藍(lán)聲遠(yuǎn) 陳 琳 鄭志雄 葉維斌 吳強初 符 毅

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州 535000）

四肢創(chuàng)傷是一種常見病，占住院創(chuàng)傷性疾病的20%～30%，占骨外科的50%～60%。創(chuàng)傷及手術(shù)后，患者容易因組織損傷滲液、淋巴液回流障礙等原因，在圍術(shù)期出現(xiàn)組織腫脹[1]。肢體腫脹危害較大，一定程度上反映組織損傷的炎癥程度，在術(shù)前腫脹會影響手術(shù)開展，在術(shù)后腫脹影響切口、組織、骨折斷端愈合。腫脹還往往伴隨疼痛，給患者帶來不適感受，甚至可能引起骨筋膜室綜合征，嚴(yán)重影響患肢功能[2]。過去常規(guī)的腫脹處理方法是繃帶加壓包扎處理，選擇性應(yīng)用抬高患肢、冰敷處理，對于敷料的使用、加壓策略臨床上仍然存在一定的爭議。本研究分析厚敷料保護(hù)在加壓包扎對四肢創(chuàng)傷圍手術(shù)期消腫中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取欽州市第一人民醫(yī)院2017 年1 月至2019 年12月收治的60 例四肢骨創(chuàng)傷患者。根據(jù)入院病歷奇偶號分為對照組與試驗組，每組30 例。對照組男性14 例、女性16 例；年齡26 ～75 歲，平均年齡（31.8±5.1）歲；均為單個四肢損傷，其中上肢損傷11 例，下肢19 例；受傷到入院時間4 ～7 h，平均受傷到入院時間（5.6±1.1）h。試驗組男性15 例、女性15 例；年齡22 ～76 歲，平均年齡（31.4±5.8）歲；均為單個四肢損傷，其中上肢損傷17 例，下肢13 例；受傷到入院時間4 ～8 h，平均受傷到入院時間（5.7±2.1） h?；颊咭话阗Y料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有有可比性。本研究經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確四肢創(chuàng)傷外傷史，新鮮四肢骨折；②骨折均須手術(shù)治療；③年齡26 ～75 歲；④認(rèn)知精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冷敷、包扎禁忌癥，如嚴(yán)重多發(fā)開放性損傷、嚴(yán)重的缺血性損傷需要截肢治療；②其它重大疾??；③患肢多發(fā)骨折；④加壓包扎禁忌癥，如局部血循環(huán)條件非常差、缺血性疾病發(fā)生風(fēng)險；⑤合并重要血管損傷，需急診處理，術(shù)前無法進(jìn)行加壓外固定處理；⑥哺乳期、妊娠期對 象。

1.3 方法

對照組采用冰敷+冷療+高分子夾板固定+甘露醇+理療消腫處理。普通冰袋冷敷，-17℃，將冰袋圍繞受傷腫脹部位進(jìn)行半包裹式冰敷，1 次/4 h，≤30 min/次，預(yù)防凍傷。無法耐受冷敷，選擇冷療儀冷療治療，2 次/d，20 ～30 min/次。骨折部位根據(jù)具體情況選擇高分子夾板外固定進(jìn)行臨時固定。嚴(yán)重腫脹、無禁忌癥的對象，靜脈應(yīng)用20%甘露醇藥物消腫（廣西裕源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020929，規(guī)格：250 mL ∶50 g）。

試驗組不使用藥物消腫，選擇厚敷料（0.5 ～1.0 cm）保護(hù)性普通繃帶（非彈力繃帶）加壓包扎，再進(jìn)行冰敷+冷療、外固定處理。

1.4 觀察指標(biāo)

受傷到手術(shù)時間、術(shù)前周徑增長峰值（較術(shù)后正常情況下測量的周徑增加值）、術(shù)后患肢周徑增長峰值、瘀斑長徑峰值、術(shù)后患肢主動屈伸康復(fù)訓(xùn)練開始時間、腫脹治療與護(hù)理費用。兩組患者患肢腫脹處理相關(guān)不良事件發(fā)生情況，如腫脹疼痛加重、張力性水泡、骨筋膜室綜合征、術(shù)后切口感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析.計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫脹療效與費用支出指標(biāo)對比

試驗組受傷到手術(shù)時間、術(shù)前周徑增長峰值、術(shù)后患肢周徑增長峰值、瘀斑長徑峰值、術(shù)后患肢主動屈伸康復(fù)訓(xùn)練開始時間、腫脹治療與護(hù)理費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的患肢腫脹處理相關(guān)不良事件情況對比

試驗組腫脹處理相關(guān)不良事件合計發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后，幾乎所有的患者都有不同程度的腫脹，其發(fā)生機制較復(fù)雜，與骨髓腔血管破裂骨折斷端血腫、靜脈血管壁損傷血管炎癥反應(yīng)、肌肉放射性痙攣淋巴管以及靜脈回流受阻、組織滲液有關(guān)[3]。四肢骨折患者術(shù)后腫脹病情可輕可重，持續(xù)時間可長可短，負(fù)面影響較大，主要體現(xiàn)在幾個方面：①延長住院時間；②引起疼痛，增加繼發(fā)性損傷發(fā)生風(fēng)險，影響內(nèi)分泌、心血管等系統(tǒng)功能，對于老年人，還會增加內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；③影響術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練開展，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)[4-5]。

四肢創(chuàng)傷腫脹的處理方法較多，主要通過藥物（甘露醇、七葉皂甙鈉及其他中成藥）制動、冰敷、抬高患肢、簡單的包扎等控制傷情，軟組織急性期處理方法基本成熟[6]。近年來，大量研究顯示中藥外敷、內(nèi)服、間斷冰敷等方法，在四肢腫脹中的價值較大。但是這些方法都存在一定的不足之處，冰敷容易引起凍傷，藥物外敷、內(nèi)服操作難度較大。藥物外敷具有刺激性，容易引起皮膚過敏[7-8]；傳統(tǒng)方法雖然也可以消腫，但消腫時間較長，消腫速度較慢，容易引起腫脹不良反應(yīng)。本研究中對照組對象腫脹疼痛加重3 例，張力性水泡發(fā)生4 例，主要還是與消腫時間較長，消腫速度較慢有關(guān)。

表1 兩組患者腫脹療效與費用支出指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者腫脹療效與費用支出指標(biāo)對比（）

創(chuàng)傷腫脹治療與護(hù)理費用（元）試驗組 30 8.1±6.7 3.1±1.0 2.7±0.7 5.1±2.1 4.1±1.4 1256.4±287.6對照組 30 12.4±8.9 3.8±1.1 3.3±0.6 7.8±2.4 6.7±1.5 1688.0±418.2 t 2.114 2.579 3.565 4.637 6.941 4.657 P 0.039 0.013 0.001 0.000 0.000 0.000組別 n 受傷到手術(shù)時間（h）術(shù)前周徑增長峰值（cm）術(shù)后患肢周徑增長峰值（cm）瘀斑長徑峰值（cm）術(shù)后患肢主動屈伸康復(fù)訓(xùn)練開始時間（d）

加壓包扎治療是損傷腫脹的基本處理措施。機體正常情況下，組織間液、血漿之間通過毛細(xì)血管壁進(jìn)行液體交換，保持組織液生成、回流動態(tài)平衡，這種平衡主要與血管內(nèi)外的液體靜壓、腔體滲透壓、淋巴結(jié)回流等因素相互作用有關(guān)。通過加壓操作，可以對傷口進(jìn)行物理壓迫，增加組織液的壓力，使血管內(nèi)的液體流到組織間隙內(nèi)減少，減輕患側(cè)部位水腫，減輕組織內(nèi)損傷。厚敷料加壓包扎還可以對創(chuàng)傷后患肢腫脹反作用也起到較好的緩沖作用，更好地保護(hù)創(chuàng)傷部位皮膚軟組織，避免肢體筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。與此同時，加壓包扎還具有止血，防止皮下水腫瘢痕增生，減少組織黏連，提高組織愈合能力的效果，可促進(jìn)滲出物、積血擠散到周圍正常組織，擴大吸收面積，從而減少組織、關(guān)節(jié)黏連、變性等一系列病理變 化。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，試驗組的臨床療效較好。試驗組受傷到手術(shù)時間較對照組縮短4 ～6 d，這與腫脹的及早控制有關(guān)。與此同時，術(shù)前、術(shù)后的患肢周徑增長峰值明顯降低，提示腫脹明顯減輕。術(shù)后腫脹及早控制，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練更早，試驗組術(shù)后主動訓(xùn)練時間較對照縮短2 ～3 d。相較于對照組，試驗組沒有進(jìn)行藥物消腫處理，減少腫脹藥物治療的費用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也減少藥物及輸液所導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)。相較于對照組，試驗組的患肢腫脹處理相關(guān)不良事件也明顯減少，這與減少藥物消腫及縮短受傷后肢體腫脹峰值有關(guān)。

相較于藥物消腫等處理，加壓包扎處理操作簡單、易于操作，可以作為基本的處理措施。但是需要注意的是，加壓包扎時需要適宜的力度。應(yīng)避免盲目加壓包扎，需要考慮患者的損傷程度、全身情況等。在損傷發(fā)生后，需要立即加壓包扎，在耐受情況下，聯(lián)合冰敷冷療，達(dá)到理想的治療方法。目前針對加壓包扎后冰敷、冰敷加壓后包扎的優(yōu)劣，最佳加壓包扎方式選擇，仍然存在一定的爭議。今后需要開展更多加壓包扎技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究，進(jìn)一步規(guī)范化加壓包扎技術(shù)。

綜上所述，在加壓包扎對四肢創(chuàng)傷圍手術(shù)期消腫中的應(yīng)用厚敷料保護(hù)，可以保護(hù)創(chuàng)傷后皮膚軟組織，加速消腫，操作安全、高效，有效減少消腫藥物的應(yīng)用，減少患者住院時間、費用。