姚秀鳳 蘇天勛 楊 婕 侯潔生 何燕飛 趙斌斌

廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東肇慶 526060

精神分裂癥是一種患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率均較高，疾病負(fù)擔(dān)重，慢性遷延性疾病。它的進程可導(dǎo)致精神病患者逐步脫離正常生活的軌道，并將個人生活陷入痛苦和混亂。抗精神病藥物治療是精神分裂癥的首選，部份患者還可配合無抽搐電休克等治療，雖然能有效控制患者的精神癥狀，但是對患者的社會功能缺陷及精神殘疾卻難奏效，使患者不能重返社會[1]。受國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念的影響，目前在全國陸續(xù)啟動了醫(yī)院-社區(qū)一體化個案管理模式，由政府領(lǐng)導(dǎo)，多部門合作，社區(qū)參與，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。越來越多[1-6]的學(xué)者開始重視岀院后精神分裂癥患者的相關(guān)干預(yù)。筆者在出院健康教育的基礎(chǔ)上，對在本院康復(fù)出院的148例精神分裂癥患者實施醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪干預(yù)，能有效穩(wěn)定患者病情，促進社會功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率和再住院率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月在我院心身科和中西醫(yī)結(jié)合科住院，達(dá)到臨床痊愈出院的精神分裂癥患者148例，隨機分為隨訪干預(yù)組和對照組，每組各74例。隨訪干預(yù)組中，男48例，女26例，年齡18～60歲，平均（36.5±3.2）歲，首次發(fā)病平均（27.3±2.2）歲，病程2～10年，平均（6.9±2.1）年，家族史26例?；橐龇矫妫浩渲形椿?7例、已婚47例。對照組中，男49例，女25例，年齡18～60歲，平均（36.6±4.6）歲，首次發(fā)病（27.4±1.8）歲，病程2～10年，平均（7.1±1.3）年，家族史24例，婚姻方面：其中未婚26例、已婚48例。兩組患者性別、年齡、病程、首次發(fā)病年齡、家族史、婚配情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》和《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60歲，性別不限，初中及以上文化，有學(xué)習(xí)精神衛(wèi)生知識及接受技能教育的能力；（3）出院時達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)，簡明精神病評定量表（BPRS）評分≤28；（4）獲得患者及其家屬知情同意并自愿簽署，與研究人員溝通無障礙；（5）總病程≤10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》及《國際疾病分類（第10版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)的分裂情感性精神障礙、心境障礙、血管性癡呆、阿爾茨海默病、譫妄、癲癇、廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、記憶障礙者；（2）符合《國際疾病分類（第10版）》酒精、藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）伴有嚴(yán)重軀體疾病或器質(zhì)性疾病者；（4）妊娠期和哺乳期的婦女；（5）有嚴(yán)重攻擊性行為及自殺、自傷、傷人史。

1.2 方法

對患者及監(jiān)護人予精神分裂癥常規(guī)出院指導(dǎo)，講授遵醫(yī)囑按時服藥的依從性和重要性，教會患者及其監(jiān)護人懂得如何觀察藥物不良反應(yīng)及效果，如何識別精神分裂癥復(fù)發(fā)的先兆及臨床表現(xiàn)，避免不良事件及負(fù)性事件刺激，嚴(yán)密觀察患者的狀態(tài)，加強安全監(jiān)管，嚴(yán)防患者傷人及自傷。根據(jù)《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的精防醫(yī)生對患者進行隨防。

首先成立研究團隊，團隊由臨床醫(yī)護人員、防治科醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生聯(lián)合組成。根據(jù)SDSS評定結(jié)果，與監(jiān)護人商議制訂有針對性、個性化的隨訪干預(yù)計劃，研究小組成員與患者監(jiān)護人互留聯(lián)系方式如電話號碼、微信、QQ等，每月微信或QQ溝通2次以上，出院半年內(nèi)每2個月面訪1次，半年后每3個月面訪1次。干預(yù)方法：（1）認(rèn)知干預(yù)：根據(jù)患者和監(jiān)護人對精神分裂癥的認(rèn)知程度，制訂不同的方案給患者和監(jiān)護人講解精神分裂癥的相關(guān)知識，要及時解答患者監(jiān)護人提出的相關(guān)問題，對其錯誤的認(rèn)知及消極的應(yīng)對辦法要及時予以反饋和糾正；（2）心理干預(yù)：了解患者和監(jiān)護人的心理狀態(tài)，運用共情技術(shù)，得到他們的認(rèn)同，用多種方法為他們減輕壓力，教會他們放松技巧，避免負(fù)性情緒或負(fù)面事件直接影響患者；（3）家庭關(guān)系干預(yù)：對監(jiān)護人講授不良人際溝通關(guān)系和負(fù)性生活事件對疾病造成影響的危害性，教會患者監(jiān)護人使用正性語言激勵患者，引導(dǎo)患者能及時正確地表達(dá)積極的情感體驗，正確釋放心理壓力和負(fù)性情緒，營造融洽、和諧的家庭氛圍；（4）生活情景干預(yù)：訓(xùn)練患者和監(jiān)護人進行模擬生活交往的場景，提高患者對不良信息的接受能力、情緒控制能力及應(yīng)對方式；（5）監(jiān)護人支持干預(yù)：團隊成員與監(jiān)護人組建微信群或QQ群，團隊成員定時在群內(nèi)發(fā)放疾病防治方面的信息，及時解答患者或監(jiān)護人提出的問題；群員間互相交流照護患者的心得體會與經(jīng)驗，共同學(xué)習(xí)如何借助單位或親戚朋友解決生活或工作上的困難，獲取最大的社會支持。

對照組根據(jù)患者精神癥狀評估、危險性評估分級、社會功能狀況、自知力判斷，以及患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者實施不同的干預(yù)措施，病情穩(wěn)定者，3個月時隨訪。病情基本穩(wěn)定患者，1個月時隨訪。病情不穩(wěn)定患者，至少每2周隨訪1次。隨訪形式包括面訪（預(yù)約患者到門診復(fù)診、團隊成員到家庭訪視等）和電話、微信等跟蹤隨訪。隨訪內(nèi)容有危險性評估、精神癥狀、服藥情況、藥物不良反應(yīng)、社會功能、康復(fù)措施、軀體情況、生活事件等情況了解。兩組患者均隨訪1年，進行隨訪干預(yù)效果觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用精神分裂癥患者調(diào)查問卷，運用半定式檢查法規(guī)范指導(dǎo)語，根據(jù)科室實際情況，采用自編“精神分裂癥患者調(diào)查問卷”進行調(diào)查。（2）應(yīng)用簡明精神病評定量表與社會功能缺陷篩選評定量表評定：①應(yīng)用簡明精神病評定量表（BPRS）[7]、②社會功能缺陷篩選評定量表（SDSS）[7]進行評定，其中BPRS評分越高表示精神癥狀越嚴(yán)重，病情越嚴(yán)重；SDSS評分越高表示功能缺陷越嚴(yán)重。由經(jīng)過評定量表系統(tǒng)培訓(xùn)，具備有臨床精神科工作經(jīng)驗的醫(yī)護人員擔(dān)任評定員，在入組時、出院后家庭隨訪干預(yù)1年后進行評定。SDSS≥2分認(rèn)為有社會功能缺陷。（3）疾病復(fù)發(fā)的評定[8]：①患者出現(xiàn)新癥狀需要入院治療；②簡明精神病量表（BPRS）5項評定中1項評分達(dá)5分或至少2項評分為4分；③病情進一步惡化，家屬無法照料；④再住院：癥狀加重再次入院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例精神分裂癥患者中有120例社會功能評定量表（SDSS）≥2分，社會功能缺陷發(fā)生率為81.08%，以責(zé)任心和計劃性、職業(yè)和工作、對外界的興趣和關(guān)心、社會活動和社會性退縮方面缺陷較重。

2.1 兩組干預(yù)前后BPRS評分比較

兩組患者入組時BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪干預(yù)組的BPRS評分在隨訪干預(yù)半年、1年均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者BPRS評分比較（±s，分）

表1 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者BPRS評分比較（±s，分）

組別 n 入組時 隨訪半年 隨訪1年隨訪干預(yù)組 74 24.13±4.23 24.10±5.21 23.48±3.26對照組 74 24.22±3.73 37.22±2.33 39.22±6.22 t 0.137 19.759 19.195 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組干預(yù)前后SDSS評分比較

兩組患者入組時SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪干預(yù)組的SDSS評分在隨訪干預(yù)半年、1年均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者SDSS評分比較（±s，分）

表2 入組時、隨訪半年、1年后兩組患者SDSS評分比較（±s，分）

組別 n 入組時 隨訪半年 隨訪1年隨訪干預(yù)組 74 11.77±4.22 5.21±3.21 4.22±3.23對照組 74 12.01±4.21 10.11±4.23 9.44±2.36 t 0.348 7.656 11.348 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組復(fù)發(fā)率與再住院率比較

隨訪干預(yù)組復(fù)發(fā)14例,復(fù)發(fā)率（18.92%），低于對照組復(fù)發(fā)29例（39.19%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.400，P＜0.05）；隨訪干預(yù)組再住院8例,再住院率（10.81%），低于對照組再住院23例，再住院率（31.08%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.176，P＜0.05）。

3 討論

3.1 建立醫(yī)院－社區(qū)一體化隨訪模式的重要性

精神分裂癥患者由于病情反復(fù)發(fā)作，住院時間長，病房生活活動空間少，不能參加各項社會活動，各項生活作息習(xí)慣了依懶護士督促，對外來事物反應(yīng)逐漸遲緩，社會功能逐漸退縮[9]。出院后由于家庭成員對患者不同程度的抱怨和不接納，以及社會對此類患者的歧視，使精神分裂癥患者家庭內(nèi)外的交流減少，難以恢復(fù)病前的社交圈，最終導(dǎo)致患者社會功能下降。有研究顯示，精神分裂的致殘率為66.3%，住院精神分裂癥患者社會功能缺陷發(fā)生率為77.9%[10]，低于本研究調(diào)査結(jié)果。148例精神分裂癥患者中有120例社會功能評定量表（SDSS）≥2分，社會功能缺陷發(fā)生率為81.08%，以家庭、社會責(zé)任心和計劃性、職業(yè)和工作、對外界的興趣和關(guān)心、社會活動和社會性退縮方面缺陷較重。近年來，隨著精神科醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，精神分裂癥的治療方法多樣，治療效果明顯得到提高，但治愈率及社會功能康復(fù)情況不是十分理想[11]，常規(guī)的隨訪干預(yù)模式單一，主要是通過加強對患者及家屬的宣教，強調(diào)藥物治療的重要性等，其針對性不強，始終無法達(dá)到理想的效果。而醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式是近來新興的一種隨訪模式，通過對患者進行認(rèn)知行為干預(yù)、家庭干預(yù)、心理干預(yù)等，聯(lián)合我院精防醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生一起提供良好的心理支持，幫助患者增強了自信，調(diào)動了患者的主觀能動性，能積極參與家庭活動和社會活動，增強了患者的社交能力和情感表達(dá)能力。張彥等[4]報道了醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式對精神分裂癥患者出院后康復(fù)情況，生活質(zhì)量及社會功能的影響。與本研究結(jié)果相符合。該研究選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院出院的精神分裂癥患者124例為研究對象，聯(lián)同社區(qū)精防醫(yī)生，對研究組的62例患者從知識講座、座談會、發(fā)放宣傳資料、角色扮演等形式進行職業(yè)規(guī)劃、作息規(guī)劃、婚戀生育規(guī)劃，情緒調(diào)控指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，提高了患者的生活質(zhì)量，改善了社會功能。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪有利于精神分裂癥患者的病情穩(wěn)定，促進社會功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率和再住院率

本研究對74例臨床“痊愈”出院的精神分裂癥患者在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合SDSS調(diào)查結(jié)果給予針對性的醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組和對照組的BPRS、SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后半年、1年后，BPRS、SDSS評分均低于干預(yù)前，并且顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。出院隨訪干預(yù)1年后，隨訪干預(yù)組病情復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率為18.92%，對照組病情復(fù)發(fā)29例，復(fù)發(fā)率為39.19%，隨訪干預(yù)組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.400，P＜0.05）；隨訪干預(yù)組再住院8例，再住院率為10.81%，低于對照組再住院率為31.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.176，P＜0.05）。與眾多研究結(jié)果相一致[4，11-15]。說明對臨床“痊愈”出院的精神分裂癥患者實施醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪有助于減輕患者的精神癥狀，預(yù)防社會功能減退，提高患者的生活質(zhì)量，提高患者和監(jiān)護人所掌握的精神疾病相關(guān)知識和護理技能，增強監(jiān)護人對疾病治療的信心，使照管態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，出院短時間內(nèi)患者能嚴(yán)遵醫(yī)囑服藥，在監(jiān)護人的陪同下外出參加體育鍛煉和社會活動，在家能觀看有益健康電視節(jié)目，能分擔(dān)家務(wù)，按時作息，可時間一長就認(rèn)為疾病已康復(fù)，將醫(yī)護人員的叮囑拋在一邊，隨意減藥或停藥，不按時作息等，此時應(yīng)立即聯(lián)系精防醫(yī)生進行面訪。在面訪中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者由于對外界缺乏興趣與關(guān)心，社會活動減少等，部分人由于領(lǐng)取了低保和殘疾人護理費與生活補貼，生活有了保障，不肯參加工作，整日無所事是，導(dǎo)致他們提取信息的能力下降，是造成其社會功能下降的重要原因，為此本研究首先從指導(dǎo)他們看報、看新聞、讀書等開始入手，再聯(lián)系所屬地社工勸導(dǎo)他們參加職業(yè)技能培訓(xùn)，然后進行有針對性的就業(yè)指導(dǎo)，此舉為患者提供了相互交流的機會，增強其戰(zhàn)勝困難的信心和決心，樹立了正確的人生觀和世界觀，使其有信心去面對社會和人生，從而為改善患者的社會功能奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪，增加了醫(yī)患、護患的交流和溝通，對患者過往日常生活中所遇到的困難進行探討，對監(jiān)護人的照管方式和患者的生活方式及時指導(dǎo)，有利于患者的全面康復(fù)。

綜上所述，將醫(yī)院-社區(qū)一體化隨訪模式應(yīng)用于康復(fù)期出院精神分裂癥患者，有助于減輕患者的精神癥狀，促進社會功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率和再住院率，降低再住院造成醫(yī)療費用，具有明顯的經(jīng)濟效益和社會效益，值得推廣應(yīng)用。