趙普威

開(kāi)封市中心醫(yī)院，河南 開(kāi)封475200

顱腦損傷目前已經(jīng)成為繼心血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤后的第四大死因［1-2］。根據(jù)損傷程度可分為輕度、中度、重度、特重度四型。按照格拉斯哥昏迷評(píng)分法［3］：GCS≤8，傷后昏迷6h 以上或再次昏迷為重度顱腦損傷（STBI），臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失、頭痛、嘔吐、生命體征紊亂等，病情嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝往往會(huì)危及生命［4-5］。多發(fā)傷是臨床較常見(jiàn)的急重癥，患者多存在大量組織損傷及出血，易發(fā)生休克，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)酸中毒、凝血障礙、低體溫等癥狀，進(jìn)而引起多器官功能衰竭（MODS），預(yù)后差。靜脈液體復(fù)蘇是急危重患者搶救的重要手段［6-7］，可及時(shí)增加有效循環(huán)血量，糾正休克狀態(tài)，保證機(jī)體重要臟器的血流灌注，為患者進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。限制性液體復(fù)蘇又稱延遲復(fù)蘇，通過(guò)控制靜脈液體的滴速，在適當(dāng)恢復(fù)組織及重要器官血流灌注條件下，使人體血壓維持在較低水平，對(duì)機(jī)體代償和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響較小。有利于休克期組織的灌注及氧供，對(duì)有活動(dòng)性出血的患者，可減少其出血量，降低酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，提高早期搶救生存率［8-9］。本研究選取90 例STBI 伴多發(fā)傷患者，探究限制性液體復(fù)蘇在此類(lèi)患者臨床治療中的應(yīng)用效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年9 月至2019 年9 月在我院診治的STBI 伴多發(fā)傷患者90 例，根據(jù)液體復(fù)蘇方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~60 歲；（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法確診為重度顱腦損傷；（3）伴有多發(fā)傷；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷不完整；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.3 方法 患者入院后均予以對(duì)癥搶救措施，包括開(kāi)放氣道、建立靜脈通道、吸氧、止血止痛、監(jiān)測(cè)生命體征等，必要時(shí)行相關(guān)外科手術(shù)治療。對(duì)照組予以常規(guī)液體復(fù)蘇：1h 內(nèi)快速大量補(bǔ)液1000~1500mL，使血壓上升至正常水平，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在60mmHg以上。觀察組予以限制性液體復(fù)蘇：根據(jù)患者動(dòng)脈壓進(jìn)行補(bǔ)液，一條靜脈通路予以6%羥乙基淀粉注射液（武漢華科大生命科技有限公司，規(guī)格：500mL）一次性加壓，輸入量500mL 內(nèi)，控制輸入速度為30mL/min，以平衡液500mL 維持，另一通路予以乳酸林格液（廣東大冢制藥有限公司，規(guī)格：500mL）滴注，速度為1mL/（kg·min），30min 內(nèi)輸入1/2 失血量。當(dāng)收縮壓維持至90mmHg 以上時(shí)，調(diào)整原有補(bǔ)液速度將MAP 維持在55~60mmHg。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄復(fù)蘇前、復(fù)蘇1d 后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。②分別于復(fù)蘇前、復(fù)蘇12h 后取患者靜脈血3mL，采用分光光度法檢測(cè)全血乳酸水平。③記錄復(fù)蘇后5d 內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）、急性腎衰竭（ARF）。記錄患者死亡人數(shù)及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后MAP、HR、CVP 指標(biāo)比較 兩組患者復(fù)蘇1d 后MAP、CVP 較治療前升高，HR 較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組MAP、CVP 高于對(duì)照組，HR 顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者全血乳酸指標(biāo)變化比較 兩組患者復(fù)蘇12h 后全血乳酸水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 復(fù)蘇后5d 內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者死亡人數(shù)情況比較 觀察組死亡4（8.89%）例低于對(duì)照組11（24.44%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，P=0.048）。

表2 兩組患者復(fù)蘇前后MAP、HR、CVP 對(duì)比（±s）

表2 兩組患者復(fù)蘇前后MAP、HR、CVP 對(duì)比（±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min） CVP（cmH2O）復(fù)蘇前 復(fù)蘇1d 后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇1d 后 復(fù)蘇前 復(fù)蘇1d 后對(duì)照組 45 59.02±9.57 73.93±10.25 119.21±10.33 98.12±9.56 7.89±2.66 9.12±1.91觀察組 45 58.42±9.91 78.74±9.03 118.78±11.12 91.97±8.74 8.13±2.43 10.15±1.56 t 0.292 2.362 0.190 3.185 0.447 2.802 P 0.771 0.020 0.850 0.002 0.656 0.006

表3 兩組患者全血乳酸指標(biāo)比較（mg/dL，±s）

表3 兩組患者全血乳酸指標(biāo)比較（mg/dL，±s）

組別 n 復(fù)蘇前 復(fù)蘇12h 后對(duì)照組 45 11.12±5.32 7.98±5.65觀察組 45 10.84±5.69 5.32±4.74 t 0.241 2.420 P 0.810 0.018

表4 兩組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

研究表明［10］，在我國(guó)，因顱腦損傷入院的患者中，STBI 患者占18%~20%。STBI 在臨床是治療難點(diǎn)，患者病情復(fù)雜危重，進(jìn)展迅速，且常伴有其他多個(gè)部位的損傷，疾病之間互相影響，使病情更為復(fù)雜，加大臨床治療難度［11-12］。STBI 患者往往在事故現(xiàn)場(chǎng)或送醫(yī)途中就已出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等情況，以致醫(yī)生無(wú)法問(wèn)清患者確切病史，需全面查體后，在最短時(shí)間內(nèi)予以患者有效的急救措施，有助于提高治療效果，降低死亡率。當(dāng)STBI 患者伴多發(fā)傷時(shí)，極易出現(xiàn)代謝性酸中毒、DIC、休克、MODS 等并發(fā)癥，早期應(yīng)遵循先救命后治傷的原則，搶救中應(yīng)全面、連續(xù)、及時(shí)處理病情。靜脈液體復(fù)蘇是搶救STBI 伴多發(fā)傷患者的重要措施，可及時(shí)糾正休克癥狀，對(duì)患者有重要意義。

常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇主要包括快速大量的輸注液體使患者能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效血容量，然而相關(guān)研究顯示［13］，快速增加休克患者循環(huán)血量反而會(huì)加重組織缺血缺氧，過(guò)量補(bǔ)液會(huì)使血液稀釋?zhuān)黾訖C(jī)體酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，加快損傷部位出血，且使STBI 患者顱內(nèi)壓（ICP）波動(dòng)過(guò)大，腦灌注壓（CPP）不足，影響患者預(yù)后。研究表明［14-15］，限制性液體復(fù)蘇改進(jìn)了常規(guī)液體復(fù)蘇的缺點(diǎn)，其能在改善患者血壓的同時(shí)，不至于過(guò)多稀釋血液因子，可有效恢復(fù)CPP 的同時(shí)不會(huì)使ICP波動(dòng)過(guò)大，使機(jī)體能有一個(gè)較穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，減輕因再灌注導(dǎo)致的損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者復(fù)蘇1d 后MAP、CVP較治療前升高，HR、全血乳酸水平較復(fù)蘇前明顯降低，且觀察組MAP、CVP 高于對(duì)照組，HR、全血乳酸水平低于對(duì)照組。復(fù)蘇后5d內(nèi)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，表明限制性液體復(fù)蘇能在改善患者M(jìn)AP、CVP 的同時(shí)，有效降低HR、血液乳酸水平，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。限制性液體復(fù)蘇在改善患者休克狀態(tài)的同時(shí)，降低代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)組織器官影響較低，提高患者生存率。需指出的是，盡管限制性液體復(fù)蘇在臨床應(yīng)用中取得較好效果，但其具體輸注速度與輸液量尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行更廣泛的臨床研究。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇在STBI 伴多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果較佳，能減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)MAP、HR、CVP 恢復(fù)正常，降低死亡率，值得推廣應(yīng)用。