葛勤中

（昆山市第三人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215316）

在ICU 治療中，呼吸機(jī)支持是一種應(yīng)用普遍的治療方法，具有改善患者氧合與呼吸功能的作用。雖然多數(shù)患者在病因去除后可順利脫機(jī)，但依然約有20%～30%的患者無法順利脫機(jī)，此類情況稱之為困難脫機(jī)[1]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，心肺功能異常、呼吸肌萎縮或者無力、營(yíng)養(yǎng)不良等是導(dǎo)致困難脫機(jī)的主要原因。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，不僅能夠改善患者心功能，還可以減小肺動(dòng)脈高壓，改善膈肌功能，對(duì)提高脫機(jī)成功率有著十分積極的意義?；诖耍疚倪x取2017 年1 月至2019 年12 月昆山市第三人民醫(yī)院ICU 治療的困難脫機(jī)患者46 例為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討左西孟旦對(duì)提高脫機(jī)成功率的作用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月在昆山市第三人民醫(yī)院ICU 治療的46 例困難脫機(jī)患者為研究對(duì)象，按照抽簽法分為對(duì)照組與治療組，每組23 例。對(duì)照組男性13 例，女性10 例；年齡50 ～85 歲，平均年齡（68.65±3.57）歲。治療組男性12 例，女性11 例；年齡50 ～85 歲，平均年齡（68.49±3.66）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已獲昆山市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合困難脫機(jī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無左西孟旦禁忌證；③知曉研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病史或者溝通障礙；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③肌肉、神經(jīng)病變?cè)斐蔁o法脫機(jī)；④左西孟旦用量未超過總量3/4；⑤中途死亡或者自愿退出。

1.3 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)對(duì)癥療法，即給予原發(fā)病變治療、營(yíng)養(yǎng)支持、心功能改善、心肺康復(fù)等綜合措施。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用左西孟旦（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 mL ∶12.5 mg）治療，利用微量泵予以持續(xù)泵入，劑量為12.5 mg 左西孟旦+500 mL 生理鹽水，初始抽14 mL 在10 min 內(nèi)靜推，余液勻速維持24 h 泵入，如果中途出現(xiàn)心律失常、低血壓癥狀，必須暫時(shí)停用。兩組患者均持續(xù)治療觀察7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

分析對(duì)比兩組脫機(jī)成功率；治療前后氧合指數(shù)（OI）、B 型鈉尿肽（BNP）；肝腎功能指標(biāo)水平包括：總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（CR）。采用熒光免疫法測(cè)定BNP 水平。OI 正常參考值400 ～500 mm Hg；BNP 正常參考值＜100 ng/L；TBIL 正 常 參 考 值5.1 ～19.0μmol/L；AST 正 常 參 考 值0 ～37 U/L；ALT 正常參考值0 ～40 U/L；CR 正常參考值53 ～108μmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)成功率對(duì)比

治療組脫機(jī)成功率為69.57%（16/23），與對(duì)照組的39.13%（9/23）比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.293，P=0.038 ＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后OI 與BNP 水平對(duì)比

與治療前比較，治療后對(duì)照組BNP 顯著降低；治療后治療組OI 明顯高于對(duì)照組，且治療組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)水平對(duì)比

治療前，兩組患者TBIL、AST、ALT、CR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；且治療后兩組患者的肝腎功能指標(biāo)，水平也無明顯差異，組間比較也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

3 討論

多數(shù)ICU 患者均需要呼吸機(jī)支持治療，經(jīng)口鼻氣管插管、氣管切開連接呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用十分普遍，對(duì)急慢性呼吸衰竭患者的癥狀有著一定的緩解作用[3]。多數(shù)呼吸機(jī)支持患者在病情好轉(zhuǎn)后，均可以順利脫機(jī)，但依然有部分患者因?yàn)楦鞣N原因而無法順利脫機(jī)，如心肺功能異常、呼吸肌萎縮或者無力、營(yíng)養(yǎng)不良等，此種情況即為困難脫機(jī)[4]。目前，困難脫機(jī)患者越來越多，形勢(shì)十分嚴(yán)峻，必須積極探索有效的治療方法，以此確保脫機(jī)成功，提高患者治療效果[5]。

左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，能夠和肌鈣蛋白直接結(jié)合，穩(wěn)定心肌纖維蛋白空間構(gòu)型，增大心肌收縮力，且不會(huì)影響心肌耗氧與心率。與此同時(shí)，左西孟旦能夠激活三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道，促進(jìn)血管擴(kuò)張，減小心臟前負(fù)荷[6]。除此之外，大劑量使用左西孟旦時(shí)，能夠有效抑制磷酸二酯酶，增大心肌細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷含量，達(dá)到正性激勵(lì)效果。

表1 兩組患者治療前后OI 與BNP 水平對(duì)比（）

表1 兩組患者治療前后OI 與BNP 水平對(duì)比（）

注：與治療前比較，*表示P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后OI（mm Hg） BNP（pg/mL） OI（mm Hg） BNP（pg/mL）對(duì)照組 23 220.67±80.37 8364.12±486.27 235.59±90.35 6674.37±367.13*治療組 23 238.56±85.82 8372.37±476.34 294.23±92.57* 5561.37±348.34*t 0.729 0.058 2.174 10.547 P 0.469 0.954 0.035 0.000

表2 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

組別 n 治療前 治療后TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L） CR（μmol/L） TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L） CR（μmol/L）對(duì)照組 23 16.87±2.35 58.35±3.65 41.16±3.91 82.64±5.76 15.98±2.16 57.32±3.54 43.25±3.73 80.16±5.13治療組 23 17.26±2.45 57.13±3.58 40.35±3.83 80.56±5.36 16.34±2.23 56.73±3.46 42.53±3.57 79.13±5.09 t 0.551 1.144 0.710 1.268 0.556 0.572 0.669 0.684 P 0.585 0.259 0.482 0.212 0.581 0.571 0.507 0.498

對(duì)困難脫機(jī)患者應(yīng)用左西孟旦治療的具體機(jī)制如下：①改善心肌功能。本研究表明：治療后治療組BNP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。由此說明，左西孟旦能夠有效改善患者心功能，提高脫機(jī)成功率。B 型利尿鈉肽是一種心室分泌的神經(jīng)激素，與心臟功能有著直接的關(guān)聯(lián)。如果要想深入了解左西孟旦對(duì)心功能改善的效果，應(yīng)增加研究病例數(shù)量，分層分析左西孟旦對(duì)伴有或不伴心功能障礙困難脫機(jī)患者的影響[7]。②改善肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于患有慢性阻塞性肺疾病或急性呼吸窘迫綜合征的患者來說，多伴有不同程度肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象；肺部感染、膿毒癥患者也存在微小血管栓塞、肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象[8]。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，左西孟旦能夠有效改善肺動(dòng)脈高壓，改善氧合指數(shù)，這與在不伴有心功能障礙患者中的應(yīng)用效果一樣，其機(jī)制可能就是通過解除肺血管痙攣改善肺動(dòng)脈高壓[9]。③不會(huì)影響肝腎功能。本研究表明，兩組治療前和治療后TBIL、AST、ALT、CR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；且治療后與本組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。由此說明，ICU 患者應(yīng)用左西孟旦治療后，基本不會(huì)對(duì)肝腎功能產(chǎn)生影響。對(duì)于ICU 患者來說，機(jī)械通氣72 h 之后，一般會(huì)出現(xiàn)呼吸肌無力、膈肌萎縮等癥狀，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，變化越加明顯。目前，尚無提高呼吸衰竭患者呼吸肌功能的特效藥物。在肌肉收縮狀態(tài)，左西孟旦作為一種鈣離子增敏劑，可以提高肌肉組織對(duì)鈣離子的敏感性，以此促進(jìn)肌肉收縮，改善膈肌功能[10]。

綜上所述，左西孟旦有助于提高ICU 困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率，且不會(huì)造成肝腎功能損害，值得臨床推廣應(yīng)用。因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)量比較少，只能大概了解左西孟旦對(duì)提高ICU 困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率有積極的作用，尚不能分層分析左西孟旦用藥劑量和患者心功能、肝腎功能、膈肌功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素對(duì)ICU 困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響，但卻為提高脫機(jī)成功率提供了新的研究方向。未來，可通過增加研究病例數(shù)量，進(jìn)一步對(duì)上述混雜因素進(jìn)行分層分析，以此確定左西孟旦對(duì)提高ICU 困難脫機(jī)患者脫機(jī)成功率的影響，并為臨床相關(guān)工作的開展提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)。