李震生 周 革 陳若冰

1.遼寧省遼陽中心醫(yī)院普外科，遼寧遼陽 111000；2.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，遼寧沈陽 110101

切口脂肪液化是腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，肥胖、高頻電刀使用、高齡、慢性疾病等與切口脂肪液化的發(fā)生關(guān)系密切。數(shù)據(jù)顯示，肥胖患者切口脂肪液化率高達(dá)52.6%[1]。近十年來，中國的肥胖人數(shù)已高居全球第一[2]，這意味著隨著國民體質(zhì)的變化，脂肪液化將成為術(shù)后困擾醫(yī)生和腹部肥胖患者最常見的問題。脂肪液化分解產(chǎn)生脂肪酸，引起周圍組織炎癥，可以增加切口感染率，延遲傷口愈合，延長住院時(shí)間。為減少此類并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)周期，提高手術(shù)質(zhì)量，本研究對來遼陽中心醫(yī)院就診行腹部手術(shù)的498例腹部肥胖患者進(jìn)行切口生理鹽水沖洗和常規(guī)處理對比，以尋求更佳的術(shù)中切口處理方法，提高治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)遼陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，在患者知情同意的原則下，根據(jù)腹部肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)（按照《中國成人體重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)，腰圍男性≥85 cm，女性≥80 cm 或腰圍身高比＞0.5 為腹型肥胖[3-4]）、納入標(biāo)準(zhǔn)（腹部肥胖需進(jìn)行腹部手術(shù)者且皮下脂肪厚度≥3 cm[5]）和排除標(biāo)準(zhǔn)[6]（①既往行腹部開放性手術(shù)者； ②有出凝血異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾病者；③感染性切口）。選擇2016年1月～2018年12月來我院就診行腹部手術(shù)的498 例腹部肥胖患者作為研究對象，其中男266 例，女232 例；胃癌58 例，結(jié)腸癌159 例，膽囊炎121 例，直腸癌160 例。按照就診順序分組，其中單數(shù)序號為生理鹽水沖洗組（248 例），雙數(shù)序號為常規(guī)處理組（250 例）。兩組的性別、年齡和疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 研究方法

生理鹽水沖洗組在手術(shù)即將結(jié)束前縫合腹壁肌層后用生理鹽水對切口處進(jìn)行沖洗，邊沖洗邊清除脂肪碎屑，去除無活力的脂肪組織，直到組織碎屑沖洗干凈、切口邊緣脂肪組織顯示活力良好，然后用無菌紗布蘸凈切口內(nèi)沖洗的生理鹽水，進(jìn)行縫合。常規(guī)處理組按照手術(shù)正常縫合程序逐層縫合。

縫合后3～9 d 持續(xù)觀察腹部切口情況，評估有無脂肪液化、感染發(fā)生，有滲液、膿液者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，記錄切口愈合周期、等級。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組的切口愈合等級、周期、切口脂肪液化率和感染率。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①切口愈合等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：切口愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)為甲級愈合；切口愈合欠佳，愈合處可有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿為乙級愈合；切口化膿，需切開引流為丙級愈合。②切口脂肪液化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：切口處有滲液，按壓切口，滲液較多；切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中有脂肪滴；切口無明顯紅腫、壓痛及無膿性分泌物；滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。③切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]，具體包括切口有紅、腫、熱、痛，或膿性分泌物，或從深部切口處引流出或穿刺抽出膿液；切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；再次手術(shù)探查經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合等級和周期的比較

生理鹽水沖洗組的腹部切口愈合級別明顯優(yōu)于常規(guī)處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生理鹽水沖洗組的愈合周期短于常規(guī)處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組切口愈合等級和周期的比較

2.2 兩組脂肪液化率和感染率的比較

生理鹽水沖洗組25 例乙級愈合中有7 例發(fā)生脂肪液化，常規(guī)處理組63 例乙級愈合中有28 例發(fā)生脂肪液化，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率明顯低于常規(guī)處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，生理鹽水沖洗組的感染率低于常規(guī)處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

切口脂肪液化與切口感染、切口裂開是腹部外科術(shù)后常見并發(fā)癥[10]，其中脂肪液化在腹部肥胖患者中最常見，雖然不是感染，卻會增加切口感染的概率。其發(fā)生與肥胖、高頻電刀使用、手術(shù)操作不當(dāng)、糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，具體討論如下。

表3 兩組脂肪液化率和感染率的比較[n（%）]

3.1 肥胖與脂肪液化

腹部脂肪過厚是腹部肥胖的重要表現(xiàn)，是脂肪液化最主要的高危因素，皮下脂肪厚度＞3 cm 為術(shù)后是否出現(xiàn)脂肪液化的高危臨界點(diǎn)[11]，當(dāng)皮下脂肪＞3 cm時(shí)，腹部切口脂肪液化發(fā)生率可明顯增加，且與脂肪厚度成正比[12]，原因如下：①脂肪組織本身血運(yùn)較差；②手術(shù)中，脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管受熱凝固形成的栓塞及術(shù)中組織切割、血管結(jié)扎等因素加重局部血運(yùn)不良[13]；③腹部肥胖影響手術(shù)視野和操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，增加手術(shù)對局部組織的刺激和損傷。本研究中的498 例患者全部為腰圍、腰圍身高比、腹部脂肪厚度超標(biāo)患者，且在兩組之間均衡分布，排除了其對研究結(jié)果的干擾。

3.2 高頻電刀使用與脂肪液化

高頻電刀因其出血少、止血快，在臨床手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，但常會伴有燒傷、灼傷等不良情況發(fā)生[14]。有研究顯示，高頻電刀振蕩與機(jī)體組織摩擦產(chǎn)生的溫度可高達(dá)200～1000℃，高溫會使脂肪組織燒焦、變性、壞死，且可因熱凝固作用形成栓塞加重血運(yùn)障礙，造成無菌性壞死，形成較多滲出液[15]。同時(shí)，高頻電刀的高溫會使組織碳化和氣化，也促使脂肪液化發(fā)生[16]。以上研究提示高頻電刀的使用與脂肪液化的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。在本研究中，因操作需要，兩組患者均在術(shù)中使用了高頻電刀，排除了高頻電刀使用對研究結(jié)果的干擾。

3.3 手術(shù)操作不當(dāng)與脂肪液化

手術(shù)操作不當(dāng)，如組織切割過多，組織碎屑?xì)埩羝は拢磺锌诳p合過松，出現(xiàn)縫漏，形成死腔；縫合過緊、過密或縫合脂肪層時(shí)騎跨組織過多，脂肪組織受到過度擠壓等，均可造成組織缺血、壞死、液化[17]。此外，術(shù)者操作不熟練會導(dǎo)致切口長時(shí)間暴露而發(fā)生氧化分解反應(yīng)出現(xiàn)滲液，引發(fā)無菌性炎癥[18-19]，提示手術(shù)操作不當(dāng)也會促使脂肪液化發(fā)生。為避免術(shù)者操作不當(dāng)對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾，本研究中的498 例患者腹部手術(shù)均為同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

3.4 糖尿病等基礎(chǔ)疾病與脂肪液化

糖尿病是一類血糖代謝紊亂疾病，與肥胖關(guān)系密切。在我國，隨著老齡人口比例的增加，腹部肥胖尤其是老齡化腹部肥胖患者中糖尿病的發(fā)病率也大幅度增加[20]。血糖濃度過高會導(dǎo)致微循環(huán)障礙及機(jī)體免疫力、抵抗力降低，使局部血運(yùn)不良、組織修復(fù)能力下降和體內(nèi)致病菌生長繁殖[21]，導(dǎo)致脂肪液化發(fā)生。通過統(tǒng)計(jì)分析，本研究中生理鹽水沖洗組和常規(guī)處理組糖尿病等慢性疾病分布均衡，消除了對研究結(jié)果的干擾。

3.5 切口脂肪液化與切口感染

常規(guī)手術(shù)直接縫合切口后，殘留的脂肪碎屑、游離的脂肪組織會發(fā)生缺血、液化，脂肪液化后分解產(chǎn)生的脂肪酸刺激切口，導(dǎo)致周圍組織炎癥，炎癥又引起周圍更多脂肪組織液化，脂肪液化和感染互為因果，惡性循環(huán)，延遲傷口愈合[22-24]。本研究中，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率明顯低于常規(guī)處理組，同時(shí)，感染率、愈合周期也明顯低于常規(guī)處理組，符合對脂肪液化與感染之間關(guān)系的認(rèn)識。

3.6 術(shù)中生理鹽水沖洗與切口脂肪液化、感染

本研究用生理鹽水沖洗切口，直至脂肪碎屑、無活力脂肪組織清洗干凈，蘸凈生理鹽水后再縫合，其目的有三：①清除術(shù)中因切割、過度牽拉等因素產(chǎn)生的脂肪碎屑、游離的脂肪組織及電刀熱凝固作用形成的微血栓，使切口干凈以保持局部組織血運(yùn)良好；②用鹽水沖洗能給細(xì)胞還原一個(gè)適宜的液體環(huán)境，利于保持細(xì)胞活力，恢復(fù)細(xì)胞功能，提高修復(fù)力和免疫力；③沖洗切口能保證手術(shù)視野清晰，利于術(shù)者正確縫合切口，減少操作不當(dāng)。

在本研究中，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)證，與脂肪液化關(guān)系密切的肥胖、高頻電刀使用、手術(shù)操作不當(dāng)、糖尿病等因素均均衡地分布于生理鹽水沖洗組和常規(guī)處理組。研究結(jié)果顯示，生理鹽水沖洗組的脂肪液化率、感染率低于常規(guī)處理組，愈合周期、愈合等級優(yōu)于生理鹽水組（P＜0.05），提示生理鹽水沖洗能夠預(yù)防腹部肥胖患者手術(shù)切口脂肪液化和感染的發(fā)生，縮短愈合周期，效果確切。此外，術(shù)中生理鹽水沖洗切口所需時(shí)間僅為1～2 min，未明顯延長手術(shù)時(shí)間，不增加醫(yī)療成本。該方法操作簡單、方便，無需皮下置管，易于各級醫(yī)院常規(guī)應(yīng)用。