高海港 蘇光明 魯艷 朱利緩

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第991 醫(yī)院，湖北 襄陽441003

下頜下腺非腫瘤性病變占下頜下腺病變較大比例，其中慢性下頜下腺炎約占下頜下腺疾病的25%～54%［1］，大多由涎石等引起導管阻塞，繼發(fā)感染或細菌逆行引發(fā)感染。其他較為常見病變包括急性炎癥、良性腺體肥大、淋巴上皮病、放射性損傷等，原因復雜多樣。對下頜下腺非腫瘤性病變超聲有很好地適應證，對涎石的檢出率高，可以發(fā)現(xiàn)不同部位的涎石及數(shù)目，也可對腺體進行超聲評價，但超聲對腺體功能的判斷及部分病因的明確存在困難。本研究分析了觀察到的下頜下腺非腫瘤性病變的聲像圖特點及臨床資料，旨在提高超聲在此方面的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56 例為2008 月12 月至2016 年3 月來院檢查的患者，男25 例，女31 例，年齡16～75 歲，平均48 歲，伴有不同程度的下頜下區(qū)腫脹、疼痛、不適或口底部不適等癥狀就診，病程2 周至5 年。

1.2 儀器與檢查方法 儀器為日本阿洛卡公司生產(chǎn)的型號α10、α5 及美國GE 公司生產(chǎn)的型號LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，采用經(jīng)體表超聲和經(jīng)口腔內(nèi)超聲兩種方式檢查。經(jīng)體表超聲采用高頻線陣探頭，頻率5.0～7.5MHz。經(jīng)口腔內(nèi)超聲采用阿洛卡公司型號5536 側(cè)掃式線陣高頻腹腔鏡超聲探頭，頻率5.0～10.0 MHz，前端可180°前后擺動。檢查方法：①經(jīng)體表超聲檢查時取仰臥位，充分暴露下頜區(qū)，重點觀察患側(cè)下頜下腺大小、形態(tài)、邊界、回聲、導管擴張情況及有無涎石、腺體內(nèi)部血流情況等。②經(jīng)口腔超聲檢查時患者取仰臥位，背部去枕，口盡量張開，舌頂上腭，暴露口底，探頭前端消毒處理后，涂抹少量耦合劑并套上一次性指套；檢查者一手戴一次性手套手持探頭晶體前端，放入口底感興趣區(qū)域，另一手持有手柄，控制探頭方向。儀器版面操作由另一操作者協(xié)助完成。

1.3 分型方法 根據(jù)下頜下腺非腫瘤病變的不同病因以及下頜下腺導管及腺體超聲聲像圖改變作為分型依據(jù)。①導管型。腺體內(nèi)導管及主導管存在擴張，阻塞聲像圖改變時，歸為導管型，主要病因為結(jié)石或?qū)Ч懿∽兊仍蛞穑曋攸c探查導管內(nèi)是否存在結(jié)石等情況，這也是下頜下腺非腫瘤病變的主要病因，再根據(jù)腺體回聲改變進一步分類，評價腺體情況。②腺體型。僅發(fā)現(xiàn)腺體回聲改變時，歸為腺體型，病因復雜多樣，結(jié)合臨床及腺體回聲改變程度進一步分類綜合考慮。

腺體回聲類型參考超聲醫(yī)學對涎腺淋巴上皮病的聲像圖分類指標［2］，腺體回聲均勻者，僅表現(xiàn)為腺體大小、回聲強弱或血流信號改變者，歸為均勻型；腺體回聲分布不均勻（伴或不伴有大小、回聲強度及血流改變），呈結(jié)節(jié)樣回聲改變者直徑＜5mm 者歸為非均勻型；腺體明顯不均勻，呈結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)節(jié)狀回聲直徑介于6～20mm 之間者歸為結(jié)節(jié)型；聲像圖表現(xiàn)為腺體內(nèi)較大團塊樣回聲，直徑＞20mm 者，歸為“團塊型”。

2 結(jié)果

56 例下頜下腺非腫瘤性病變患者中導管型37例。其中下頜下腺導管涎石33 例，均經(jīng)手術或其他檢查確診。33 例均為單側(cè)病變，其中主導管涎石28 例（6 例為多發(fā)），5 例為腺體內(nèi)或近腺門處導管涎石（圖1、圖2、圖3）；4 例僅發(fā)現(xiàn)導管擴張，其中1 例發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)透聲不佳，見點狀回聲充填，臨床沖洗導管口底開口，按摩腺體，用藥后復查，上述表現(xiàn)消失。導管型均合并不同程度腺體回聲改變，與健側(cè)對比，下頜下腺彌漫性均勻性改變型20 例，其中腺體不同程度腫大、回聲減低，血流信號較豐富，呈不同程度炎癥急性發(fā)作者18 例（圖1），與健側(cè)無明顯差別者2 例；非均勻型改變者13 例，表現(xiàn)為腺體回聲增強、分布不均勻，形態(tài)失常，血流信號相對偏少，呈慢性炎癥改變（圖2）；腺體相對偏小，形態(tài)失常，血流信號稀少，呈結(jié)節(jié)型改變者4 例。33 例患者29 例行手術治療，其中21 例臨床根據(jù)結(jié)石位置和腺體情況，行下頜下腺摘除術，8 例行下頜下腺導管切開取石術，另有4 例失訪。

腺體型病例19 例，單側(cè)3 例，雙側(cè)16 例。4 例為均勻型（圖4），2 例單側(cè)發(fā)病，超聲表現(xiàn)為體積增大，回聲稍偏低，血流信號較豐富，臨床考慮為急性感染，治療后復查，聲像圖基本如常。9 例為非均勻型，其中反復發(fā)作的下頜下腺炎表現(xiàn)者5 例，1 例診斷為淋巴上皮病，2 例放射性治療病史，2 例原因未查明。5 例為結(jié)節(jié)型（圖5），1 例表現(xiàn)為團塊型，其中反復炎性發(fā)作病史2 例，診斷為免疫系統(tǒng)疾病2 例，1 例失訪。

圖1 腺門處的導管涎石聲像圖

圖2 導管后段及發(fā)涎石聲像圖

圖3 主導管及發(fā)涎石聲像圖

3 討論

下頜下腺位于下頜下三角內(nèi)，下頜體的內(nèi)側(cè)面，超聲探查下頜下腺實質(zhì)呈中等均勻回聲，較周圍肌肉回聲偏高。腺體內(nèi)導管可顯示，表現(xiàn)為細線狀高回聲條，后方無聲影。腺體主導管在正常情況下也可顯示，表現(xiàn)為管狀強回聲結(jié)構(gòu)，在擴張增寬下更易顯示。

本組下頜下腺非腫瘤性病例中導管型占大多數(shù)，主要以結(jié)石導致，結(jié)石型下頜下腺炎占所有下頜下腺炎70%～95%［3］。下頜下腺導管涎石形成與導管走形相關，導管自下頜下腺深部發(fā)出，長而彎曲，自后下斜向前上走行，唾液在導管內(nèi)運行緩慢，同時由于導管開口較大，牙垢和異物易進入導管，因此下頜下腺導管涎石比較常見。亦有研究稱細菌是導致涎石形成的原因之一［4］。涎石可造成導管阻塞，從而導致逆行感染，病程長時腺體多呈慢性炎癥表現(xiàn)，也可急性發(fā)作。進食時或欲食時腺體明顯腫大，腺區(qū)隱痛或脹痛，被稱為“mealtime”綜合征［5］。下頜下腺涎石多好發(fā)于主導管內(nèi)，本組病例下頜下腺主導管內(nèi)涎石28 例，其中以導管后段最為常見，與相關研究報道比例相似［6］。經(jīng)體表超聲診斷下頜下腺導管涎石敏感性和特異性均較高，但對下頜下腺導管前段特別是口底開口處涎石易出現(xiàn)漏診［7］，對導管內(nèi)涎石個數(shù)及形態(tài)評價準確性較低，尤其在周圍組織炎癥、腫脹明顯時，而這些對手術方式選擇尤為重要。本研究應用腹腔鏡專用側(cè)式高頻探頭，經(jīng)口腔內(nèi)路徑探查下頜下腺導管前段涎石，與經(jīng)體表超聲聯(lián)聯(lián)合應用，很大程度減少了主導管結(jié)石漏診的情況發(fā)生［8］。導管涎石治療方式大致可分兩種，一是下頜下腺切除術，對于位于下頜下腺導管后部、腺門部的涎石以及腺內(nèi)導管涎石患者，單純?nèi)∈g困難，宜行下頜下腺切除術；二是下頜下腺導管切開取石術，對下頜第二磨牙以前部位的下頜下腺導管前段涎石，若腺體功能尚可者可行導管取石術，術后輔以催唾劑。隨著導管和介入技術的發(fā)展與進步，特別是涎腺內(nèi)鏡技術的發(fā)展，通過介入方式取石，取得很好效果［9］。因此除判斷導管情況及結(jié)石大小數(shù)目及位置外，對腺體改變也應進一步分型，綜合判定下頜下腺炎癥改變及功能情況，為治療方式的選擇提供參考。本組導管型病例中下頜下腺均勻型改變者20 例，8 例涎石位于導管前段，行導管切開取石術，術后輔以催唾劑治療，并行超聲復查，未發(fā)現(xiàn)腺體異常改變。而對于導管后段涎石以及腺體呈非均勻型及結(jié)節(jié)型改變者，臨床綜合判斷，進行了下頜下腺摘除術。本組導管涎石病例中腺體未見團塊型改變。因此以經(jīng)體表超聲探查為基礎，經(jīng)口腔內(nèi)超聲作為有效補充，對下頜下腺導管涎石有很好的臨床應用價值。另外本組導管型病例中，超聲未發(fā)現(xiàn)涎石者4 例，除1 例考慮為導管開口處炎癥，臨床行開口處切開沖洗治療處理后復查恢復如常外，其余原因不清。有研究稱，導管增生擴張、黏液栓及纖維素樣滲出以及導管畸形、息肉、局部狹窄等均可引起導管不同程度狹窄，超聲在病因診斷中效果欠佳，內(nèi)鏡檢查優(yōu)勢明顯［10］。

下頜下腺腺體型病變原因復雜多樣，臨床癥狀不一。均勻型改變者多表現(xiàn)為腺體體積正常或增大，分布均勻，回聲正?；蚱?，多見于單純性良性腺體肥大、急性下頜下腺炎癥及早期涎石病等病例，一般預后良好，腺體功能尚可。非均勻型改變者多見于大部分非腫瘤性下頜下腺病變，慢性涎石性及非涎石性下頜下腺炎，急性化膿性炎癥、早期下頜下腺淋巴上皮病等。慢性非涎石性下頜下腺炎有學者稱之為“慢性硬化性頜下腺炎”，有研究認為［11］，該病是一種自身免疫性疾病，屬于IgG4 相關性疾病，發(fā)病機制與肝纖維化相似，聲像圖大多表現(xiàn)為腺體回聲彌漫性減低不均，內(nèi)散在多個低回聲小區(qū)，類似肝硬化聲像圖表現(xiàn)。而下頜下腺淋巴上皮病典型的表現(xiàn)為彌漫性多個低回聲區(qū)的蜂窩狀彌漫性非均勻性改變。結(jié)節(jié)型及團塊型改變者表現(xiàn)為腺體呈大小不等結(jié)節(jié)樣改變或見較大低回聲團塊樣回聲，團塊或結(jié)節(jié)內(nèi)常可見細點狀或條狀高回聲分隔。結(jié)節(jié)或團塊型改變多見于慢性硬化性下頜下腺炎或淋巴上皮病等病變的后期。應用彩色多普勒顯示，血管未見移位及受壓走向，沒有明顯的占位效應和異位血流可與腫瘤鑒別。此外周圍軟組織及淋巴結(jié)有無惡性侵犯的改變，也可以幫助區(qū)分是否為腫瘤病變。另外腺體結(jié)節(jié)型改變者應排除腺體淋巴瘤，筆者遇到一例下頜下腺回聲呈蜂窩狀結(jié)節(jié)型改變者，后臨床證實為淋巴瘤患者，該病例超聲探查頸部、腋窩及腹股溝均可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，可提示該病?？傊?，腺體型相對導管型改變者兩側(cè)同時發(fā)病多見，部分可累及腮腺等其他涎腺組織，病變原因多樣，聲像圖存在交叉。為了避免盲目手術，下頜下腺病變選擇經(jīng)超聲引導下穿刺活檢，定性診斷準確率高，利于治療方案的制定，臨床應用前景廣闊［12］。

圖4 均勻型腺體病變聲像圖

圖5 腺體結(jié)節(jié)型改變聲像圖

本研究發(fā)現(xiàn)，對下頜下腺常見非腫瘤性病變進行導管型和腺體型的分型具有重要意義。下頜下腺導管涎石引起的下頜下腺非腫瘤疾病中占較大比例，應把判定下頜下腺導管是否有涎石可作為首要解決的問題，結(jié)合經(jīng)口腔及經(jīng)體表超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)不同部位的涎石及數(shù)目，再進一步對腺體改變進行超聲評價，為治療方式的選擇提供依據(jù)。②對于腺體型病變根據(jù)腺體聲像圖特征進一步分型，可更有效評價下頜下腺腺體變化測腺體功能，鑒別腫瘤性病變，以縮小診斷范圍。③腺體型改變原因很多，單靠聲像圖確定病因存在困難，超聲引導穿刺活檢是很好的手段。④本組由于樣本量的不足，特別是時腺體型者樣本量少，聲像圖的描述及分型存在主觀性，其他少見非腫瘤病變未包括統(tǒng)計，無法全面概述等，需要不斷進行歸納總結(jié)。

總之，超聲檢查簡單易行，經(jīng)體表超聲與經(jīng)口腔內(nèi)超聲聯(lián)合應用，對于涎石病、慢性下頜下腺炎等非腫瘤性病變的診斷和治療均有重要的參考意義，可作為首選的檢查方法。