陸 杰 陸良喜 黃 欣 王文杰

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530001

近年來，循證醫(yī)學(xué)研究不斷地發(fā)展，2016年Eur Urol雜志發(fā)表的一項研究表明慢性前列腺炎(Chronic prostatitis, CP)發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，仍是影響男性健康的一個重要疾病[1]。IIIA型前列腺炎是慢性前列腺炎中的一種分型，是慢性前列腺炎患者最常見的疾病分型[2]。隨著西醫(yī)治療慢性前列腺炎的指南廣泛應(yīng)用，目前IIIA型前列腺炎患者的生活質(zhì)量已經(jīng)有所提高，但是長期效果不佳。2016年Medicine (Baltimore)雜志發(fā)表的一項薈萃研究表明中醫(yī)藥能一定程度上減輕慢性前列腺炎引起的疼痛，并改善患者的生活質(zhì)量[3]。近年來，中醫(yī)藥復(fù)方治療成為前列腺炎研究的熱點之一，尤其以經(jīng)直腸栓劑給藥治療IIIA型前列腺炎頗受關(guān)注，筆者觀察銀棱十味散直腸栓劑治療IIIA型前列腺炎的臨床效果，探討中醫(yī)藥治療IIIA型前列腺炎的方案，為IIIA型前列腺炎的治療提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目所采集的病例為2019年6月至2020年4月到廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院男科門診就診的患者，用SPSS21.0根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨床資料、患者依從性后估算為：研究樣本所需例數(shù)為90例。采用SPSS21.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)列將研究病例分為兩組：對照組和觀察組，每組各45例，但在研究過程中，觀察組中有1例患者因為不耐受直腸栓劑，對照組中有2例患者因在治療期間使用了其他藥物，所以共有3例患者退出本次試驗，因此，本次統(tǒng)計分析實際病例數(shù)為87例，脫落病例不再納入本次統(tǒng)計分析，其中對照組實為43例，觀察組實為44例。對照組年齡25～55歲，平均年齡為(34.5±4.1)歲，病程4～50個月，平均病程(6.5±1.9)個月；觀察組的年齡27～54歲，平均年齡為(35.7±4.5)歲，病程3～47個月，平均病程(6.3±2.1)個月。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年李宏軍等主編的《實用男科學(xué)》中Ⅲ型慢性前列腺炎內(nèi)容[4]。西醫(yī)診斷依據(jù)：①排尿異常，會陰、恥骨上區(qū)，腰骶部疼痛和精神異常，反復(fù)發(fā)作持續(xù)3個月以上；NIH-CPSI評分升高；②體格檢查：腰骶、會陰疼痛；直腸指診前列腺質(zhì)地硬,表面不光滑，有壓痛，肛門緊張度升高、疼痛,盆壁觸痛；③前列腺液(EPS)、按摩后初段尿(VB3)中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞；④超聲檢查：前列腺回聲不均勻，常見前列腺周圍靜脈叢擴(kuò)張，前列腺內(nèi)局部鈣化或存在結(jié)石。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考秦國政主編的《中醫(yī)男科學(xué)》“十三五”規(guī)劃教材第 1 版中前列腺及精囊疾病第一節(jié)精濁內(nèi)相關(guān)內(nèi)容[5]。在上述西醫(yī)輔助檢查基礎(chǔ)上，患者見尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，或晨起、尿末或排硬大便時出現(xiàn)白色分泌物; 小腹、會陰、雙側(cè)或單側(cè)陰囊等部位隱痛、墜脹或不適感; 可伴有頭暈耳鳴、失眠多夢、焦慮抑郁，甚或出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精等。辨證為“精濁”范疇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合Ⅲ型慢性前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在22～55歲的男性患者；③同意本項目研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在小于20歲及55歲以上，病程長度不得少于半年或超過5年以上者；②易過敏體質(zhì)或使用本藥方有出現(xiàn)過敏反應(yīng)者；③合并相關(guān)直腸或者肛門疾病者；④前列腺其他疾病或前列腺相關(guān)腫瘤疾病者；⑤首診為其他類型的急、慢性前列腺炎，或診斷為其他泌尿、生殖系統(tǒng)感染者；⑥尿常規(guī)各項指標(biāo)異常者；⑥有嚴(yán)重的心，腦，肝，腎和血液系統(tǒng)疾病者；⑦有精神行為異常的患者；⑧依從性差，不能遵守用藥影響療效判定者。

1.5 中藥栓劑的制備 取自擬方劑銀棱十味散：土茯苓210 g,紅藤210 g,金銀花140 g,蒲公英105 g,敗醬草105 g,野菊花105 g,白花蛇舌草105 g,三棱105 g,莪術(shù)105 g,延胡索105 g。加水2000 mL浸泡5 h，加熱煮至沸騰后，改文火煎40 min過濾藥液后，再把藥渣用冷水浸泡30 min，再按上法再煎煮上述藥物煎成褐色油狀物150 g，加T-80和甘油少許做成水乳劑，加入80 g半合成脂肪酸甘油脂基質(zhì)，攪拌，罐膜冷卻包裝即成，共7粒，每粒栓劑約35 g，用完以上7粒繼續(xù)用以上方法制備，直至療程結(jié)束。

1.6 治療方法 對照組應(yīng)用邦列安(高效單體銀前列腺炎抗菌凝膠，吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可號20150085號，規(guī)格3 g/支)，清潔肛周后，插入肛門一食指深度，將藥物注入直腸內(nèi)，每次1支，每日睡前1次。連續(xù)用藥4周。觀察組應(yīng)用銀棱十味散直腸栓劑，使用前先清洗肛周，每次1劑，使用一次性手套于睡前將栓劑推入肛門約一食指深度。連續(xù)用藥4周。

1.7 觀察指標(biāo) ①白細(xì)胞與卵磷脂小體計數(shù)：對治療前后前列腺液(EPS)中白細(xì)胞，卵磷脂小體進(jìn)行計數(shù)；②慢性前列腺炎癥狀評分表(NIH-CPSI)：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(NIH-CPSI)的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，在治療前后記錄，最后并對其進(jìn)行統(tǒng)計評分結(jié)果；③臨床療效。

1.8 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判定部分[7]。①臨床控制。臨床癥狀積分減少≥95%：前列腺壓痛消失，質(zhì)地接近正常；EPS常規(guī)正常；②顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，前列腺質(zhì)地明顯改善，壓痛明顯改善，壓痛明顯減輕；EPS常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)減少≥60%；③有效：臨床癥狀積分減少≥30%；前列腺質(zhì)地有所改善，壓痛有所減輕；EPS常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)減少≥30%；④無效：臨床癥狀積分減少<30%；前列腺質(zhì)地、壓痛無改善?？傆行蕿榕R床控制、顯效及有效之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后前列腺液白細(xì)胞和卵磷脂計數(shù)比較 治療前，兩組的白細(xì)胞計數(shù)、卵磷脂小體計數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組白細(xì)胞計數(shù)、卵磷脂小體計數(shù)均比治療前改善(P<0.05)；觀察組的白細(xì)胞計數(shù)、卵磷脂小體計數(shù)不同程度所占例數(shù)與對照組比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后前列腺液三項指標(biāo)比較 (治療后例數(shù)/治療前例數(shù))

2.2 兩組治療后NIH-CPSI評分比較 治療前，兩組的疼痛評分、排尿、生活質(zhì)量、總積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的疼痛評分、排尿、生活質(zhì)量、總積分與治療前有所改善(P<0.05)，觀察組的疼痛、排尿、生活質(zhì)量、總積分均低于對照組(P<0.05)，觀察組改善NIH-CPSI優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 臨床療效 經(jīng)過治療后，觀察組有效率為75.0%，優(yōu)于對照組的67.44%(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療后NIH-CPSI評分比較 (分，

表3 兩組臨床療效比較 (例)

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組及對照組共87例患者治療過程中，未發(fā)現(xiàn)藥物過敏，無明顯肛門不適，無肛周感染等。

3 討論

JAMA雜志上發(fā)表系統(tǒng)研究表明，對于慢性前列腺炎的治療的常用用藥方式是采取口服用藥[8]；但是前列腺和其他系統(tǒng)的器官相比，有其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，藥物在產(chǎn)生作用于前列腺時，要通過前列腺包膜周圍纖維組織之間的屏障和血-前列腺屏障，這樣會導(dǎo)致藥物濃度降低，達(dá)不到有效治療的藥物濃度，使得治療效果達(dá)不到預(yù)期。前列腺所處的位置與直腸相鄰，緊挨直腸壁，且直腸壁周圍有豐富的靜脈叢，可根據(jù)這一特別的解剖位置，運用直腸吸收藥物使其達(dá)到較高的藥物濃度，改口服用藥為經(jīng)直腸用藥。研究發(fā)現(xiàn)，在直腸與前列腺這兩個器官之間，存在著2～6條小痔生殖靜脈，這兩個器官間的物質(zhì)交換可通過這2～6條小痔生殖靜脈叢單向轉(zhuǎn)運且不會發(fā)生反向轉(zhuǎn)運[9]。2020年BJU Intza雜志指出急需改變慢性前列腺炎的治療方式，才能有助于提高療效[10]。

2020年Medicine (Baltimore)雜志發(fā)表的一項研究表明中醫(yī)外治能一定程度上減輕慢性前列腺炎引起的疼痛[11]。本項目采取銀棱十味散直腸栓劑塞肛，由于直腸粘膜的強(qiáng)吸收能力，對藥物進(jìn)行吸收后，直接進(jìn)入前列腺生殖靜脈叢和體循環(huán)的彌散，具有保持局部藥物濃度高的優(yōu)點，使得內(nèi)服與外治的雙重治療作用相輔相成。此外，經(jīng)直腸給藥還可以使藥物進(jìn)入人體后不經(jīng)過肝臟代謝，同時也不經(jīng)過食道，胃，可避免肝臟的首過作用及消化道中的胃酸、胃酶對藥物有效成分的削弱。眾所周知CP病程長，反復(fù)發(fā)作，長期服用藥物患者會對口服藥物味道出現(xiàn)抵觸情緒，使得配合治療的依從性下降，影響對疾病治療的臨床療效，由口服用藥改為經(jīng)直腸用藥后，既緩解了患者對口服藥的抵觸情緒，還減少了胃腸道刺激產(chǎn)生的副作用，提高了藥物濃度，患者及醫(yī)生更樂于接受此類治療方式。本研究表明直腸栓劑對疼痛不適的癥狀有較好臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性前列腺炎歸屬于“淋濁”“白濁”“尿濁”“精濁”范疇，本病的病因病機(jī)為濕熱、腎虛，腎虛為本，濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實，久病氣血凝滯，貫穿于整個病程中。故本病的治療原則可采用急則治其標(biāo)，先清熱排濁，其余對應(yīng)治以活血化瘀，疾病后期注意培補腎陰腎陽。

據(jù)此，本項目使用銀棱十味散直腸栓劑，全方由土茯苓、紅藤、金銀花、蒲公英、敗醬草、野菊花、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、延胡索十味中藥組成?！侗静菡x》曰：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒。”根據(jù)相關(guān)的藥理學(xué)研究，土茯苓具有抗炎，減少炎性反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、利尿等作用[12]。紅藤、敗醬草二藥，可清熱解毒、活血止痛，臨床治療炎癥性疾病時常選用二者相須為用[13]。金銀花藥性味甘、寒，具有清熱解毒、疏風(fēng)散熱的功效，藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，金銀花具有的解熱抗炎作用，對多種細(xì)菌有相應(yīng)的抑制作用，具有廣譜抗菌功能[14]。蒲公英，性寒，具有清熱解毒、消癰排膿之功，白花蛇舌草具有清熱解毒、利尿除濕之功，二者性味均苦、甘、寒，二者合用多用于熱淋、帶下病等病的治療，有良好的療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，蒲公英具有廣譜抗菌及抗炎能力，白花蛇舌草具有提高T淋巴細(xì)胞，減少嗜酸性粒細(xì)胞，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，以及對炎性因子具有調(diào)節(jié)作用達(dá)到抗炎目的[15-16]。野菊花性也同樣具有清熱解毒的功效[17]，臨床多與金銀花、蒲公英等具有清熱解毒功效的中藥進(jìn)行配伍，治療各種因熱證引起的疾病，諸藥合用，可達(dá)到清熱解毒、利濕泄?jié)岬墓π?，同時，上述用藥均具有廣譜抗菌性，且能消炎止痛，可達(dá)到降低患者因泌尿系感染導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛，排尿不適所引起的疼痛及灼熱感，以及改善炎性反應(yīng)對會陰部、下腹部、陰囊部不同程度的不適癥狀。久病可致氣虛，氣虛則血瘀，除運用清熱解毒功效作用的藥物之外，還應(yīng)配伍活血化瘀行氣的藥物，方中運用延胡索、三棱、莪術(shù)，既可活血行氣止痛，又可活血化瘀，三藥共用，以達(dá)活血消瘀、行氣止痛的功效。

綜上所述，治療慢性前列腺炎由口服用藥改成經(jīng)直腸用藥后，藥物可通過直腸-前列腺小痔生殖靜脈叢吸收，藥物不經(jīng)肝臟及消化道代謝，提高了用藥濃度，使得藥效更好地發(fā)揮。本研究結(jié)果顯示，患者前列腺液中的白細(xì)胞計數(shù)減少、卵磷脂小體計數(shù)增加，NIH-CPSI評分的得到改善，尤其是對于疼痛癥狀的療效更佳，自制中藥塞肛組(觀察組)明顯優(yōu)于邦列安塞肛組，表明銀棱十味散直腸栓劑治療ⅢA型前列腺炎療效較好，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。