林列華，李 靈

（南方醫(yī)院太和分院 廣東 廣州 510000）

子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial polyps,EP）這種病變在臨床婦科十分容易發(fā)生，最常見的癥狀是不正常的非月經(jīng)性的子宮出血（Abnormal uterine bleeding,AUB），一般來說這種息肉都屬于良性病變，但不能排除少數(shù)病例可能發(fā)展成惡性，例如AUB等。而一小部分患者可能感覺到腹痛，另一部分患者不會感覺到任何形式的異常。EP的另一種不良表現(xiàn)為不孕。對于無癥狀患者而言，最常見的檢出形式為通過B超體檢時被篩查出來，其中應(yīng)用最廣泛，效果最好的是經(jīng)陰道超聲（Transvaginal ultrasound,TVUS），優(yōu)點(diǎn)在于其無創(chuàng)的特點(diǎn)，但其他疾病也容易被混淆。另一種較好的方法是直接使用宮腔鏡(Hysteroscopy,HS)，而宮腔鏡雖然能夠直接觀察到宮腔內(nèi)情況，卻有可能對患者造成損傷，所以目前其實(shí)并沒有明確的EP治療指南，所以本研究針對這兩種最常用的方式進(jìn)行研究設(shè)計，希望能找出較為優(yōu)越的診斷方式。

1 樣本與方法

1.1 樣本數(shù)據(jù)

所有數(shù)據(jù)都是回顧性數(shù)據(jù)，時間從2019年2月～2020年6月，所有病歷資料都來自本院病案室檔案，一共從中抽取200份，其中EP患者的病案與正常對照者的病案都為100份，因此在本研究中被叫做EP組與對照組。病例類型包括腺肌瘤樣與復(fù)雜性增生等。所有病案的患者都經(jīng)過了手術(shù)，取出的內(nèi)膜都經(jīng)過病理學(xué)診斷。

1.2 分析項(xiàng)目

回顧性分析病案資料中相應(yīng)的項(xiàng)目與數(shù)據(jù)，主要指標(biāo)是年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、合并癥、癥狀、病理類型、超聲下特點(diǎn)及診斷、宮腔鏡與陰道超聲聯(lián)合診斷、病理類型等，其中病理學(xué)的診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，作為參照使用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究用到的軟件為JMP13版本，用到的方法為秩和檢驗(yàn)、用受試者工作曲線下面積（Areas Under Curve，AUC）體現(xiàn)診斷效能。P取0.05為顯著差異的界限。

2 結(jié)果

2.1 EP與正常組的差異分析結(jié)果

EP與正常組之間有顯著差異的只有發(fā)病年齡、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)與外源性激素四個項(xiàng)目，詳見表1。

表1 EP與正常組的差異分析結(jié)果

2.2 三種不同檢查方式的診斷效能比較結(jié)果

無論是單獨(dú)使用HS還是TVUS，其AUC都比聯(lián)合應(yīng)用HS與TVUS更小，具體數(shù)值在表2中詳細(xì)列出。

表2 三種不同檢查方式的診斷效能比較結(jié)果

3 討論

EP如果發(fā)生在育齡期女性身上，最常見的就是月經(jīng)的變化，可能是月經(jīng)量增加，或者經(jīng)期的時間或周期發(fā)生改變，也可能出現(xiàn)兩次月經(jīng)之間陰道出血。有一部分女性會因?yàn)镋P而無法懷孕，下腹疼痛也是常見的癥狀，另外有部分患者處于自我無感覺狀態(tài)，需要體檢才能查出EP，體檢最常用的方式是超聲診斷。實(shí)際上，在任何年齡段都發(fā)現(xiàn)過確診為EP的患者，鑒于EP帶來的AUB癥狀令患者的生活存在困擾，應(yīng)該早期對其進(jìn)行診斷，才能夠有針對性地采取正確措施。

本研究的結(jié)果可見EP患者可能發(fā)生在年齡較高的女性群體中，特別是有研究統(tǒng)計出結(jié)果顯示，35～50歲才是EP真正的高發(fā)階段，不同類型的EP高發(fā)年齡段也不同，但真正在70歲以上發(fā)生EP則屬于極個別情況[1]?？赡苁且?yàn)?5～50年齡段這部分女性進(jìn)入更齡期，激素水平不穩(wěn)定，變化比較大。

針對激素，本研究比較了兩組患者使用外源性激素的頻次，EP組高于對照組，這一特點(diǎn)已經(jīng)有以往文獻(xiàn)[2]提出過，使用方式為口服，而且使用時間與發(fā)病率呈正比。但因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)有限，無法進(jìn)行分層分析，而且研究方法是回顧以往的病歷記錄，沒有對口服時間進(jìn)行追蹤，所以本研究的結(jié)論僅停留在使用激素與EP發(fā)病率之間關(guān)系上，可為以往研究者得出的結(jié)論提供支持。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，EP患者無論是懷孕還是流產(chǎn)次數(shù)都比對照組女性多，提示頻繁的懷孕或流產(chǎn)可能與EP有關(guān)，但因?yàn)闃颖玖枯^少，不能直接得出多次懷孕或流產(chǎn)可能引起EP這一結(jié)論，因?yàn)椴v資料都是回顧性的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的種類有限，如果要分析EP的危險因素，需要另行設(shè)計研究方法以期得到更可靠的結(jié)論。此外，鑒于生育次數(shù)沒有顯著差異，筆者推測懷孕次數(shù)在二組患者中的差異可能是由于流產(chǎn)造成的，但同樣需要更大樣本量，更多因素進(jìn)行分析，這與以往國外研究結(jié)果不相符[3]，將作為本研究組下一步的研究目標(biāo)。

從病歷數(shù)據(jù)可見單純使用TVUS漏診了較多患者，因?yàn)镋P的超聲下特點(diǎn)比較難以與其他婦科疾病相鑒別，例如分泌期或者增生晚期的子宮，內(nèi)膜較厚，如果EP內(nèi)膜回聲沒有血流信號，則不容易被察覺。本研究中部分女性有子宮的其他疾病，可能干擾了操作者對EP信號的判斷。如果患者注意檢查時間，盡量在增生早期進(jìn)行TVUS檢查，可能有效避開上述干擾，提高鑒別成功率。

而單純采用HS，則可能因?yàn)槿庋坌螒B(tài)而造成漏診，例如本研究中部分患者合并的子宮肌瘤等疾病，不典型增生等，也可能因?yàn)榉置谄诘奶攸c(diǎn)，使得子宮內(nèi)膜看起來表現(xiàn)為息肉樣增生，甚至刮宮操作損壞了組織，造成組織形態(tài)不完整也可能影響病理科對樣本進(jìn)行判斷。

盡管以前的研究存在很大爭議[4-5]，但本研究結(jié)果顯示TVUS與HS結(jié)合的診斷效能比單項(xiàng)檢查更高。在結(jié)合TVUS與HS的基礎(chǔ)上，一些細(xì)節(jié)也影響到診斷的準(zhǔn)確度。

一般在檢查時都要求在月經(jīng)干凈至少三天后才能進(jìn)行上述檢查，可以避免血塊等造成的影響，而且TVUS還有經(jīng)腹部超聲不可比擬的優(yōu)勢，即對膀胱充盈程度沒有要求，腸道內(nèi)氣體量的多少也不容易影響結(jié)果，尤其無需考慮腹壁是否肥厚等不可避免的因素。超聲檢查存在操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的差異，需要納入診斷考慮，這也可能是不同文獻(xiàn)結(jié)論存在差異的原因之一。另一方面，TVUS指導(dǎo)下的刮宮操作，也需要盡可能不破壞組織形態(tài)，做到以上幾點(diǎn)，再將TVUS與HS結(jié)合起來檢查，即是應(yīng)用了HS更為直觀的特點(diǎn)，同時又能取出可疑組織送檢，還可以進(jìn)行上藥、手術(shù)等治療，需要考慮到的是HS為有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)婦科的多種創(chuàng)傷性并發(fā)癥，對操作者有一定的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求。達(dá)到上述要求則更有助于提高EP檢出率。