王 娟 鄭素梅 李世丹 張 燕

（諸城市婦幼保健院，山東濰坊 262200）

足月胎膜早破是產(chǎn)科臨床常見的并發(fā)癥，主要是指37 周后臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，發(fā)生率約10%。臨產(chǎn)前的胎膜早破孕婦，其破膜后分娩時機的選擇與分娩結(jié)局存在密切聯(lián)系[1-2]。足月胎膜早破對孕婦有許多不良影響，諸如并發(fā)絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率等均較未胎膜早破者明顯增高。目前，臨床上對于足月胎膜早破者多于破膜后2 ～12 h 引產(chǎn)，而在這一時間段內(nèi)對于超早期干預(yù)（2 ～6 h）與中期干預(yù)（6 ～12 h）尚未有研究。本研究分析足月胎膜早破早期干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月諸城市婦幼保健院收治的324 例足月胎膜早破孕婦，按照隨機數(shù)字表法分為A、B 組。A 組為破膜后2 ～6 h 引產(chǎn)，B 組為破膜后6 ～12 h 引產(chǎn)。所有孕婦均為初產(chǎn)婦、單胎頭位、無明顯頭盆不稱、無剖宮產(chǎn)史、無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥、無陰道分娩禁忌以及入院時胎心監(jiān)護正常、無羊水糞染。A組189 例，年齡23 ～32 歲，平均年齡（27.95±3.50）歲；孕周37 ～40 周，平均孕周（39.09±0.79）周；宮頸評分3 ～7 分，平均宮頸評分（4.96±1.09）分。B 組135 例，年齡22 ～33 歲，平均年齡（27.93±4.00）歲；孕周37 ～40 周，平均孕周（39.21±0.88） 周；宮頸評分3 ～6 分，平均宮頸評分（4.90±1.10）分。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨產(chǎn)前胎膜自發(fā)破裂，孕周≥37 周，無內(nèi)外科并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)婦，有明顯頭盆不稱，有嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥如妊娠高血壓綜合征、抗磷脂抗體綜合征等的孕婦。

1.2 方法

所有孕婦入院后接受常規(guī)產(chǎn)科檢查，胎心監(jiān)護，測量體溫、脈搏、血壓等，密切觀察孕婦有無子宮體壓痛、胎心率變化及陰道分泌物有無異味等一系列臨床癥狀。

A 組孕婦破膜后2 ～6 h 給予縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021982，規(guī)格：1 mL∶5 U） 2.5 U加入乳酸鈉林格氏液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023278，規(guī)格：500 mL）500 mL，由靜脈輸液泵滴注，起始濃度為0.5%，8 滴/min，同時給予頭孢派酮舒巴坦鈉（深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054880，規(guī)格：1.0 g）2.0 g 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中滴注預(yù)防感染。B組孕婦破膜后6 ～12 h 給予縮宮素2.5 U 加入乳酸鈉林格氏液500 mL，由靜脈輸液泵滴注，起始濃度為0.5%，8 滴/min，同時給予頭孢派酮舒巴坦鈉2.0 g 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中滴注預(yù)防感染。所有引產(chǎn)孕婦引產(chǎn)過程中，最大滴速不得超過40 滴/min，直至出現(xiàn)有效宮縮（宮壓50 ～60 mm Hg，宮縮3 次/min，宮縮持續(xù)時間30 s），當(dāng)日引產(chǎn)未成功次日調(diào)整縮宮素濃度5 U 加入乳酸鈉林格氏液靜滴，同樣以8 滴/min 開始，引產(chǎn)12 ～18 h，若仍處于潛伏期視為引產(chǎn)失敗。

觀察分析兩組孕婦分娩結(jié)局及新生兒情況，包括剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、陰道助產(chǎn)率及新生兒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)兒科率等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血情況比較

A 組剖宮產(chǎn)率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組產(chǎn)后出血率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后出血情況比較[例（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

A 組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組引產(chǎn)失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥比較

A 組胎兒窘迫發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；A 組新生兒窒息發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組轉(zhuǎn)兒科率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 兩組新生兒并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

足月胎膜早破是指臨產(chǎn)前孕婦羊膜囊破裂而引起羊水流出，可由胎膜的正常生理薄弱以及子宮收縮產(chǎn)生的剪切力綜合導(dǎo)致[4]，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥。臨床上胎膜早破與難產(chǎn)?；橐蚬P(guān)系，破膜后，羊水減少，宮壁緊裹胎體，因?qū)m壁各個部位受壓不均，臨產(chǎn)后易出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)，潛伏期延長，或阻礙胎頭正?；剞D(zhuǎn)，造成胎頭位置異常，胎頭下降延緩，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率增加。胎膜破裂，使宮腔與陰道直接相通，易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，劉春蘭[5]采用經(jīng)腹羊水穿刺，進行革蘭染色及細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，破膜24 小時以上陽性率達74%，胎膜早破并發(fā)感染，絨毛膜炎、產(chǎn)褥感染率明顯增加。一般情況下，足月胎膜早破的孕婦破膜后宮縮誘發(fā)階段通常為12 ～24 h，且胎膜早破與胎膜受損、感染及發(fā)育不良密切相關(guān)，有部分學(xué)者認為[6]越早終止妊娠越可改善母兒結(jié)局，但目前對引產(chǎn)時限的看法尚無定論，這與不同醫(yī)院醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、用藥習(xí)慣及地區(qū)經(jīng)濟水平等存在顯著關(guān)系。有相關(guān)的研究結(jié)果顯示[7]，在發(fā)生胎膜早破后的12 h 內(nèi)給予縮宮素引產(chǎn)，不會影響患者的分娩結(jié)局，可以提高引產(chǎn)效果，不會影響孕婦和胎兒的生命安全。確定引產(chǎn)時限，對引產(chǎn)失敗進行詳細定義，有助于胎膜早破臨床路徑在產(chǎn)科的開展，有效控制醫(yī)療費用，而不是盲目強調(diào)陰道分娩率。既往研究表明，破膜時間超過24 h 會增加母嬰并發(fā)癥，宜在2 ～12 h 內(nèi)引產(chǎn)，但具體的引產(chǎn)時限有爭議，越早干預(yù)是否有利于降低圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥，有待于進一步研究與探討。

本研究通過對足月胎膜早破后2 ～6 h 及6 ～12 h引產(chǎn)結(jié)局的分析，發(fā)現(xiàn)A 組剖宮產(chǎn)率高于B 組，早期干預(yù)一定程度上影響了產(chǎn)程進展，增加了剖宮產(chǎn)率。胎膜早破使難產(chǎn)率及手術(shù)助娩發(fā)生率增加，胎膜早破時間越長，羊水流出越多，羊水量減少，容易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮，阻礙胎先露下降及旋轉(zhuǎn)，不能完成分娩機制，臍帶受宮壁及宮體雙方擠壓可致臍帶血流循環(huán)障礙，胎兒缺氧而致宮內(nèi)窘迫，且破膜時間越長孕婦和家屬越緊張，孕婦恐懼及精神緊張使大腦皮質(zhì)功能紊亂，導(dǎo)致宮縮乏力而出現(xiàn)難產(chǎn)，但早期干預(yù)并未增加陰道助產(chǎn)率。A 組產(chǎn)后出血率低于B 組，引產(chǎn)時限越長進而導(dǎo)致產(chǎn)程延長，宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血風(fēng)險明顯增加。新生兒窒息和產(chǎn)褥感染是兩種常見母嬰并發(fā)癥，臨床研究證實[8]產(chǎn)褥感染與胎膜早破密切相關(guān)，破膜后2 ～6 h 引產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于破膜后6 ～12 h 引產(chǎn)者，但增加了胎兒窘迫發(fā)生率，這與某些孕婦對縮宮素極度敏感出現(xiàn)宮縮過頻、過強，以及胎盤、臍帶因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)降低了產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥感染風(fēng)險，新生兒并發(fā)癥率相應(yīng)降低，母兒圍產(chǎn)結(jié)局良好。

綜上所述，足月胎膜早破越早干預(yù)母兒圍產(chǎn)期病率越低，尤其是選擇2 ～6 h 引產(chǎn)降低了母兒并發(fā)癥的發(fā)生，但是增加了醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率。所以，對于足月胎膜早破者應(yīng)在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上與孕婦及家屬充分溝通，早期干預(yù)以降低母兒并發(fā)癥率。