任文娟，李佳，高春燕，賀金娥，李莉，王延峰，姬婷婷

作者單位：延安大學附屬醫(yī)院，a兒科，b檢驗科，c新生兒科，陜西 延安716000

EB 病毒（EBV）感染是導致傳染性單核細胞增多癥（IM）的重要因素［1］。資料顯示，EBV相關性IM（EBV-IM）多發(fā)于幼兒，若無法獲得及時有效的治療，常易引發(fā)心肌炎、爆發(fā)性肝炎及噬血細胞綜合征等并發(fā)癥，部分病兒可導致惡性病變，威脅病兒生命［2］。研究證明，EBV-IM病兒免疫功能多呈異常表現，其T 細胞亞群及NK 細胞功能多過度增強，致使機體發(fā)生免疫性損傷，推動疾病進展［3］。對于EBV-IM 病兒的治療臨床多選擇抗病毒藥物，但其療效并不確切［4］。本研究觀察阿糖腺苷治療EBVIM的療效及對T細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年6月入住延安大學附屬醫(yī)院的EBV-IM 病兒96 例，其中男51 例（53.13%），女45 例（46.88%），年齡（7.95±0.85）歲，年齡范圍為4.5～12歲；病程（4.05±0.57）d，病程范圍為2～10 d；臨床表現：發(fā)熱96 例（100%），咽峽炎94例（97.92%），頸淋巴結腫大92例（95.83%），肝臟腫大73例（76.04%），脾臟腫大47例（48.96%），皮疹4例（4.17%）。診斷標準：EBV-DNA陽性；EA-IgG及VCA-IgM 等EBV 特異性抗體陽性；咽峽炎、頸淋巴結腫大、肝脾腫大、發(fā)熱等癥狀中的任意3 項；異型淋巴細胞（AL）≥10%［5］。納入標準：符合上述診斷標準；監(jiān)護人知情同意。排除標準：14 d內使用本研究藥物、免疫抑制劑；本研究藥物過敏；心肌炎、血小板減少、溶血性貧血及重癥基礎性疾??；自身免疫性疾病；依從性差；惡性腫瘤。將所有病兒依據隨機數字表法分為阿糖腺苷組（n＝48）及對照組（n＝48），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法 兩組均給予退熱、護肝、抗感染等常規(guī)治療。阿糖腺苷組在常規(guī)治療基礎上給予阿糖腺苷治療。阿糖腺苷（湖北潛龍藥業(yè)有限公司，國藥準字號H20058641，生產批號1702114）10 mg/kg，1次/天，靜脈滴注，14 d為1療程。對照組在常規(guī)治療基礎上給予更昔洛韋治療。更昔洛韋（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號H10980188，批號170202）10 mg/kg，2 次/天，靜脈滴注，7 d 后改為 5 mg/kg，1次/天，14 d為1療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組體溫、咽峽炎好轉、肝脾恢復正常、AL≤10%、頸淋巴結長徑＜0.5 cm 等臨床癥狀恢復時間及住院時間；治療后7、10 d EBVDNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 陰轉情況；治療前后CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD4-/CD8-等T細胞亞群水平及治療期內不良反應。以熒光定量PCR 法檢測 EBV-DNA；以ELISA 法檢測VCA-IgG 及VCA-IgM；以流式細胞儀檢測T 細胞亞群。上述檢測均嚴格依據操作說明書進行。

1.4 療效評價標準 療效評價標準依據《諸福棠實用兒科學》［5］EBV-IM相關內容制定。顯效：治療3 d后，病兒肝脾、頸部淋巴結腫大及感染情況均顯著好轉，體溫恢復正常；有效：治療5 d 后，病兒肝脾、頸部淋巴結腫大及感染情況均緩解，體溫恢復正常；無效：治療5 d后，病兒肝脾、頸部淋巴結腫大及感染情況均未見緩解或加重，體溫未降低或增加?？傆行В斤@效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以xˉ±s表示，組內比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，組內、組間比較用χ2檢驗。若總例數不小于40且最小的理論頻數不小于1，但最小的理論頻數＜5，行“校正法”。檢驗水準α均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀恢復時間及住院時間比較 阿糖腺苷組臨床癥狀恢復時間及住院時間均小于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組EBV-DNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 陰轉情況比較 治療后7 d、10 d，阿糖腺苷組EBV-DNA、EA-IgG 及 VCA-IgM 陰轉率均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組一般資料比較

表2 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組臨床癥狀恢復時間及住院時間比較/（d，xˉ±s）

表3 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組EBV-DNA、EA-IgG及VCA-IgM陰轉情況比較/例（%）

2.3 兩組T 細胞亞群比較 治療前，兩組T 細胞亞群水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD3+CD4+、CD4-/CD8-水平均降低，CD3+CD8+、CD4+/CD8+均升高（P＜0.05）。治療后，阿糖腺苷組CD3+、CD3+CD4+、CD4-/CD8-水平均低于對照組，CD3+CD8+、CD4+/CD8+均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組T細胞亞群比較/（%，）

表4 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組T細胞亞群比較/（%，）

阿糖腺苷組（n＝48）對照組（n＝48）t值P值0.553 4.073 0.581 0.000 85.94±8.78 69.87±7.04 9.893 0.000 84.95±8.75 75.93±7.53 5.413 0.000 0.114 14.296 0.910 0.000 16.86±1.71 33.85±3.51 30.148 0.000 16.90±1.73 24.75±2.67 17.095 0.000 0.091 9.654 0.927 0.000 36.05±3.76 24.67±2.57 17.311 0.000 35.98±3.74 30.52±3.32 7.564 0.000 1.774 11.255 0.079 0.000 0.47±0.05 1.56±0.21 34.983 0.000 0.49±0.06 1.15±0.14 30.021 0.000 0.035 49.420 0.972 0.000指標CD3+治療前治療后t值P值CD3+CD4+治療前治療后t值P值CD3+CD8+治療前治療后t值P值CD4+/CD8+治療前治療后t值P值CD4-/CD8-治療前治療后t值P值54.82±5.62 4.84±0.55 61.321 0.000 54.78±5.59 19.98±2.05 40.494 0.000

2.4 兩組臨床療效比較 阿糖腺苷組總有效率95.83%高于對照組75.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組臨床療效比較/例（%）

2.5 兩組治療期內不良反應比較 治療期內，阿糖腺苷組不良反應發(fā)生率4.17%低于對照組20.83%（P＜0.05）。見表6。

表6 EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥96例阿糖腺苷組與對照組治療期內不良反應比較/例（%）

3 討論

EBV 為皰疹 γ 亞科病毒，是導致 IM 的重要誘因［6］。因機體 B 細胞內存在EBV 受體，故EBV 多潛伏于機體B 細胞，并經口腔侵入咽部淋巴組織及血管，并引發(fā)IM 等多種疾?。?］。研究證明，除感染B細胞外，EBV還可感染NK細胞及T細胞亞群并引發(fā)其功能損傷，降低機體清除被EBV感染的淋巴細胞的能力，致使淋巴細胞增殖活化釋放大量細胞因子，導致機體免疫功能紊亂［8］。EBV 還具有較強的免疫逃逸能力，其機制主要包括：①在增殖過程中，EBV 可表達多種誘發(fā)強烈殺傷性T細胞（CTL）反應的抗原，導致EBV免疫表位突變，免疫原性丟失，進而逃避免疫殺傷［9］；②EBV 可通過生成 EBNA1、LMP2等潛伏蛋白發(fā)生免疫逃逸。EBNA1可誘導生成EBV 特異性CTL，產生特異性免疫反應，協(xié)助EBV 逃避免疫識別，維持其潛伏狀態(tài)及DNA 復制。LMP2 具有CTL 表位，可誘導發(fā)生特異性CTL 效應，調節(jié)機體免疫反應［10］。③EBV 可激活CD8+細胞，產生細胞毒效應，致使感染的B細胞損傷，降低B細胞免疫能力，同時大量消耗CD4+細胞，導致CD4+/CD8+降低或倒置，引發(fā)EBV 免疫逃逸［11］。在本研究中，治療前兩組病兒T 淋巴細胞亞群均呈異常表現，提示病兒EBV 感染處于進展期，病兒機體免疫已受到嚴重影響，免疫能力顯著降低。

在EBV-IM 的治療上，既往多以更昔洛韋治療［12］。更昔洛韋治療EBV-IM 盡管可獲得一定療效，但因其具有細胞毒性，常易導致血小板、粒細胞減少及肝腎功能損傷等多種不良反應，故臨床應用于EBV-IM病兒常存在一定限制［13］。阿糖腺苷為嘌呤核苷類抗病毒藥物，對多種病毒具有較強的殺滅作用［14］。研究證明，阿糖腺苷在機體內可磷酸化為二磷酸及三磷酸化物。其中，三磷酸化物可與EBV DNAP競爭性結合，選擇性降低EBV核苷酸還原酶、去氧核糖核酸聚合酶活性，抑制EBV DNA的正常合成。三磷酸化物還可競爭性結合于EBV DNA 3-OH位末端，中止病毒DNA 的合成［15-16］。阿糖腺苷還可抑制EBV mRNA 的合成，影響EBV 復制，達到殺滅EBV 的目的［17］。本研究顯示，治療后兩組病兒 T 淋巴細胞亞群較治療前明顯改善，且阿糖腺苷組病兒改善程度更為顯著，治療后7d、10d EBV-DNA、EA-IgG及VCA-IgM陰轉率，提示阿糖腺苷治療EBV-IM可有效清除EBV，糾正免疫紊亂。此外，本研究阿糖腺苷組臨床癥狀恢復時間、住院時間、總有效率均優(yōu)于對照組，說明示阿糖腺苷可有效促進病兒康復，縮短治療時間。在機體內，阿糖腺苷代謝迅速，停藥后血藥濃度即可快速降低，故其毒副作用較低，較易適合EBV-IM 病兒的臨床治療［18］。在本研究中，阿糖腺苷組不良反應發(fā)生率低于對照組，提示阿糖腺苷治療EBV-IM具有更高的安全性。

總之，阿糖腺苷應用于EBV-IM 病兒的臨床治療，可有效殺滅EBV，糾正免疫紊亂，改善T 細胞亞群，提高機體免疫功能，療效顯著，安全性高，值得應用于臨床。