黃曉文 劉素蘭

【摘要】 目的：探析腎外型腎盂結(jié)石采取后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)（RPL）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療的臨床效果。方法：對(duì)2016年1月-2019年12月在本院泌尿外科接受微創(chuàng)術(shù)治療的65例腎結(jié)石患者臨床情況進(jìn)行回顧性研究，基于手術(shù)方式不同分成RPL組（n=35）和PCNL組（n=30）;對(duì)比分析兩組手術(shù)情況，并比較結(jié)石清除率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（Hb）變化值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：RPL組術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)前術(shù)后Hb變化值均顯著低于PCNL組（P<0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。RPL組手術(shù)成功率為100%，PCNL組為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;RPL組結(jié)石完全清除率為100%，高于PCNL組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;RPL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，顯著低于PCNL組的23.33%（P<0.05）。結(jié)論：在腎外型腎盂結(jié)石微創(chuàng)術(shù)治療中，RPL比PCNL安全性和有效性更高，費(fèi)用更低，且術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，可同時(shí)處理合并解剖畸形，更具臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腎盂結(jié)石 后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）26-00-03

A Comparative Study of Retroperitoneal Laparoscopic Pyelolithotomy and Percutaneous Nephrolithotomy for Extrarenal Pyelolithiasis/HUANG Xiaowen， LIU Sulan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -52

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy （RPL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for extrarenal pyelolithiasis. Method： A retrospective study was conducted on the clinical situation of 65 patients with kidney stones who received minimal invasive surgery treatment in the Urology Department of our hospital from January 2016 to December 2019. Based on different surgical methods， they were divided into the RPL group and the PCNL group （35 and 30 cases respectively）. The operation conditions， the stone clearance rate， preoperative and postoperative hemoglobin （Hb） change value and postoperative complication rate of the two groups were compared. Result： Intraoperative blood loss， medical expenses， and Hb changes before and after surgery of the RPL group were significantly lower than those of in the PCNL group （P<0.05）. There were no significant differences in operation time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. The surgical success rate was 100% in the RPL group and 100% in the PCNL group， there was no significant difference （P>0.05）. The stone clearance rate of the RPL group was 100%， which was higher than 83.33% of the PCNL group， there was statistical significance （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the RPL group was 5.71%， which was lower than 23.33% of the PCNL group， there was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Compared with PCNL， RPL has higher safety and efficacy， lower cost， less intraoperative blood loss and less postoperative complications in the treatment of extrarenal pyelolithiasis， which is of more clinical value.

[Key words] Pyelolithiasis Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy Percutaneous nephrolithotomy

First-authors address： Wuyishan Municipal Hospital， Wuyishan 354300， China

腎盂結(jié)石是臨床泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的一種結(jié)石病癥，屬于上尿路結(jié)石，如未及時(shí)治療可能引起腎臟積水，對(duì)腎功能造成很大損害。當(dāng)前，腎結(jié)石一般采取微創(chuàng)術(shù)治療，對(duì)于腎盂結(jié)石臨床治療主要有輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（FURSL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及后腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)（RPL）等方法[1]。其中FURSL一般應(yīng)用在大小2 cm內(nèi)的腎盂結(jié)石，當(dāng)結(jié)石的直徑大于2 cm，則FURSL難以將其有效取出，因此PCNL為主要的治療方式，但受到腎盂解剖形態(tài)差異的影響，臨床對(duì)該類結(jié)石是否以PCNL作為統(tǒng)一的首選療法尚存在爭(zhēng)議，臨床研究認(rèn)為，對(duì)腎外型腎盂結(jié)石應(yīng)基于實(shí)際選取合適術(shù)式[1]?；诖?，本課題對(duì)本院泌尿外科接治的65例腎外型腎盂結(jié)石患者的微創(chuàng)術(shù)治療進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比分析PCNL和RPL的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年1月-2019年12月在本院泌尿外科行微創(chuàng)術(shù)治療的65例腎外型腎盂結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)靜脈尿路造影檢查確診為腎外型腎盂結(jié)石，均為單側(cè)結(jié)石[2];（2）符合微創(chuàng)術(shù)指征，無(wú)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟功能顯著受損;（2）腎臟形態(tài)異常;（3）合并嚴(yán)重尿路感染、重度腎積水。基于手術(shù)方式不同分成PNCL組（n=30）和RPL組（n=35）。其中，PNCL組男16例，女14例;年齡37～56歲，平均（42.3±3.8）歲;患側(cè)：左19例，右11例;結(jié)石大小1.5～3.0 cm，平均（2.1±0.2）cm;結(jié)石數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)20例，多發(fā)10例。RPL組男15例，女20例;年齡40～55歲，平均（41.8±3.7）歲;患側(cè)：左19例，右16例;結(jié)石大小1.8～3.1 cm，平均（2.3±0.2）cm;結(jié)石數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)22例，多發(fā)13例。兩組臨床一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有著良好可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)合并高血壓、糖尿病者遵醫(yī)囑用藥使血壓、血糖降至正常水平并保持穩(wěn)定實(shí)施手術(shù)。

PCNL組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)F24通道，行氣管內(nèi)全麻，先取截石體位，對(duì)患側(cè)進(jìn)行輸尿管逆行插管并留置導(dǎo)管。然后改成俯臥位，于超聲引導(dǎo)下掌握結(jié)石所在部位、數(shù)量、大小，并明確腎盂是否合并積水及嚴(yán)重度，確定腎盂輸尿管開(kāi)口位。行人工腎積水，選取第11～12肋間到第12肋下側(cè)作為體表穿刺點(diǎn)，創(chuàng)建F18操作通道直到目標(biāo)腎盞。再隔級(jí)擴(kuò)張，創(chuàng)建F24皮腎通道，于輸尿管鏡視域下行鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，通過(guò)高壓水流沖出碎石。完成后，留置6F雙J管。

RPL組取截石體位，氣管內(nèi)全麻。采用常規(guī)三孔法操作，創(chuàng)建后腹膜腔。于患者腰大肌前側(cè)確定上段尿管位置，按照走形向腎盂游離，剝離四周脂肪，充分暴露腎盂，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用分離鉗將結(jié)石上部固定，將腎盂切開(kāi)，取出結(jié)石。對(duì)結(jié)石較大的，可先夾碎再取出。如存有移入腎盞碎石可用專門吸引器吸出或注水沖出，術(shù)畢留置6F雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用;測(cè)定和計(jì)算手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）變化值;手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)或停止手術(shù)即手術(shù)成功;統(tǒng)計(jì)結(jié)石完全清除率（術(shù)后復(fù)查CT顯示腎盂無(wú)結(jié)石影），并了解術(shù)后并發(fā)癥情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

RPL組術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)前術(shù)后Hb變化值均顯著低于PCNL組（P<0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)效果對(duì)比

RPL組、PCNL組手術(shù)成功率均是100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;RPL組結(jié)石完全清除率為100%，高于PCNL組的83.33%（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

RPL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于PCNL組的23.33%（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腎結(jié)石是常見(jiàn)的結(jié)石病癥，多發(fā)生于腎盞、腎盂及與輸尿管連接處，對(duì)患者身心健康和生活造成極大影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和診治。當(dāng)前，臨床普遍認(rèn)為PCNL是治療大小在2 cm以上腎結(jié)石的首選方法。但該術(shù)中需創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道，在一定程度上會(huì)損傷到腎臟組織而出血;有部分患者合并泌尿系統(tǒng)感染，在術(shù)前對(duì)感染未及時(shí)有效治療控制而實(shí)施手術(shù)，可能會(huì)引發(fā)術(shù)后嚴(yán)重炎性反應(yīng)而危及的生命安全[4]。從臨床情況看，相對(duì)腎盂結(jié)石，RPL術(shù)一般是采取腹膜后入路，如此不但能發(fā)揮出術(shù)中出血少、操作效率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，還可有效彌補(bǔ)術(shù)后疼痛重、恢復(fù)緩慢等不足，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。

本研究中，以腎外型腎盂結(jié)石微創(chuàng)術(shù)治療開(kāi)展對(duì)照性研究，RPL的操作難度相比既往微創(chuàng)術(shù)有所減小，可順利開(kāi)展。從結(jié)果看，RPL組患者術(shù)中出血顯著低于PNCL組（P<0.05），且Hb變化值低于PCNL（P<0.05）。原因在于RPL術(shù)中游離組織血管較少，并可避開(kāi)血管，因而術(shù)中出血量相對(duì)會(huì)少。兩組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），RPL組的結(jié)石清除率為100%，高于PCNL的83.33%（P<0.05），原因在于RPL可充分游離腎盂、腎盞，結(jié)石清除率高。更好地暴露和取出結(jié)石。對(duì)于殘存的小結(jié)石，可采取負(fù)壓操作予以吸出。在PCNL手術(shù)中，結(jié)石碎裂后可能移到腎盞，并因腎鏡視野盲區(qū)致殘留;使得結(jié)石清除率隨腎臟集合系統(tǒng)復(fù)雜度提高而降低[5]。RPL更適合獨(dú)立性腎結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石，若應(yīng)用PCNL，則會(huì)提高腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并腎臟組織畸形，如馬蹄腎、盆腔異位腎等，可以一起進(jìn)行處理，相比PCNL，減少術(shù)中出血、器官損傷等風(fēng)險(xiǎn)[6]。但要指出的是，RPL也存在一定局限性，比如定位結(jié)石時(shí)需應(yīng)用鉗夾探查感知，由于術(shù)中腎盂壁松弛度高，結(jié)石可能誤入腎盞。同時(shí)譬如腎門合并炎性反應(yīng)粘連，腎盂顯露效果不佳，會(huì)大大增加RPL的操作難度[7]。臨床認(rèn)為，RPL的操作時(shí)間會(huì)長(zhǎng)于PCNL，但本次研究差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，手術(shù)操作時(shí)間勢(shì)必會(huì)逐漸縮短;而PCNL術(shù)中需變換體位，在操作上相對(duì)耗時(shí)[8-12]。術(shù)后感染微創(chuàng)取石術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥。從本研究結(jié)果看，RPL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于PCNL組的23.33%（P<0.05）。RPL術(shù)后腎臟及輸尿管炎性反應(yīng)為主要并發(fā)癥類型，因此術(shù)中需格外注意操作，避免手術(shù)誤傷加重炎性反應(yīng)。RPL組醫(yī)療費(fèi)用相比要低于PCNL組，就是因?yàn)樾g(shù)中耗材只有斑馬導(dǎo)絲與雙J管，同時(shí)不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，可使患者術(shù)后康復(fù)加快，由此減少醫(yī)療費(fèi)用。而PCNL術(shù)易導(dǎo)致出血發(fā)生，甚至需介入處理。對(duì)經(jīng)濟(jì)水平不高的患者，選擇RPL更具臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上而言，相比PCNL而言，RPL治療腎外型腎盂結(jié)石有著剛好的安全性和有效性，可有效減少術(shù)中出血，術(shù)后并發(fā)癥少，且更為低廉，優(yōu)先選擇微創(chuàng)術(shù)式。

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（收稿日期：2020-07-23） （本文編輯：何玉勤）