彭小鵬 李慶云 廖瑋

摘要 目的：探討蒼附導(dǎo)痰丸對多囊卵巢綜合征（PCOS）妊娠結(jié)局影響。方法：選取2018年1月至2019年1月深圳市中醫(yī)院收治的PCOS患者112例進行回顧性分析，按照就診順序分為對照組和觀察組，每組56例。對照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組輔助蒼附導(dǎo)痰丸，均治療3個月，觀察2組患者治療前后性激素、子宮動脈流速、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積、臨床癥狀積分變化，并評估妊娠結(jié)局。結(jié)果：1）治療后2組患者卵泡刺激素（FSH）、總睪酮（T）、黃體生成素（LH）、LH/FSH較治療前下降（P<0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療前后催乳素（PRL）、雌二醇（E2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2）治療后2組患者阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、卵泡數(shù)目、雙側(cè)卵巢體積較治療前下降，收縮期峰值速、平均流速、主卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度升高（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。3）觀察組子宮內(nèi)膜A型比率、妊娠率、臨床妊娠率、臨床癥狀改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：蒼附導(dǎo)痰丸可改善多囊卵巢妊娠結(jié)局和臨床癥狀。

關(guān)鍵詞 蒼附導(dǎo)痰丸;多囊卵巢綜合征;性激素;子宮動脈血流;子宮內(nèi)膜厚度;臨床癥狀;妊娠結(jié)局

Abstract Objective：To investigate the effect of Cangfu Daotan pill on pregnancy outcome of polycystic ovary syndrome （PCOS）.Methods：A total of 112 patients with PCOS admitted by Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2018 to January 2019 were divided into control group （n=56） and observation group （n=56）.The control group was treated with routine western medicine and the observation group was treated with Cangfu Daotan pill，both for 3 months.The changes of sex hormone，uterine artery flow rate，endometrial thickness，ovarian volume and clinical symptom scores were observed before and after treatment，and the pregnancy outcome was evaluated.Results：1）After treatment，follicle stimulating hormone （FSH），total testosterone （T），luteinizing hormone （LH） and LH/FSH decreased in the two groups compared with before treatment，but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.There was no significant difference in prolactin （PRL） and estradiol （E2） before and after treatment.2）After treatment，the resistance index （RI），pulsatility index （PI），the number of follicles and the volume of bilateral ovaries in the two groups decreased compared with before treatment，the systolic peak velocity，mean flow velocity，diameter of main follicles and endometrial thickness increased（P<0.05） and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.3）The rate of endometrial type A，pregnancy rate，clinical pregnancy rate and improvement of clinical symptoms in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Cangfu Daotan pill can improve the pregnancy outcome and clinical symptoms of polycystic ovary.

Keywords Cangfu Daotan pill; Polycystic ovarian syndrome; Sex hormone; Uterine artery blood flow; Endometrial thickness; Clinical symptoms; Pregnancy outcome

中圖分類號：R271.9文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.019

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一種多種病因因的內(nèi)分泌疾病，研究證實主要是因基因突變或基因缺陷相關(guān)遺傳因素和環(huán)境因素導(dǎo)致的性生殖軸功能紊亂。臨床表現(xiàn)為黑棘皮征、月經(jīng)失調(diào)、卵巢多囊樣改變、無排卵性不孕、肥胖等，好發(fā)于20～30歲育齡婦女，發(fā)病率為5%～10%，占無排卵導(dǎo)致不孕的70%左右[1-2]，不及時治療導(dǎo)致不孕，且遠期會引起胰島素抵抗、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等，嚴重影響夫妻關(guān)系和社會和諧。目前西醫(yī)在治療上以激素調(diào)經(jīng)，促排卵，有生育要求配合手術(shù)治療，但長期使用性激素造成排卵率高，流產(chǎn)率高，而手術(shù)治療存在術(shù)后粘連。中醫(yī)從整體進行調(diào)理，綜合患者體質(zhì)特征和具體情況進行治療，效果顯著，不良反應(yīng)低，遠期療效，配合西藥治療能縮短病程，提高妊娠率[3]。中醫(yī)將此病歸屬為“閉經(jīng)”“不孕”范疇，責(zé)于腎、肝、脾臟，臨床上可辨證為痰濕內(nèi)阻證、肝經(jīng)濕熱證、腎陽虛弱證，其中以痰濕內(nèi)阻證最常見，因素體脾虛或飲食不節(jié)，脾失健運，聚濕生痰，或痰濕之體，痰濕下注，阻滯沖任，血海充盈受阻，致使月經(jīng)量、色、質(zhì)和周期發(fā)生異常;痰濕困阻脾陽則神疲乏力、形體豐滿，痰濕內(nèi)停則胸悶泛惡、痰多食少[4]。而蒼附導(dǎo)痰丸加用燥濕健脾、行氣消痰、活血調(diào)經(jīng)功效，基于此本次研究采用蒼附導(dǎo)痰丸治療PCOS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月深圳市中醫(yī)院收治的PCOS患者112例進行回顧性分析，按照就診順序分為對照組和觀察組，每組56例。對照組患者年齡25～31歲，平均年齡（27.85±1.64）歲，病程1～2年，平均病程（1.43±0.25）年，黃體生成素（LH）水平19.28～29.38 IU/L，平均LH水平（23.54±3.4）IU/L，睪酮（T）水平1.12～3.98 nmol/L，平均T水平（2.55±1.45）nmol/L，臨床癥狀：黑棘皮征47例，月經(jīng)失調(diào)54例，不孕23例，肥胖31例，促卵泡素（FSH）水平3.42～7.09IU/L，平均FSH水平（5.98±1.57）IU/L;觀察組患者年齡25～32歲，平均年齡（27.83±1.62）歲，病程1～2.5年，平均病程（1.41±0.23）年，LH水平19.36～29.77 IU/L，平均LH水平（23.52±3.43）IU/L，T水平1.23～3.89 nmol/L，平均T水平（2.56±1.46）nmol/L，臨床癥狀：黑棘皮征48例，月經(jīng)失55例，不孕24例，肥胖33例，F(xiàn)SH水平3.39～7.11 IU/L，平均FSH水平（6.01±1.56）IU/L。2組患者在年齡、病程、FSH、T、LH、臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本課題方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準實施（倫理審批號：2018年第3號）。

1.2 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷標(biāo)準參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》制定標(biāo)準[5]，即稀發(fā)排卵或無排卵;高雄激素臨床表現(xiàn);超聲提示為一側(cè)或雙側(cè)卵巢>12個直徑為2～9個卵泡，卵巢體積>10 mL。中醫(yī)診斷標(biāo)準參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]進行，辨證為不孕，證型痰濕內(nèi)阻證。主癥為婚后不孕，月經(jīng)延后或稀發(fā)，甚至停閉不行;次癥為形體肥胖，多毛，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準 1）年齡16～35歲;2）符合以上診斷標(biāo)準，病史資料完整;3）非其他原因所致月經(jīng)失調(diào)或不孕，如輸卵管堵塞或切除;4）受試前4周未服用激素藥物，均簽署知情同意書，有良好依從性。

1.4 排除標(biāo)準 1）合并嚴重生殖器質(zhì)性疾病如子宮陰道缺如或畸形;2）雙側(cè)輸卵管不通或手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件者;3）自評量表不符合要求或無法判斷證型者;4）年齡>35歲，同時伴有其他內(nèi)分泌或全身性疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準 1）隨訪中自然脫落者;2）患者及家屬要求放棄治療者;3）不能積極配合治療，中途自行停藥或另服其他藥物者。

1.6 治療方案 對照組予達英-35（Schering GmbH & Co.Produktions KG，國藥準字J20140114）聯(lián)合克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021107）治療，從月經(jīng)周期第5天起口服2 mg/d，連續(xù)5 d，每月重復(fù)，連續(xù)3個月經(jīng)周期。另外月經(jīng)周期第5天起口服克羅米芬，50 mg/d，連續(xù)5 d，共服用3個月經(jīng)周期。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用蒼附導(dǎo)痰丸加減治療。藥物組成有蒼術(shù)10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、神曲15 g、香附10 g、膽南星6 g、甘草6 g、生姜5 g。另外辨證加減，經(jīng)前其加澤蘭、牛膝、益母草各10 g;行經(jīng)期加蒲黃、五靈脂、牛膝各10 g;經(jīng)間期加皂角刺、桃仁各10 g;經(jīng)后期加菟絲子、枸杞10 g;月經(jīng)少加當(dāng)歸、牛膝各10 g;頭暈嗜睡加石菖蒲、礞石各10 g;小腹痞塊加三棱、莪術(shù)各10 g;腎陽虛加紫河車、淫羊藿各10 g;腎陰虛加女貞子、墨旱蓮各10 g。以上藥物每日1劑，煎煮成汁400 mL，分早晚2次服完，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察2組患者治療前、完成治療后性激素指標(biāo)變化并比較。空腹抽取靜脈血，采用放射免疫法檢測，儀器由貴州百靈生物科技有限公司提供，型號：ADL-10，指標(biāo)包括LH、FSH、T、PRL、E2、LH/FSH，2）觀察2組患者治療前、完成治療后子宮內(nèi)膜受容性變化并比較。使用SSD-7型彩色超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為7.5 MHz，子宮縱切面測量子宮內(nèi)膜厚度，和宮頸呈45°掃描子宮動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期峰值速、平均流速，連續(xù)取5個心動周期，取2次平均值為準，采用Gonen分型觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)分型[7]。3）觀察2組患者治療前、完成治療后卵巢排卵情況變化并比較。超聲儀器同上，行陰道超聲，檢測卵巢的卵泡數(shù)目、主卵泡直徑，以橢圓法測量卵巢體積[8]。4）觀察2組患者妊娠結(jié)局，對所有患者均隨訪6個月，觀察妊娠情況。分成臨床妊娠、生化妊娠、異位妊娠。臨床妊娠為宮腔內(nèi)孕囊、胚芽和胎心;生化妊娠為排卵血HCG陽性后逐漸消退;異位妊娠為受精卵在子宮體腔外著床[9]。5）比較2組患者治療前、完成治療后在臨床癥狀積分變化并比較，癥狀包括月經(jīng)停閉、帶下量多、胸悶多痰、頭暈?zāi)垦?、神疲嗜睡，每項按癥狀嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分別計為0分、1分、2分、3分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者性激素水平比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），完成治療后2組患者LH、FSH、T、LH/FSH較治療前比較均顯著下降（P<0.05），但觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其中PRL、E2治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2組患者子宮動脈血流情況比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），完成治療后2組患者PI、RI較治療前顯著下降，收縮期峰值速、平均流速顯著升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者卵巢排卵和子宮內(nèi)膜情況比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），完成治療后2組患者主卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度較治療前均顯著升高，卵泡數(shù)目、雙側(cè)卵巢體積較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組子宮內(nèi)膜A型比率顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組妊娠率、臨床妊娠率均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者臨床癥狀積分比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），完成治療后2組患者月經(jīng)停閉、帶下量多、胸悶多痰、頭暈?zāi)垦?、神疲嗜睡較治療前均顯著下降（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

PCOS在中醫(yī)中屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”范疇，病因復(fù)雜，證型豐富，而對痰濕內(nèi)阻證來說因患者嗜肥甘厚味，濕濁內(nèi)蘊，下注胞宮，胞脈，阻滯沖任則月事不能按期而至;外溢肌表、頭目等則肥胖;內(nèi)阻氣道，氣機失調(diào)則脾胃失常，以上造成水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濕內(nèi)阻沖任則經(jīng)閉形肥[10]。而蒼附導(dǎo)痰丸主治“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行，形肥痰盛經(jīng)閉，肥人氣虛生痰多下白帶”，具有燥濕化痰、行氣健脾功效，燥濕不傷脾，濕祛氣復(fù)，痰濕既除，經(jīng)氣通暢，氣血恢復(fù)正常，濡養(yǎng)肌膚，痰濕祛則熱除，則痤瘡愈，濁氣除則毛發(fā)稀疏如常。且分期治療，腎氣足，脾氣滿，則氣血調(diào)和，沖任無礙，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸運行順暢，氣血按時充盈胞宮，胞宮藏瀉有時，則月經(jīng)按期而至[11]。

蒼附導(dǎo)痰丸以蒼術(shù)、半夏、膽南星為君藥，以陳皮、香附、枳殼為臣藥，以茯苓、神曲為佐藥;生姜、甘草為使藥。君藥中蒼術(shù)辛香燥烈，長于健脾燥濕，諸濕腫非此不能除;半夏性燥，歸脾胃經(jīng)，具有燥濕化痰、和胃降逆，可“去胸中痰滿，止嘔吐，開胃健脾”[12];膽南星歸肺肝經(jīng)，性寒涼，能豁痰清熱，和蒼術(shù)配伍能加強燥濕化痰功效。臣藥中香附芳香辛散，能調(diào)暢氣機、行氣化痰，為血中氣藥[13];陳皮辛苦，歸脾胃經(jīng)，能理氣行滯、燥濕化痰;枳殼味苦酸，性微寒，具有行氣寬胸、行滯消積，三者聯(lián)合使用能理氣消脹、行痰，加強理氣化痰功效。佐藥中茯苓性甘淡，歸肺脾胃經(jīng)，具有利濕健脾，使?jié)駨男”愣?，健脾杜絕生痰之源。記載稱該藥“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥，味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)狻盵14]，神曲健脾和胃、消食化積。使藥中生姜歸肺脾胃經(jīng)，生姜既能解半夏、膽南星之毒，又能化痰降逆、和胃止嘔;甘草能健脾和中、調(diào)和諸藥。且本方中隨月經(jīng)周期陰陽氣血變化而加減藥物，能通而不泄、補而不滯、滋而不膩，全方可燥濕化痰、行氣健脾、調(diào)理沖任[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為，蒼術(shù)揮發(fā)油可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌;半夏能鎮(zhèn)咳、祛痰、止嘔;膽南星化痰、止咳;陳皮刺激胃腸道平滑肌，促進消化液分泌，且能抑制子宮、祛痰平喘;香附有雌激素樣作用;枳殼加強小腸收縮，促進胃排空;茯苓調(diào)節(jié)免疫功能;甘草抑制生殖腺睪酮，降低睪酮含量促進排卵和懷孕[16]?？梢娫撏鑴┠芨纳蒲吼こ硇?，促使氣血運行，月經(jīng)恢復(fù)正常，同時調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，改善內(nèi)分泌功能，促進卵泡生長發(fā)育和排出[17]。而這點在本次結(jié)論中能得到充分體現(xiàn)，經(jīng)輔助中醫(yī)藥后月經(jīng)停閉、帶下量多、胸悶多痰、頭暈?zāi)垦?、神疲嗜睡癥狀顯著緩解，特別是月經(jīng)停閉上積分明顯下降，這是因該方劑能促進月經(jīng)恢復(fù)，促進內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常。同時PI、RI顯著下降，收縮期峰值速、平均流速顯著升高。這得益于陳皮、香附、枳殼等可促進血液循環(huán)，改善子宮動脈阻力，故血流速度偏快。同時香附等有雌激素作用，促進女性體內(nèi)激素水平趨向平穩(wěn)，故能改善妊娠結(jié)局，但本次研究未從血液流變學(xué)角度進行比較，對微循環(huán)改變難以客觀體現(xiàn)。

研究指出，不孕是因LH持續(xù)升高，卵泡膜細胞增生分泌大量雄激素，卵巢包膜纖維性增厚，而FSH釋放不足造成卵泡無法成熟[18]。子宮內(nèi)膜發(fā)育需和優(yōu)勢卵泡發(fā)育同步，才具備胚胎植入力，即子宮內(nèi)膜容受性。故妊娠成功與否取決于胚泡侵入力和子宮內(nèi)膜容受性。臨床上預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性常結(jié)合內(nèi)膜類型、內(nèi)膜厚度和舒張期血流流速。報道稱，排卵期卵泡成熟內(nèi)膜厚度>9 mm則受孕率明顯升高，蒼附導(dǎo)痰丸可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，故在子宮內(nèi)膜厚度上升高，子宮內(nèi)膜向A型轉(zhuǎn)化，促進月經(jīng)恢復(fù)[19]。結(jié)合在妊娠結(jié)局上比較，蒼附導(dǎo)痰丸輔助后在妊娠率和臨床妊娠率上顯著提高，這是因為該方能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，促進性腺激素，故排卵功能顯著改善，故妊娠率提高，之所以在臨床妊娠率上顯著提高，分析原因可能PCOS臨床癥狀多，而中醫(yī)藥強調(diào)整體觀念和辨證論治，強調(diào)個體化治療，而西醫(yī)無此功能，故輔助后能減輕臨床癥狀，患者在情緒、心態(tài)、體內(nèi)代謝平衡等方面得到緩解，而妊娠是一個多方面因素作用下結(jié)果，故臨床妊娠率得到提高。

結(jié)果顯示，2組患者治療后LH、FSH、T、LH/FSH較治療前顯著下降，但加用蒼附導(dǎo)痰丸后下降幅度無明顯變化，且在PRL、E2比較則無明顯變化，分析原因，可能和蒼附導(dǎo)痰丸主要作用機制是改善血液黏稠性，同時調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能有關(guān)，且西藥組注重激素調(diào)節(jié)，而中藥主要從促進子宮動脈血循環(huán)和促進排卵和著床有關(guān)，這點和報道結(jié)論是一致的[20]，但報道中未對性激素原因進行探討，僅從藥理學(xué)進行分析，這點有待進一步提高。

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（2019-09-30收稿 責(zé)任編輯：王明）