吳華軍 吳 軍 余凱燁 何 瑜

江西省上饒市立醫(yī)院泌尿外科，江西上饒 334000

腎結(jié)石是一種較為常見的泌尿外科疾病，是草酸、鈣、胱氨酸等晶體物質(zhì)在腎臟異常積聚造成的，患者常出現(xiàn)血尿、排尿困難、疼痛、感染等情況，嚴(yán)重影響其身心健康及日常生活與工作[1]。臨床常根據(jù)不同病因及不同結(jié)石成分采用不同的藥物進(jìn)行治療，可有效緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)結(jié)石排出。但當(dāng)結(jié)石直徑較大或疼痛不能被藥物緩解時(shí)，需進(jìn)行外科治療。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（FURS）為目前臨床用于治療腎結(jié)石的主要術(shù)式，具有碎石效果好、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2-3]。但既往臨床常將此術(shù)式用于治療直徑≤2 cm 腎結(jié)石，并取得了較好的臨床療效，但其用于治療直徑＞2 cm 腎結(jié)石的臨床效果尚不清楚，需進(jìn)一步進(jìn)行研究[4]?；诖?，本研究回顧性分析我院收治的60 例腎結(jié)石患者的臨床資料，比較FURS 用于治療直徑＞2 cm 與≤2 cm 腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年9月我院收治的60 例腎結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)結(jié)石大小分為小結(jié)石組（結(jié)石直徑≤2 cm）與大結(jié)石組（結(jié)石直徑＞2 cm），每組各30 例。小結(jié)石組中，男19 例，女11 例；年齡35～69 歲，平均（51.83±11.76）歲。大結(jié)石組中，男21 例，女9 例；年齡33～71 歲，平均（51.76±11.82）歲。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)B 超、腹部平片（KUB）及CT 掃描等檢查確診為腎結(jié)石；②患者疼痛不能被藥物緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺功能不全患者；②妊娠或哺乳期患者；③出血性疾病患者；④合并感染性疾病、膿尿癥患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2 方法

兩組均予以FURS 治療，患者取膀胱截石位，依次行全麻、氣管插管、消毒鋪巾處理，麻醉生效后經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，將患側(cè)輸尿管擴(kuò)張至適當(dāng)程度，通過輸尿管鏡仔細(xì)觀察輸尿管形態(tài)，將輸尿管鏡送至腎盂處，置入斑馬導(dǎo)絲后取出輸尿管鏡并順斑馬導(dǎo)絲置入輸送鞘，沿輸送鞘輕緩插入輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡下仔細(xì)探查腎盂結(jié)石，探清結(jié)石位置后置入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)鈥激光碎石機(jī)參數(shù)，能量1.0 J，頻率10～15 Hz，依次擊碎結(jié)石；碎石徹底后取出輸尿管軟鏡及輸送鞘，留置雙J 管并固定。術(shù)后3～5 d 采用B 超進(jìn)行復(fù)查，若殘余結(jié)石較多需進(jìn)行二次取石（≥4 mm 視為結(jié)石殘留）。術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，觀察留置導(dǎo)管情況，若無異常則2 周內(nèi)移除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石清除率、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、術(shù)后排石時(shí)間。②結(jié)石清除率：術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹部平片（KUB），體內(nèi)殘余結(jié)石＜4 mm定義為臨床無意義結(jié)石，≥4 mm 視為結(jié)石殘留。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]對患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該問卷包括社會功能、軀體功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥：包括感染、發(fā)熱以及輸尿管石街。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量與血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；大結(jié)石組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)后排石時(shí)間長于小結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率的比較

小結(jié)石組患者術(shù)后檢查確認(rèn)單次手術(shù)結(jié)石清除29 例，結(jié)石清除率為96.67%（29/30），大結(jié)石組患者單次手術(shù)結(jié)石清除27 例，結(jié)石清除率為90.00%（27/30），兩組患者的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.605）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)GQOLI-74 評分的比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)GQOLI-74 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的各項(xiàng)GQOLI-74 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的各項(xiàng)GQOLI-74 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

小結(jié)石組（n=30）大結(jié)石組（n=30）t 值P 值67.03±11.25 83.62±14.07 5.044 0.000 10.53±2.04 10.74±1.65 0.438 0.663 2.96±0.47 3.15±0.42 1.651 0.104 3.78±1.24 5.61±1.15 5.927 0.000 5.26±1.76 11.03±1.93 12.099 0.000組別 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（ml） 血紅蛋白下降值（g/L） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后排石時(shí)間（h）

表2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)GQOLI-74 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)GQOLI-74 評分的比較（分，±s）

與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

小結(jié)石組（n=30）術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月大結(jié)石組（n=30）術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后1 個(gè)月組間比較值P 術(shù)后1 個(gè)月組間比較值68.25±4.77 81.03±4.37a 68.19±4.72 79.46±4.34a 0.049 0.961 1.396 0.168 69.27±4.61 81.24±3.71a 69.20±4.56 80.48±3.65a 0.059 0.953 0.800 0.427 68.52±4.53 83.76±3.61a 68.42±4.47 82.66±3.59a 0.086 0.932 1.183 0.242 67.65±4.83 82.35±3.66a 67.58±4.77 81.29±3.61a 0.057 0.955 1.129 0.263組別 社會功能 軀體功能 心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科常見病癥，占全部泌尿科結(jié)石的80%以上，手術(shù)是用于治療此疾病的主要手段[6]，主要以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) （PCNL）、FURS 最為常見，F(xiàn)URS 因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸廣泛應(yīng)用于直徑≤2 cm 腎結(jié)石的臨床治療中，但直徑＞2 cm 腎結(jié)石則常用PCNL 治療，隨著醫(yī)生操作水平的提高及輸尿管軟鏡與相關(guān)配套設(shè)備的改進(jìn)，F(xiàn)URS 也逐漸運(yùn)用到直徑＞2 cm 腎結(jié)石的治療中，但相關(guān)臨床療效的報(bào)道較少[7-8]。

本研究將FURS 分別用于治療直徑＞2 cm 與≤2 cm腎結(jié)石患者，觀察其對于患者手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石清除率、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的影響。研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量與血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；大結(jié)石組患者的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)后排石時(shí)間長于小結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的GQOLI-74 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的GQOLI-74 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因在于，腎結(jié)石直徑＞2 cm 患者由于結(jié)石較大，術(shù)者需要先行采用鈥激光將結(jié)石割碎至可取出大小，導(dǎo)致大結(jié)石組的手術(shù)時(shí)間較長；由于取石時(shí)反復(fù)進(jìn)鏡可引起患者術(shù)后產(chǎn)生血尿、輸尿管損傷等并發(fā)癥，但本研究中大結(jié)石組術(shù)后并未發(fā)生此類并發(fā)癥，其可能與術(shù)中術(shù)者操作較為耐心且置鏡時(shí)動(dòng)作較為輕緩有關(guān)，且術(shù)中采用輸尿管輸送鞘可使手術(shù)視野更清晰，利于鏡體進(jìn)出，提升取石速度，但部分較大結(jié)石患者可能需二次手術(shù)，因此需合理采取分期手術(shù)策略[9-10]；由于兩組采用相同術(shù)式治療，故兩組術(shù)中出血量與血紅蛋白下降值并無顯著差異，而大結(jié)石組的住院時(shí)間較長可能與術(shù)中反復(fù)取石對于輸尿管造成損傷程度大于小結(jié)石組，故術(shù)后恢復(fù)時(shí)間稍長。通過本次研究，筆者對于FURS 治療腎結(jié)石直徑＞2 cm 患者具有以下體會：①術(shù)中采用輸尿管輸送鞘可有效提升結(jié)石清除率并降低術(shù)后感染率，從而提高患者生活質(zhì)量[11-12]；②對于結(jié)石較大患者盡量采取分期手術(shù)策略，避免一次性取出對患者輸尿管造成損傷[13]；③術(shù)中對于腎下盂結(jié)石應(yīng)采用套石籃將其移動(dòng)至上盞或中盞處再行碎石取出[14-15]。但FURS 治療直徑＞2 cm結(jié)石時(shí)手術(shù)次數(shù)較多，費(fèi)用較高，會增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的方法進(jìn)行治療。

綜上所述，F(xiàn)URS 治療對于直徑＞2 cm 與≤2 cm腎結(jié)石均有較高結(jié)石清除率，并能顯著提高患者生活質(zhì)量，具有安全、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，且對小結(jié)石治療效果更好，安全性更高。