蔣 維，彭 劍，顧 杰

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院影像科 江蘇 揚(yáng)州 225200）

急性腦梗死是常見的缺血性腦血管病，在我國(guó)有著較高的發(fā)病率。該病發(fā)病突然，如未準(zhǔn)確、及時(shí)作出診斷、治療，可能導(dǎo)致患者神經(jīng)功能發(fā)生缺損，影響疾病預(yù)后[1]。對(duì)于該疾病的宣教，臨床提倡早診斷、早治療，以使患者在治療中能最大可能的獲益。影像學(xué)檢查是診斷急性腦梗死的重要輔助手段。在影像技術(shù)突飛猛進(jìn)的當(dāng)代社會(huì)，CT腦灌注成像(CT perfusion,CTP)和CT血管造影(CTAngiography,CTA)成為診斷缺血性腦血管病比較常用的影像學(xué)檢查方法，可以為疾病的治療提供可靠依據(jù)[2]。研究表明，將CTA和CTP聯(lián)合應(yīng)用于老年急性腦梗死合并腦血管狹窄患者的診斷，能充分實(shí)現(xiàn)兩種檢查方法的優(yōu)劣互補(bǔ)，臨床應(yīng)用效果十分理想[3]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇了34例臨床疑似急性腦梗死病例應(yīng)用CTP聯(lián)合CTA檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院2019年1—12月收治的34例臨床疑似急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦損害體征，持續(xù)1h以上；②發(fā)病至就診在24h內(nèi)；③CT平掃未提示有腦出血征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因不能進(jìn)行CT檢查；②對(duì)研究中所用對(duì)比劑過敏；③患者基本狀況極差，不適宜參與研究。34例患者中男性22例，女性12例，年齡在39～75歲之間，平均(61.25±5.17)歲。所有患者在CTP聯(lián)合CTA檢查后2周內(nèi)給予隨訪，全部確診為急性腦梗死。

1.2 檢查方法

34例患者在完成CT平掃后依次進(jìn)行CTP和CTA檢查。

CT平掃檢查：采用GE LightSpeed VCT 64排128層螺旋CT，囑患者取仰臥位平躺于檢查床行顱腦橫斷面平掃。

CTP檢查：平掃完成后開始CTP掃描。取肘靜脈，采用雙筒高壓注射器依次注射碘普羅胺50mL、生理鹽水20mL，速率均為5mL/s。注射完成后，延遲2s啟動(dòng)CTP掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓120kV，管電流80mAs，層厚5mm，矩陣：512×512，掃描時(shí)間1s，掃描間隔時(shí)間為1s，掃描次數(shù)為25，掃描范圍40mm。根據(jù)CT平掃結(jié)果設(shè)定基底節(jié)或梗死最大層面為掃描中心層面。

CTA檢查：在CTP檢查完成后，間隔5min進(jìn)行。以5mL/s的速率依次注射碘普羅胺50mL、生理鹽水30mL，等上述操作全部完成后再延遲20s進(jìn)行頭頸部CTA掃描。掃描范圍：主動(dòng)脈弓至顱頂；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流80mAs，層厚1mm，矩陣512×512，螺距1.2mm。檢查獲取的所有原始圖像經(jīng)系統(tǒng)傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行后處理。

1.3 圖像處理

CTP檢查獲取的原始圖像應(yīng)用GE Radworks 4.6工作站灌注分析軟件處理。輸入動(dòng)脈選擇大腦前動(dòng)脈，上矢狀竇作為輸出靜脈，自動(dòng)生成灌注偽彩圖。手工選擇感興趣區(qū)，以中線為鏡面，測(cè)量病變區(qū)和對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)腦血流量圖(CBF)，腦血容量圖(CBV)，平均通過時(shí)間(MTT)，達(dá)峰時(shí)間(TTP)。CTA圖像應(yīng)用GE Radworks 4.6工作站血管分析軟件處理，通過最大密度投影和容積成像，觀測(cè)頭頸部動(dòng)脈狹窄、閉塞情況。頸部血管狹窄程度參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：管腔狹窄≤29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，狹窄部位及遠(yuǎn)端不顯影為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃結(jié)果

34例患者中有15例未見明顯異常，其余19例共檢出缺血病灶24個(gè)。

2.2 CTP檢查結(jié)果

34例患者均存在符合臨床癥狀的灌注異常區(qū)。與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)比較，半暗帶區(qū)CBF降低，MTT和TTP升高，以上指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CBV稍降低，比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；與梗死核心區(qū)比較，半暗帶區(qū)CBF、CBV、MTT較高，TTP較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 CTA檢查結(jié)果

34例患者中33例有血管病變，合計(jì)37處。從各動(dòng)脈狹窄程度方面統(tǒng)計(jì)，輕度8處(21.62%)，中度13處(35.14%)，重度9處(24.32%)，閉塞7處(18.92%)。見表2。

表1 半暗帶區(qū)、梗死核心區(qū)與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)相關(guān)灌注參數(shù)比較（）

表1 半暗帶區(qū)、梗死核心區(qū)與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)相關(guān)灌注參數(shù)比較（）

注：與梗死核心區(qū)對(duì)比，①P＜0.05；與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)對(duì)比，②P＜0.05。

分區(qū) CBF(mL·100g-1·min-1) CBV(mL/100g) MTT(s) TTP(s)半暗帶區(qū) 27.29±6.34①② 2.50±0.34① 6.06±0.61①② 20.76±5.43①②梗死核心區(qū) 14.52±4.36 0.81±0.33 3.51±0.71 26.02±6.01對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū) 30.47±5.63 2.62±0.41 5.76±0.66 15.05±4.49

表2 31例腦梗死患者頭頸部動(dòng)脈病變情況

3 討論

急性腦梗死是大腦局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起的腦組織缺血缺氧性壞死[5]。在急性缺血性腦血管病早期，局部腦組織已發(fā)生灌注異常，伴隨著缺血缺氧狀態(tài)的持續(xù)加重，腦組織形態(tài)學(xué)特征開始發(fā)生改變。大約90%急性腦梗死患者局部腦組織灌注變化早于形態(tài)學(xué)改變[6]。CT平掃是臨床上常用的影像學(xué)檢查手段，成像快，對(duì)腦梗死的診斷有著積極意義。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死發(fā)病6h內(nèi)，腦部改變主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)的變化，CT平掃不能顯示其改變，在發(fā)病24h后形成梗死病灶才能顯影。CT平掃明確診斷在時(shí)間上相對(duì)滯后，早期梗死診斷率尚不足67%[7]。然而，急性腦梗死溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)在梗死發(fā)生后4.5h內(nèi)。因此，CT平掃對(duì)急性腦梗死的早期治療不能提供有效幫助。CTP是一種操作簡(jiǎn)便、快捷的影像學(xué)檢查方法，能敏銳發(fā)現(xiàn)輕微腦缺血，在出現(xiàn)癥狀30min后即可顯示病灶，可以為急性腦梗死的早期診斷、治療提供影像學(xué)依據(jù)[8]。本研究應(yīng)用128層螺旋CT進(jìn)行CTP檢查，掃描覆蓋范圍更廣，可減少遺漏細(xì)小病灶。從檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，CTP檢出34例患者均存在腦灌注異常區(qū)，高出CT平掃檢出數(shù)，表明CTP能更敏銳的識(shí)別早期腦梗死，減少漏診。CTP屬于功能性影像，通過測(cè)量CBV、CBF、TTP、MTT等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以判斷梗死核心區(qū)和缺血半暗帶[9]，并通過偽彩圖顯示為灌注異常區(qū)。缺血半暗帶是可逆性缺血組織，只要治療措施得當(dāng)，血流再通后腦組織可恢復(fù)正常，CTA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化表現(xiàn)為CBF下降，CBV無明顯變化。如果腦血流量持續(xù)下降，腦代謝儲(chǔ)備能力不足以代償，腦組織發(fā)生不可逆改變，形成梗死病灶[10]，表現(xiàn)為CBF、CBV同時(shí)明顯下降。本研究顯示，與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)比較，半暗帶區(qū)與梗死核心區(qū)CBF均明顯下降(P＜0.05)，梗死核心區(qū)CBF下降更為明顯(P＜0.05)，說明CBF對(duì)腦缺血病灶具有較高敏感性；半暗帶區(qū)CBV明顯高于梗死核心區(qū)(P＜0.05)，稍低于對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)(P＞0.05)，說明CBV對(duì)缺血病灶不敏感。在急性腦梗死早期，腦血管通過發(fā)揮自身代償機(jī)制可維持病灶血管床容積穩(wěn)定，CBV變化不大。CBF降低，CBV無明顯變化，提示缺血半暗帶存在。隨著CBV明顯下降，提示病灶血流灌注急驟減少。MTT是區(qū)分正常組織與缺血組織的敏感參數(shù)，MTT升高提示血管可能狹窄或閉塞[11]，TTP是評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)建立的指標(biāo)。當(dāng)TTP、MTT明顯延長(zhǎng)，CBV降低，提示側(cè)支循環(huán)狀況差；TTP、MTT進(jìn)一步延長(zhǎng)，CBF和CBV明顯下降，說明腦組織喪失自身調(diào)節(jié)功能，進(jìn)入梗死階段。本研究顯示，與對(duì)應(yīng)健側(cè)區(qū)比較，半暗帶區(qū)MTT、TTP上升(P＜0.05)；與梗死區(qū)比較，半暗帶區(qū)MTT上升，TTP降低(P＜0.05)。半暗帶區(qū)MTT延長(zhǎng)，核心梗死區(qū)MTT下降，可能與毛細(xì)血管閉塞，動(dòng)靜脈出現(xiàn)短路有關(guān)。MTT對(duì)缺血病灶敏感，但不具有特異性。TTP比MTT敏感，半暗帶區(qū)TTP延長(zhǎng)，核心梗死區(qū)TTP較半暗帶區(qū)延長(zhǎng)更明顯，可以將TTP參數(shù)變化作為區(qū)分梗死核心區(qū)及半暗帶區(qū)的指標(biāo)。

腦血管狹窄或閉塞與腦梗死的發(fā)生高度相關(guān)，腦梗死與腦血管缺血相互作用，加劇病情發(fā)展。CTA是一種腦血管無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，可實(shí)現(xiàn)病灶部位圖像重建，顯示供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞情況，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97.0%[12]，與DSA保持著高度的一致性。本研究經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)有33例患者出現(xiàn)血管病變，共計(jì)37處，其中血管狹窄30處(81.08%)，閉塞7處(18.92%)，說明CTA能顯示大多低灌注區(qū)腦血管病變。

綜上所述，CTP對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行連續(xù)掃描獲取血流灌注數(shù)據(jù)可更好的評(píng)估核心梗死區(qū)和半暗帶區(qū)，CTA通過全面掃描評(píng)價(jià)相應(yīng)供血?jiǎng)用}病變狀況，可減少漏診、誤診。兩種檢查方法相結(jié)合，可以全面獲得腦組織的功能學(xué)和形態(tài)學(xué)特征，準(zhǔn)確區(qū)分半暗帶區(qū)和梗死核心區(qū)，為臨床診療提供可靠依據(jù)。