張云強(qiáng) 賈麗娟 劉斌 韓彩文 趙永康 王赫 蔡輝 郭天康

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小等微創(chuàng)外科優(yōu)勢，已成為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。以往LC 的主流方法以膽囊順行切除法為主，然而LC術(shù)中膽囊及其周圍的病理改變、結(jié)石大小、位置等情況各異以及膽囊三角（Calot 三角）變異，均有可能影響手術(shù)進(jìn)程。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，膽囊逆行切除法因其可避免膽道損傷的優(yōu)越性，受到外科醫(yī)生的重視。本研究對2019 年1 月至2020 年1 月就診于我院并行順行法和改良式逆行法切除的60 例LC 患者的臨床資料進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年1月我院普外科行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)共60 例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為順行組和逆行組，各30 例。順行組平均年齡（50.8±14.8）歲，逆行組平均年齡（52.8±13.0）歲。見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)前備術(shù)同常規(guī)開腹手術(shù)，氣管插管全身麻醉，人工氣腹維持在12~14mmHg（0.9~1.05 kPa）。觀察孔置于臍部，另外置輔助孔及操作孔3個，均于術(shù)畢直視下拔除。

1.2.1 順行切除法。①建立氣腹后置入腹腔鏡探頭，觀察膽囊及周圍結(jié)構(gòu)；②穿刺膽囊以減壓，找到膽囊三角，辨清三管關(guān)系，游離并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管；③沿漿膜下以電鉤貼緊膽囊床由膽囊三角區(qū)向外剝離；④解除氣腹，并常規(guī)放置1 根引流管，從腋前線戳孔引出，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 改良式逆行切除法。①建立氣腹后置入腹腔鏡探頭，觀察膽囊及周圍結(jié)構(gòu)；②穿刺膽囊以減壓，游離膽囊動脈和膽囊管；③沿漿膜下以電鉤貼緊膽囊床剝離膽囊到膽囊三角區(qū)；④分離結(jié)扎后切斷膽囊動脈，確定膽囊動脈后以電鉤灼凝，并追蹤至膽總管，辨清三管關(guān)系；⑤電鉤對殘留膽囊后壁黏膜電凝，圈套器套扎后切斷膽囊管，并游離到膽囊管外；⑥解除氣腹，并常規(guī)放置1 根引流管，從腋前線戳孔引出，結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

60 例均成功完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹。①手術(shù)時間：逆行組短于順行組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②術(shù)中出血量：逆行組少于順行組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③術(shù)后住院時間：順行組（2.8±1.1）d，逆行組（2.9±1.2）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。④順行組中8（13.3%）例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，而逆行組中未見患者出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。⑤兩組患者術(shù)后首次通氣時間、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、放置引流管時間以及引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。⑥兩組患者手術(shù)費(fèi)用及總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。⑦術(shù)后兩組均未出現(xiàn)膽道損傷、膽瘺、大出血、腹腔感染等并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

3 討論

LC 因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小等微創(chuàng)外科優(yōu)勢，已成為膽囊良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著LC 手術(shù)量的不斷增多，仍有其術(shù)后肝外膽道并發(fā)癥的報道，其中以膽管橫斷損傷較多［2］。膽道錯認(rèn)損傷是造成膽管損傷的主要原因，即把膽總管或右肝管誤認(rèn)為膽囊管［3］。分離膽囊管是LC 操作的重點(diǎn)之一，手術(shù)操作的要點(diǎn)即準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管，也是避免膽道錯認(rèn)損傷的重要手段。鑒于此，LC 改良式逆行切除法，即改變傳統(tǒng)術(shù)式中先阻斷膽囊管及膽囊動脈然后離斷，再順行切除膽囊的方法，而采用游離膽囊管及膽囊動脈后，逆行切除膽囊，最后確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈及肝外膽管等解剖關(guān)系無誤后再予結(jié)扎離斷。多篇報道［4-6］證實(shí)，膽囊逆行切除是膽囊切除術(shù)切實(shí)可行的方法之一，擁有手術(shù)解剖清晰，損傷小、出血量少等明顯優(yōu)勢。同時，改良式逆行切除術(shù)更適用于術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰或解剖結(jié)構(gòu)變異的病例，可以有效防止膽總管損傷。

本研究顯示，膽囊改良式逆行切除術(shù)后有較少的術(shù)后胃腸道反應(yīng)，這可能是改良式逆行切除法更有利于暴露手術(shù)解剖視野，有利于更加精細(xì)的手術(shù)操作，減小手術(shù)對胃腸道的刺激，因而促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)，同時可以有效減少患者術(shù)后腸粘連等其他并發(fā)癥發(fā)生，防止術(shù)后電解質(zhì)紊亂。

膽囊LC 改良式逆行切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①有效減少肝外膽管損傷；②擴(kuò)大了LC 手術(shù)適應(yīng)證［1］；③中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低［7］；④有利于降低手術(shù)醫(yī)生術(shù)中膽管損傷風(fēng)險。缺點(diǎn)：①有可能增加膽囊中較小或泥沙樣結(jié)石進(jìn)入膽總管機(jī)會；②出現(xiàn)殘存膽囊管過長可能。通過手術(shù)方法進(jìn)一步的改進(jìn)，有望克服不足之處，LC 改良式逆行切除法也將更加完善。

總之，腹腔鏡下膽囊改良式逆行切除術(shù)具有手術(shù)解剖清晰，損傷小、出血量少等明顯優(yōu)勢，同時對Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰或解剖結(jié)構(gòu)變異的病例，有其明顯的防止肝外膽管損傷的作用，是膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病的有效方法之一，值得推廣應(yīng)用。