鮑玲梅 葉桂花

湖北省宜都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜都 443300

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠主要是因?yàn)槭芫阎灿谧訉m切口部位，屬于異位妊娠的一種特殊類(lèi)型。目前針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，學(xué)者推薦進(jìn)行早期清宮治療[1]。但因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的特殊性，實(shí)施清宮術(shù)圍術(shù)期存在大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥的可能性增大[2]。故為更好地提高剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，多推薦完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少子宮血液供應(yīng)，其中在清宮術(shù)前實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲能有效減少子宮血供和圍術(shù)期出血，降低手術(shù)難度，對(duì)提高后期清宮治療有重要價(jià)值[3-4]。本研究針對(duì)選取剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，比較實(shí)施宮腔鏡手術(shù)前行高強(qiáng)度聚焦超聲與子宮動(dòng)脈栓塞治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的80例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠終止妊娠患者作為研究對(duì)象，入組前均簽署入組同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：前次實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)間在2～3年；身體精神狀況良好；此次妊娠為子宮下段切口瘢痕部位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠相關(guān)疾病者；精神狀況異常者；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；對(duì)本研究擬定使用藥物過(guò)敏者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀(guān)察組中，年齡23～37 歲，平均（30.2±1.5）歲；體重指數(shù)（BMI）21.3～26.8 kg/m2，平均（23.5±1.0）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.2±0.1）次；妊娠時(shí)間40～58 d，平均（46.2±1.5）d；孕囊直徑23～41 mm，平 均（26.1±1.3）mm。對(duì)照組中，年齡24～36 歲，平均（30.1±1.6）歲；BMI 21.4～26.7 kg/m2，平均（23.6±1.0）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.3±0.1）次；妊娠時(shí)間40～58 d，平均（46.3±1.5）d；孕囊直徑23～40 mm，平均（26.0±1.4）mm。兩組的年齡、BMI、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠時(shí)間及孕囊直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在靜脈全身麻醉下實(shí)施相關(guān)治療，其中觀(guān)察組實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)，具體為應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)研發(fā)的JC200 聚焦超聲干預(yù)治療系統(tǒng)，所有操作均由具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。對(duì)照組實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞輔助負(fù)壓吸宮術(shù)，具體為通過(guò)股動(dòng)脈穿刺后行動(dòng)脈血管數(shù)字減影及顯像檢查，明確子宮動(dòng)脈后以聚乙烯醇顆粒實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。術(shù)后觀(guān)察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，針對(duì)嚴(yán)重疼痛者給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療，術(shù)后均給予宮腔鏡下清宮治療，以盡量負(fù)壓吸除妊娠蛻膜組織、絨毛組織和孕囊。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪(fǎng)3 個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后發(fā)熱、大出血和感染等；比較兩組患者隨訪(fǎng)期間血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）轉(zhuǎn)陰例數(shù)比例及時(shí)間。hCG 檢測(cè)：正常值為低于75 U/ml，若高于150 U/ml 則納入陽(yáng)性例數(shù)計(jì)算，并提示可能存在妊娠現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀(guān)察組的術(shù)后出血量少于對(duì)照組，下床時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值40 40 45.2±1.3 105.8±11.5 33.117 0.000 23.5±1.1 35.6±2.8 25.438 0.000 2.6±0.3 4.6±0.6 18.856 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后出血量（ml） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組隨訪(fǎng)期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰情況的比較

觀(guān)察組隨訪(fǎng)期間各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月）血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、3 個(gè)月的血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于本組術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰情況的比較[n（%）]

2.4 兩組血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間的比較

觀(guān)察組的血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（38.5±1.5）d，早于對(duì)照組的（45.9±2.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.734，P=0.000）。

3 討論

目前針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不理想、切口愈合不良以及子宮切口瘢痕裂開(kāi)以及局部血供不足等為最常見(jiàn)原因[5]。作為一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。治療上若盲目的進(jìn)行刮宮治療，可能導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、嚴(yán)重感染、垂體功能減退等并發(fā)癥，甚至危及患者生命[7]。故臨床針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠選擇合適且有效的干預(yù)方法十分必要。

針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，本研究觀(guān)察組患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，對(duì)照組則實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞干預(yù)后實(shí)施宮腔鏡下清宮治療，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況顯示，觀(guān)察組的術(shù)后出血量少于對(duì)照組，下床時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，對(duì)有效減少患者的術(shù)后出血量，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間[8]。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，其并發(fā)癥少，安全性高。比較兩組隨訪(fǎng)期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰例數(shù)及時(shí)間顯示，術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月，觀(guān)察組的血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于對(duì)照組，血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證明針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，可有效降低血清hCG 水平，確保臨床治療效果。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療屬于一種無(wú)創(chuàng)性非介入治療手段，通過(guò)體外高強(qiáng)度超聲波越過(guò)適度充盈膀胱，進(jìn)而聚焦至子宮切口的妊娠部位，尤其是針對(duì)孕囊部位進(jìn)行聚焦干預(yù)，顯著提高孕囊內(nèi)溫度，甚至局部溫度高達(dá)90℃以上，促使胚胎及絨毛組織出現(xiàn)凝固性壞死，促進(jìn)孕囊脫落并排出體外，起到殺滅及終止妊娠的作用[9-10]。相對(duì)于介入下子宮動(dòng)脈栓塞治療，能有效提高局部殺滅胚胎的作用[11]，降低絨毛活性和血清hCG 水平，減少醫(yī)源性操作對(duì)子宮的損傷，達(dá)到促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的[12-16]。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，能有效減少醫(yī)源性操作帶來(lái)的損傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)，且并發(fā)癥少，效果可靠。