡化的進(jìn)程和社區(qū)老年體育服務(wù)指導(dǎo)人員的增長并不匹配。社區(qū)醫(yī)療也存在服務(wù)人員與設(shè)施不足的情況，調(diào)查擁有保障老年人健康職能的社區(qū)醫(yī)療發(fā)現(xiàn)，許多社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備簡陋，難以滿足社區(qū)老年人不斷增長的健康需求。目前我國居民慢性病患病率33.07%，與2003年(15.11%)相比增長了1倍以上，65歲以上人群慢性病患病率高達(dá)64.54%[15]。各機(jī)構(gòu)服務(wù)人手不夠，難以給予老年人持續(xù)的健康指導(dǎo)，基層體育服務(wù)人員急需與基層醫(yī)療服務(wù)人員配合。而“體醫(yī)共兼”人員專業(yè)知識(shí)的缺乏、社區(qū)老年體育服務(wù)人員不足、醫(yī)療人員的不足，在目前社區(qū)結(jié)構(gòu)變革的形勢(shì)下不僅影響到社區(qū)結(jié)構(gòu)改革質(zhì)量，更影響著“體醫(yī)結(jié)合”社區(qū)體育服務(wù)的生存和長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.5 社區(qū)健康宣傳不到位，老年人行為與思維難以轉(zhuǎn)變

社區(qū)體育服務(wù)一般通過社區(qū)宣傳欄、傳單、電話、體育組織等多種渠道宣傳社區(qū)體育信息，方便老年人參與社區(qū)體育公共服務(wù)。我國社區(qū)工作人員不足導(dǎo)致健康宣傳不到位。一方面隨著社區(qū)老年人數(shù)量增加，單一、被動(dòng)的社區(qū)宣傳方式已經(jīng)不能很好地將社區(qū)體育服務(wù)信息傳達(dá)到社區(qū)老年人。美國早從20世紀(jì)70年代開始，就開始發(fā)展社區(qū)志愿者，目前社區(qū)志愿者已成為社區(qū)體育服務(wù)宣傳的重要力量，根據(jù)“美國志愿者”(Volunteers of America)官方網(wǎng)站的統(tǒng)計(jì)，2014年，在美國從事志愿者服務(wù)工作的人數(shù)高達(dá)6 260萬[16]。我國大部分地區(qū)的社區(qū)還沒有志愿者，被動(dòng)的宣傳方式讓社區(qū)體育服務(wù)無法深入人心。另一方面，社區(qū)對(duì)老年人自發(fā)組織的體育鍛煉活動(dòng)關(guān)注不夠，有調(diào)查顯示居民委員會(huì)的直接支持使居民更愿意參與社區(qū)活動(dòng)[17]。我國各大媒體對(duì)老年人的體育活動(dòng)報(bào)道不足，社區(qū)工作人員人手不足，老年人對(duì)活動(dòng)形式不熟悉，最終導(dǎo)致參與積極性也不高。目前社區(qū)老年體育服務(wù)多為自發(fā)性組織，且以休閑為主，缺乏針對(duì)性。

《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》提出“至少有30%以上人口能夠經(jīng)常參加體育鍛煉，并且保持每周參加至少3次以上，時(shí)長不低于30分鐘的體育鍛煉”。而《2014 年全民健身活動(dòng)狀況調(diào)查公報(bào)》顯示，60～69歲和70歲以上老年人口經(jīng)常參加體育鍛煉的比例僅為18.2%和10.8%[18]，老年群體經(jīng)常參加體育鍛煉的人口數(shù)量和比例均比較低，部分老年人思想觀念還較為傳統(tǒng)，缺乏體育促進(jìn)健康的觀念。

3 “體醫(yī)結(jié)合”背景下社區(qū)老年人體育服務(wù)優(yōu)化策略

3.1 制定完善老年體育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立社區(qū)體育服務(wù)監(jiān)管機(jī)制

傳統(tǒng)的社區(qū)老年人體育服務(wù)已經(jīng)無法滿足老年人體育鍛煉的需求，對(duì)于供給失調(diào)的公共體育服務(wù)，政府制定提高老年人體育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是首要保障，以澳大利亞為例，2007年澳大利亞政府制定了《活躍澳大利亞藍(lán)圖：政府和社區(qū)提高人口體育活動(dòng)水平行動(dòng)》，隨后在此基礎(chǔ)上，2009年澳大利亞心臟基金會(huì)根據(jù)老年人的生理、心理以及社會(huì)文化等特征，發(fā)布了重點(diǎn)領(lǐng)域行動(dòng)計(jì)劃《活躍老年人行動(dòng)計(jì)劃》[19]，為老年人設(shè)計(jì)和實(shí)施多元的體力活動(dòng)戰(zhàn)略。以此為鑒，首先，我國《關(guān)于加快發(fā)展健身休閑產(chǎn)業(yè)的指導(dǎo)意見》與《慢性防治規(guī)劃(2017-2022)》的實(shí)施，應(yīng)盡快明確社區(qū)體育服務(wù)的具體內(nèi)容。其次，可借鑒日本中央政府、都道府縣、市區(qū)町村的三級(jí)管理模式[20]，開展“政府—部門—社區(qū)”三級(jí)管理模式，各部分的服務(wù)方式需有規(guī)定，政策的具體內(nèi)容方式能讓操作變得簡單易行。最后，對(duì)社區(qū)老年人群體具體的鍛煉方法應(yīng)有表明。政府宏觀的投入以及社區(qū)的實(shí)際操作都應(yīng)有明確劃分。在頂層設(shè)計(jì)清晰的情況下，基層應(yīng)緊隨頂層的思路，分層管理讓政策與時(shí)俱進(jìn)，保證政府設(shè)計(jì)的科學(xué)性、工作方式開展的合理性、老年人鍛煉的合理性。“體醫(yī)結(jié)合”的首要保障不僅需要政府政策具體化，社區(qū)還應(yīng)建立老年人健康保障的監(jiān)管機(jī)制。一是社區(qū)應(yīng)將老年人健康服務(wù)作為社區(qū)政績的一部分，重視社區(qū)診所的服務(wù)，提高其服務(wù)效果；同時(shí)提高社區(qū)老年體育活動(dòng)的開展次數(shù)。二是社區(qū)在監(jiān)管制度下需對(duì)老年人開展的體育活動(dòng)加以關(guān)注，在活動(dòng)內(nèi)容的設(shè)置上應(yīng)注重老年人的社會(huì)存在感，輕比賽成績等。三是在“體醫(yī)結(jié)合”體育服務(wù)尚未普及全國時(shí)，各地應(yīng)借鑒試點(diǎn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，因地制宜制定符合本社區(qū)的考核制度。

3.2 實(shí)施部門之間的整體性治理，重新定位社區(qū)老年體育服務(wù)

體育與醫(yī)療部門通力合作，是消解當(dāng)前社區(qū)體育服務(wù)困境的核心保障。國外學(xué)者希克斯針對(duì)碎片化的部門管理，提倡實(shí)施整體性治理[21]，針對(duì)目前我國社區(qū)老年體育服務(wù)中出現(xiàn)部門工作轉(zhuǎn)嫁、利益沖突、服務(wù)流程煩瑣等問題，通過重新整合提供解決的方法。首先，重建以顧客為主體，以功能為基礎(chǔ)的社區(qū)體育服務(wù)，將一些功能相近的機(jī)構(gòu)重新組合成部門化的組織。例如我國社區(qū)老年活動(dòng)中心，體育服務(wù)側(cè)重點(diǎn)應(yīng)為亞健康與慢性病老人，可將體育與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中共同服務(wù)老年人的部分合并，增加活動(dòng)中心的功能與服務(wù)效率。其次，提供“體醫(yī)結(jié)合”老年人體育一站式服務(wù)。例如上海嘉定區(qū)的醫(yī)療人員上門為老年人服務(wù)時(shí)，不僅“治已病”，同時(shí)也提供相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。這就需要體育與醫(yī)療部門在提供服務(wù)時(shí)，加強(qiáng)部門之間的溝通，刪減多余、繁雜的流程，解決老年群眾重復(fù)的需求問題。最后，建立部門數(shù)據(jù)庫，防止多重管理結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生。數(shù)據(jù)庫的建立能更好地為老年人提供服務(wù)，刪除多余步驟的同時(shí)節(jié)省開銷，提高部門工作效率。結(jié)合我國國情，將體育與醫(yī)療部門的信息數(shù)據(jù)整合到一起，互相通融，并且保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，這樣就能將老年人身體情況應(yīng)用到社區(qū)體育服務(wù)領(lǐng)域中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以供政府預(yù)測老年人的需要和政策實(shí)施的主要風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)完善并對(duì)各項(xiàng)政策與措施進(jìn)行細(xì)化。通過整體性治理消除間隙，提高部門合作，提高“體醫(yī)結(jié)合”體育服務(wù)的質(zhì)量，形成老年人健康發(fā)展的合力。

3.3 推動(dòng)市場與政府合作，形成成熟的體育服務(wù)市場

良好的外部環(huán)境是發(fā)揮“體醫(yī)結(jié)合”老年人體育服務(wù)實(shí)施效果的重要保障。借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，我國政府可從物質(zhì)支持、政策支持等方面吸引市場和社會(huì)參與。一方面應(yīng)強(qiáng)化政府在“體醫(yī)結(jié)合”實(shí)施過程的主體作用。例如以市場為主建設(shè)的現(xiàn)代社區(qū)，通過政府的主動(dòng)介入，便能充分開放老年人體育服務(wù)市場，廣泛吸收社會(huì)企業(yè)參與社區(qū)體育服務(wù)建設(shè)。目前上海殷行社區(qū)存在接近三成的老年人，政府通過主動(dòng)建立社區(qū)健身房，引進(jìn)樂活等市場企業(yè)[22]，滿足老年人體育鍛煉的要求，并在健身房中提供醫(yī)療保障，發(fā)揮了民辦公助的良性作用。另一方面政府應(yīng)給予老年人企業(yè)具體優(yōu)惠。市場開發(fā)體育服務(wù)市場，政府的激勵(lì)機(jī)制可以提高企業(yè)對(duì)社區(qū)體育服務(wù)供給效率。例如，蘇州制定“陽光健身卡”將老年人醫(yī)保與健身結(jié)合起來，健身房在盈利的同時(shí)又對(duì)健身費(fèi)用進(jìn)行優(yōu)惠，企業(yè)的盈利必定會(huì)讓顧客群體受惠，形成“互利三贏”的局面。政府主導(dǎo)，市場積極參與的體育服務(wù)市場會(huì)讓企業(yè)提升自身的造血能力，服務(wù)產(chǎn)品的類型根據(jù)各地區(qū)情況的不同也會(huì)多種多樣，最終形成成熟的“體醫(yī)結(jié)合”體育服務(wù)市場。

3.4 建立社區(qū)體育與健康服務(wù)工作崗位，引進(jìn)復(fù)合型人才

“體醫(yī)結(jié)合”提供社區(qū)老年人體育服務(wù)需要大量擁有運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、醫(yī)療、保健、養(yǎng)生等多方面知識(shí)的人才，因此需要構(gòu)建“運(yùn)動(dòng)+醫(yī)療”復(fù)合人才，組建專業(yè)知識(shí)團(tuán)隊(duì)，這是提升社區(qū)老年體育服務(wù)質(zhì)量的具體保障[23]。針對(duì)我國目前以社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)，首先應(yīng)建立老年人體育與健康服務(wù)工作崗位，其工作職責(zé)主要為滿足老年人的健康需求，定期走訪老年人家庭或居住地，開展老年人健康服務(wù)工作；或者以現(xiàn)有體育相關(guān)服務(wù)崗位(如社會(huì)體育指導(dǎo)員等)為依托，多渠道籌集經(jīng)費(fèi)提高工作待遇，有效拓展和提升崗位工作職能，將老年人的健康服務(wù)納入日常工作范疇，全面科學(xué)地開展健康管理工作。其次，社區(qū)更需要引入復(fù)合型人才，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中也指出，“引導(dǎo)有關(guān)高校合理確定相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)?！?guī)范并加快培養(yǎng)……康復(fù)治療師、健康管理師、健身教練、社會(huì)體育指導(dǎo)員等從業(yè)人員”[23]。最后，對(duì)畢業(yè)后在崗的工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育，對(duì)參加培訓(xùn)的優(yōu)秀工作者進(jìn)行補(bǔ)貼。

3.5 拓寬“體醫(yī)結(jié)合”宣傳渠道，形成社區(qū)老年人良好鍛煉氛圍

從老年人自身層面看，老年人雖然對(duì)健康促進(jìn)、康復(fù)保健的認(rèn)識(shí)有所提高，但未從根本上理解與接納，“體醫(yī)結(jié)合”能改善老年人體質(zhì)，轉(zhuǎn)變老年人的思想觀念，增進(jìn)老年人身心健康，是“健康中國”與“全民健身”的內(nèi)在保障。首先，加強(qiáng)對(duì)老年大學(xué)的建設(shè)，在老年大學(xué)課程設(shè)置上側(cè)重體育娛樂課程，對(duì)目前社區(qū)體育與社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，聘用專業(yè)的人進(jìn)行授課，教授社區(qū)公共資源的用途，推進(jìn)企業(yè)體育服務(wù)，充分發(fā)揮老年人的主觀能動(dòng)性。其次，發(fā)揮其他基層體育組織的能動(dòng)性，對(duì)體醫(yī)結(jié)合理念進(jìn)行積極的宣傳，包括社區(qū)體育組織、社會(huì)體育組織等。如社會(huì)體育組織積極開展適合老年人的活動(dòng)，并傳授保持健康的養(yǎng)生操或者一些慢性病預(yù)防方面的知識(shí)。社區(qū)體育組織應(yīng)招募并培養(yǎng)社區(qū)志愿者，積極引領(lǐng)并宣傳，提升老年人的體育與醫(yī)療常識(shí)，在清晨、傍晚開設(shè)養(yǎng)生操、廣場舞等表演，形成良好的社區(qū)氛圍。最后，提高“體醫(yī)結(jié)合”下醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。塔爾德群體理論提出“提高信息質(zhì)量，通過促進(jìn)對(duì)話質(zhì)量，獲得更好的公眾群體”?！绑w醫(yī)結(jié)合”下老年人在接受社區(qū)診治的時(shí)候接受更全面的信息，醫(yī)生提供一份體質(zhì)調(diào)查報(bào)告，并隨之開出一份“運(yùn)動(dòng)處方”，約定好下次復(fù)查或體檢的時(shí)間。通過老年人口口相傳的方法，形成老年人之間互相監(jiān)督機(jī)制，在群體之中能產(chǎn)生“老有所用”的氛圍，將老年人打造成良好、積極、向上的公共群體。

4 結(jié)語

人口老齡化作為我國當(dāng)前與今后應(yīng)對(duì)的一個(gè)社會(huì)問題，將對(duì)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來全面、深刻、持久的影響。體育作為應(yīng)對(duì)老齡化問題的有力補(bǔ)充，對(duì)目前醫(yī)療緊張有著不錯(cuò)的緩和作用。體育服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合是社會(huì)發(fā)展所需，大力發(fā)展“體醫(yī)結(jié)合”社區(qū)老年體育，已成為老年群體的共同期待。特別是對(duì)我國目前未富先老、未備先老的特殊國情，良好質(zhì)量的社區(qū)體育服務(wù)不僅是廣大老年人晚年高質(zhì)量生活的保障，更是國家提倡健康老齡化的有效途徑。