譚青蘭 韋舒靜 龐光連 林麗華

南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧530022

近年來小兒肺炎有明顯增多的趨勢(shì)［1］，回顧性調(diào)查表明，肺炎居我國兒童死因第一位，由于小兒毛細(xì)支氣管炎、肺泡等均未發(fā)育完全，加上機(jī)體抵抗力弱，極易受到各種理化因素及病原微生物的影響，引發(fā)肺炎，尤其是重癥肺炎，病情危重，惡化速度快，對(duì)患兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅［2］，因此早期診斷對(duì)患兒實(shí)施有效治療的重要性不言而喻［3］，傳統(tǒng)檢查方法多依賴X線及CT，但檢查期間會(huì)使患兒暴露在電離輻射中，嚴(yán)重者會(huì)使得患兒出現(xiàn)基因突變，造成嚴(yán)重后果。近10年來，隨著對(duì)肺疾病的病理機(jī)制及其聲學(xué)現(xiàn)象研究的深入，超聲逐漸在肺炎的診斷及病程監(jiān)測(cè)中起到重要作用。本研究旨在探討肺炎的肺部實(shí)變區(qū)的超聲聲像圖表現(xiàn)及隨訪分析，獲得小兒肺炎檢查經(jīng)驗(yàn)及聲像圖特點(diǎn)，減少初學(xué)者的誤判，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)肺超聲的認(rèn)識(shí)和理解。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年11 月至2019 年8 月我院超聲可見肺部實(shí)變區(qū)并診斷為肺炎聲像圖改變的患兒156 例，其中男89 例，女67 例，年齡0～12 歲。

1.2 方法 根據(jù)患兒年齡、皮下脂肪厚度及病變部位選擇不同類型和頻率的探頭。低頻凸陣探頭（3.5MHz）應(yīng)用于病變位置較深，且可以全面了解病變的范圍及病變與周邊組織的關(guān)系；心臟相控陣探頭（3.5~7.5MHz）可在心尖、劍突下、胸骨上窩及胸骨旁使用，對(duì)心臟及大血管、膈肌、縱隔毗鄰的肺組織病變予以觀察；高頻線陣探頭（7.5MHz 以上）主要用于胸膜周圍病變的檢查。通常采取坐位、俯臥位及仰臥位，體位受限患兒可采用側(cè)臥位及其他被動(dòng)體位下檢查，以腋后線及腋前線為界，將肺臟分成前、側(cè)、后3 個(gè)區(qū)域，分別對(duì)雙側(cè)肺臟3 個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查，每個(gè)區(qū)域以乳頭水平為分界，分為上、下部分，共計(jì)12 個(gè)區(qū)域，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像［4］，而后對(duì)圖像進(jìn)行回訪分析。

2 結(jié)果

156 例超聲顯示肺實(shí)變的患兒中，肺炎145（90.6%）例，誤診11（9.4%）例。見圖1，見圖2。主要誤區(qū)出現(xiàn)在：肺裂、肝左葉、左肺前下緣、肝臟、胸腺、B 線、縱隔腫瘤、肺內(nèi)惡性病侵犯及隔離肺。其中有患兒為多發(fā)實(shí)變區(qū)，存在肺炎與腫瘤并存，診斷時(shí)均誤認(rèn)為肺炎實(shí)變。156 例隨訪中把肺裂、胸腺及左肺前下緣當(dāng)成肺炎實(shí)變區(qū)各2 例，把肝臟、B 線、縱隔腫瘤、肺內(nèi)惡性腫瘤及隔離肺當(dāng)成肺炎實(shí)變區(qū)各1 例，總計(jì)11 例。

圖1 右肺裂處肺實(shí)變

3 討論

小兒肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，我國北方地區(qū)冬春季多見，是嬰幼兒死亡的常見原因，肺炎是有吸入羊水及油類和過敏反應(yīng)或病原體感染等引起的肺部炎癥，臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難及肺部啰音等。目前國內(nèi)仍然以X 線作為診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，很多醫(yī)院并沒有把肺部超聲作為診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明，超聲與X 線對(duì)小兒肺炎的診斷效果相同［5］，對(duì)于兒童來說，X 線已被世界衛(wèi)生組織、國際癌癥研究中心等機(jī)構(gòu)正式列為“致癌物質(zhì)”。兒童比成人有至少高4 倍的癌癥誘導(dǎo)［6］，故肺部超聲診斷兒童肺炎安全有效［7］。

健康兒童的肺超聲聲像表現(xiàn)為：①胸膜線為隨呼吸運(yùn)動(dòng)高回聲線，光滑、規(guī)則，厚度小于或等于0.5cm；②A 線，因胸膜-肺界面聲阻抗的差異所產(chǎn)生的多重反射而形成的水平偽像，彼此間距相對(duì)，位于胸膜線下方；③肺滑動(dòng)征，在胸膜線處可見臟層胸膜與壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的一種水平方向的相對(duì)滑動(dòng)。

典型肺炎的超聲表現(xiàn)為肺組織實(shí)變呈片狀低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈碎片征或類組織征［8］，較大實(shí)變組織內(nèi)可見支氣管充氣征，肺滑動(dòng)征減弱或消失，A 線消失，部分可有胸腔積液，彩色多普勒可見血流信號(hào)，當(dāng)肺炎程度較輕，實(shí)變區(qū)較小時(shí)，容易與周邊組織混淆。Pereda 等［9］對(duì)納入8 項(xiàng)研究的Meta 分析顯示，肺超聲診斷兒童肺炎的總體敏感度和特異度分別為96%和93%。Claes 等［10］將兒童的肺超聲與X 線檢查對(duì)比，超聲的敏感度和特異度分別為98%和92%。肺超聲檢查的有效性應(yīng)是無遺漏、全方位的橫向與縱向相結(jié)合，可避免遺漏［11］。

本研究結(jié)果顯示，肺炎實(shí)變區(qū)易與鄰近組織混淆，尤其是對(duì)于初學(xué)者極容易造成錯(cuò)誤判斷，病例隨訪中出現(xiàn)誤診。①肺裂：解剖結(jié)構(gòu)上左肺由從后上斜向前下的一條斜裂分為上、下兩葉。除斜裂外，還有一條近于水平方向的水平裂，將右肺分為上、中、下葉。多數(shù)正常兒童坐位時(shí)，線陣探頭可在肺表面探及一低回聲缺失，由脊柱旁平肩胛骨上緣經(jīng)腋中線第4 肋水平延伸至鎖骨中線第6 肋，此為斜裂，水平裂可在右肺第4~5肋水平探及，正常人體胸腔內(nèi)可有少量積液，超聲表現(xiàn)為液性暗帶，后方伴有特征性的B 線，當(dāng)平臥位時(shí)腋后線處于人體較低的位置，胸腔內(nèi)積液聚集于水平裂及斜裂交界處，腋下縱切時(shí)該處胸膜線不連續(xù)，后方呈融合B 線改變，橫切面該處胸膜線不連續(xù)，胸膜線下方似見一低回聲區(qū)，邊界欠清晰，A 線消失，后方可呈融合B 線，易誤認(rèn)為此為肺炎實(shí)變區(qū)，可改為坐位掃查，低回聲區(qū)消失，其后方B 線消失，呈彗星尾征。②胸腺：胸腺是人體的重要淋巴器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，腺體后面附于心包及大血管前面，由不對(duì)稱的左、右兩葉構(gòu)成，在新生兒及幼兒時(shí)期較大，超聲表現(xiàn)為胸骨兩側(cè)低回聲，內(nèi)部回聲尚均勻，其內(nèi)見多發(fā)線狀及點(diǎn)狀高回聲細(xì)小分割，易被誤認(rèn)為肺實(shí)變內(nèi)支氣管征，尤其在近肺尖處，胸骨兩側(cè)第一與第二肋之間實(shí)變區(qū)，易被誤認(rèn)為是胸腺，此時(shí)應(yīng)明確胸膜線邊緣及胸腺包膜是否完整，避免漏診。③肝臟：小兒肝臟占腹腔的比例較成人大，故超聲掃查時(shí)可在左側(cè)腋下探及邊緣清晰、回聲均勻的低回聲，后方胃泡內(nèi)含氣體，似炎癥實(shí)變區(qū)后方密集B 線，易誤診為肺炎實(shí)變區(qū)，可連續(xù)性向右側(cè)掃查明確是否為肝臟。④心前區(qū)左肺前緣：右肺前緣近直角，而左肺前緣薄而銳利，故左肺前下緣實(shí)變與周邊軟組織聲像圖較接近，易被誤認(rèn)為是周邊軟組織而漏診。⑤B 線：偶見胸膜線連續(xù)性欠佳，胸膜線下方呈片狀實(shí)性回聲，后方見B 線，新手易誤認(rèn)成實(shí)變區(qū)。⑥縱隔腫瘤：小兒以神經(jīng)母細(xì)胞瘤多見，神經(jīng)母細(xì)胞瘤起源于交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)嵴細(xì)胞及腎上腺髓質(zhì)，為小兒最常見顱外實(shí)體瘤，占所有小兒腫瘤發(fā)生率8%~10%，男性稍多于女性［12-14］，多數(shù)患兒初診時(shí)已有鄰近或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移癥狀，超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)常見點(diǎn)片狀高回聲，多數(shù)見較多血流信號(hào)。較大腫物伴肺炎出現(xiàn)時(shí)被誤認(rèn)為肺門區(qū)實(shí)變。⑦肺內(nèi)惡性病侵犯：小兒多見白血病及淋巴瘤侵犯肺部，以肺間質(zhì)浸潤為主，影像上表現(xiàn)多種多樣，在超聲上可表現(xiàn)散在為結(jié)節(jié)樣或片狀低回聲，邊界不清，血流信號(hào)可豐富或無明顯增加。⑧隔離肺：是一種以血管異常為基礎(chǔ)的胚胎發(fā)育缺陷造成的肺臟先天性畸形［15］，通常分為葉內(nèi)型及葉外型，胎兒大多數(shù)為葉外型，發(fā)生率占先天性肺部畸形的0.15%~6.4%，且90%發(fā)生與左肺［16］，超聲表現(xiàn)為肺區(qū)圓形、類圓形及不規(guī)則實(shí)性低回聲，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻，病變邊緣出可見血管樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入腫塊內(nèi)，用多普勒探測(cè)時(shí)可見動(dòng)脈多普勒波形。

圖2 右側(cè)肺尖近胸腺處肺實(shí)變

惡性病侵犯肺臟及肺臟周邊可表現(xiàn)多種多樣，且患兒肥胖及皮下氣腫時(shí)聲窗差，且沒有其他肺部疾病，如肺出血、肺不張及呼吸窘迫綜合征等進(jìn)行比較，故本研究存在局限性，不能與更多疾病相鑒別，同時(shí)樣本量較小，需要進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)論

肺臟超聲在小兒肺炎診斷中具有很大優(yōu)勢(shì)，操作簡單，無輻射、動(dòng)態(tài)觀察，適用于肺炎的診斷及病程監(jiān)測(cè)、隨訪，應(yīng)加強(qiáng)鞏固解剖知識(shí)，注意觀察各臟器邊緣和臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，來綜合判斷，避免漏診和誤診。