王巖巖 高 婕 劉 龑 呂昌亮 單亞男 孫樂樂

山東省淄博市中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，山東淄博 255036

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）改變了傳統(tǒng)藥物的分散配置，建立了醫(yī)護和藥師協(xié)調(diào)、溝通的橋梁，保證了用藥的經(jīng)濟、安全、有效和無菌性。2012年11月，我院PIVAS 正式運行，而處方審核工作是PIVAS 的重要環(huán)節(jié)，《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[1]中指出藥師是處方審核工作的第一責任人，同時提出處方前置性審核。PDCA 循環(huán)管理是控制管理過程和工作質(zhì)量的有效管理工具，最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）4 個階段，既能解決醫(yī)院、科室的整體問題，又能解決某一項具體問題[2]。本研究跟蹤2016~2019年各年不合理醫(yī)囑，探討PDCA 循環(huán)管理在靜脈用藥調(diào)配中心處方審核中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

跟蹤2016~2019年各年不合理醫(yī)囑資料，其中2016年審核處方1008 367 張，不合理醫(yī)囑820 張，為實施干預(yù)前；2017年審核處方1005 278 張，不合理醫(yī)囑763 張，為第一輪干預(yù)；2018年審核處方1013 141張，不合理醫(yī)囑605 張，為第二輪干預(yù)；2019年審核處方1007 325 張，不合理醫(yī)囑462 張，為第三輪干預(yù)。依據(jù)《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2010 版）》[3]、《新編藥物學(xué)》（第17 版）[4]、《靜配用藥調(diào)配與使用指南》[5]、《459 種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》[6]等分析不合理醫(yī)囑[7-8]，驗證PDCA 循環(huán)管理的有效性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準。

1.2 PDCA 循環(huán)管理方法

1.2.1 計劃（P）階段 現(xiàn)狀分析：2016年（實施干預(yù)前）我院不合理醫(yī)囑前置審核率低，不合理醫(yī)囑類型占比高，PIVAS 處方審核工作不能有效服務(wù)于臨床，因此改善現(xiàn)狀迫在眉睫。

原因分析：使用魚骨圖法分別對人、機、法、環(huán)4個方面進行原因分析[9]，環(huán)境嘈雜，秩序混亂；制度不完善，監(jiān)管不嚴，獎罰不明確；主動學(xué)習(xí)能力差，專業(yè)知識不足，執(zhí)行力不足，與臨床溝通欠佳；程序不完善，不合格處方不能有效攔截。

制訂計劃與目標：完善處方前置審核制度與工作流程；審方藥師加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)；加強與臨床醫(yī)生、護士的溝通交流；加強與信息科聯(lián)系，完善處方前置審核系統(tǒng)。設(shè)定預(yù)期目標，對不合理醫(yī)囑進行動態(tài)監(jiān)測及綜合分析，爭取通過三輪PDCA 循環(huán)干預(yù)，不合理醫(yī)囑前置審核率升高為95.00%，不合理醫(yī)囑類型比率降低至0.03%。

1.2.2 實施（D）階段 第一輪干預(yù)。①環(huán)境方面：創(chuàng)造安靜、有序的環(huán)境。②制度方面：熟記崗位職責，明確任務(wù)分配，責任到人，審1 至審5 合理分配任務(wù)，由審1填寫PIVAS 審方工作登記表。③專業(yè)方面：規(guī)范各類藥品溶媒及用法用量；嚴格執(zhí)行藥學(xué)部超說明書用藥管理制度；加強全胃腸外營養(yǎng)（TPN）醫(yī)囑審核；規(guī)范脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文1440 ml）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全1026 ml）可加藥物量；加強審核含鉀溶媒可再加鉀量；規(guī)范審核各種規(guī)格溶媒可加入液體量；規(guī)范單加藥品，如激素、中藥注射劑、抗菌藥物。④人員方面：領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督與個人自律相結(jié)合，科室每月進行藥學(xué)及感染知識培訓(xùn)，同時培訓(xùn)處方審核基本知識及實踐技能，對法律法規(guī)、電腦操作、超說明書用藥等進行學(xué)習(xí)并考核。

第二輪干預(yù)。①完善制度：建立獎懲機制，建立責任藥師制度[10]，完善排班制度，實行品管圈管理，提高醫(yī)囑前置審核率。②建立微信工作群：建立“每日一藥”欄目，供個人學(xué)習(xí)。③加強責任藥師與臨床溝通：47 個科室分為4 組，4 名責任藥師每周到臨床調(diào)研，制作科室常用藥物一覽表發(fā)放至科室，同時及時反饋不合格醫(yī)囑，保證合理用藥。④人員培訓(xùn)：藥學(xué)人員分4 個層級4 個階段培訓(xùn)[11]，根據(jù)職稱、工作年限進行培訓(xùn)及考核，根據(jù)考核情況制作4 個專業(yè)課件、3 個教學(xué)視頻進行鞏固掌握。

第三輪干預(yù)。①信息化管控：與信息科合作，自主研發(fā)處方審核干預(yù)系統(tǒng)；建立個人賬號，進行批量審方；建立護士長微信群，對于問題醫(yī)囑邀請臨床醫(yī)生共同參與討論，確定最終方案。②管理方面：繼續(xù)實行品管圈管理，并采用SBAR 溝通模式[12]與臨床溝通，S（現(xiàn)狀）：包括患者的一般信息，如患者的姓名、床號、醫(yī)囑主要存在的問題；B（背景）：對該類不合理醫(yī)囑分析，如溶媒選擇不合理等；A（評估）：對不合理醫(yī)囑進行匯總、歸類及可能引起的不良反應(yīng)；R（建議）：按照藥品說明書及相關(guān)資料修改醫(yī)囑，或者寫超說明書用藥申請書后進行配置。

1.2.3 檢查（C）階段 成立質(zhì)控小組，每季度統(tǒng)計和分析前置審核處方率、各藥品不合理醫(yī)囑及不合理醫(yī)囑類型占比，定期對處方審核工作進行系統(tǒng)抽查和考核。

1.2.4 處理（A）階段 總結(jié)上一輪的經(jīng)驗及時落實到位，并制訂標準化，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制訂改進措施，定期組織質(zhì)控小組對上一階段的整改情況進行追蹤[13]。

1.3 觀察指標

分析比較PDCA 實施三輪干預(yù)前后不合理醫(yī)囑前置審核率，不合理醫(yī)囑類型占比（按藥品分類）：一般藥物、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)藥物及中藥注射劑，不合理醫(yī)囑類型占比（適宜性審核分類）：溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理、給藥劑量不合理、劑量與用量不符、輸入錯誤、配伍禁忌、給藥頻次不合理及重復(fù)用藥的變化情況[14-16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施干預(yù)前后不合理醫(yī)囑前置審核率的比較

實施三輪干預(yù)后，第二輪、第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑前置審核率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑前置審核率高于第二輪干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第一輪干預(yù)不合理醫(yī)囑前置審核率與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 實施干預(yù)前后不合理醫(yī)囑類型占比（按藥品分類）的比較

實施三輪干預(yù)后，第二輪、第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比中，抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、一般藥物與第二輪干預(yù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余不合理醫(yī)囑類型占比均低于第二輪干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第二輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比中，抗菌藥物、中藥注射藥劑、一般藥物與第一輪干預(yù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余不合理醫(yī)囑類型占比與第一輪干預(yù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 第一輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑前置審核率的比較[n（%）]

2.3 實施干預(yù)前后不合理醫(yī)囑類型占比（適宜性審核分類）的比較

實施三輪干預(yù)后，第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第二輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比中，劑量與用量不符、輸入錯誤、配伍禁忌、給藥頻次不合理與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余不合理醫(yī)囑類型占比均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第三輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比中，溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理、給藥頻次不合理、重復(fù)用藥與第二輪干預(yù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余不合理醫(yī)囑類型占比均低于第二輪干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第二輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比中，給藥劑量不合理、劑量與用量不符、輸入錯誤、配合禁忌、給藥頻次不合理、重復(fù)用藥與第一輪干預(yù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余不合理醫(yī)囑類型占比均低于第一輪干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第一輪干預(yù)不合理醫(yī)囑類型占比與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑類型占比（按藥品分類）的比較[n（‰）]

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)管理對醫(yī)囑審核的影響

靜脈用藥集中調(diào)配是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容[17]，醫(yī)囑審核是依托PIVAS 工作的核心環(huán)節(jié)，PDCA 循環(huán)管理是一種科學(xué)而全面的質(zhì)量管理工具，在經(jīng)過三輪PDCA 循環(huán)干預(yù)后，不合理醫(yī)囑前置審核率由64.39%升高至87.23%，不合理醫(yī)囑類型占比呈逐年明顯減少，說明PDCA 循環(huán)管理用于處方審核工作是一種有效及可行的方法，一次PDCA 循環(huán)不一定能將不合理醫(yī)囑徹底消滅，可能需要經(jīng)過多次循環(huán)后方可見顯著成效[18]。因此，應(yīng)在PDCA 干預(yù)措施的制訂及監(jiān)督落實兩方面不斷探索。

3.2 責任藥師在靜配中心合理用藥監(jiān)管中的作用

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥師主要工作已經(jīng)不僅僅局限在單純的調(diào)配藥品方面，處方審核及與臨床溝通方面的價值亦逐漸凸顯出來[19]。在采用PDCA 循環(huán)對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)時，責任藥師參與的工作主要是采用SBAR 溝通模式進行處方審核及臨床調(diào)研，使醫(yī)師和護士能更清楚地了解不合理用藥的內(nèi)容和依據(jù)，避免同樣的錯誤重復(fù)出現(xiàn)，使處方審核及合理用藥更趨于規(guī)范化。

表3 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑類型占比（適宜性審核分類）的比較[n（‰）]

3.3 SBAR 溝通模式的應(yīng)用

SBAR 溝通模式是一種新型的護理模式，已經(jīng)廣泛用于醫(yī)療各個領(lǐng)域，能有效提高溝通效率，降低不良事件的發(fā)生率，能為醫(yī)藥護人員提供實時、準確的信息，并完成系統(tǒng)性的傳遞，避免造成不必要的混亂[20]。藥師審方發(fā)現(xiàn)采用SBAR 溝通模式后，溝通時間明顯縮短，實現(xiàn)溝通流程的規(guī)范化、標準化，不合理醫(yī)囑執(zhí)行力明顯提高，同樣的不合理醫(yī)囑出現(xiàn)率也明顯減少，提升了藥學(xué)服務(wù)的滿意度。

通過PDCA 循環(huán)干預(yù)，可以不斷地發(fā)現(xiàn)問題并在下一輪中進行整改，這種模式可促使處方審核的規(guī)范性、合理性，不僅能降低醫(yī)院藥品消耗費用，還能減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時可充分調(diào)動藥師參與處方審核工作的積極性，提升藥師的專業(yè)技術(shù)水平和工作能力，使PIVAS 處方審核工作進一步提高，也為臨床上探索更多的合理用藥干預(yù)途徑提供了依據(jù)。